Transcript Síndrome Nefrótico Jaime Fons Moreno Servicio Pediatría Hospital Clínico Valencia

Síndrome Nefrótico
Jaime Fons Moreno
Servicio Pediatría
Hospital Clínico Valencia
Pared capilar glomerular normal
Pared capilar glomerular
Proteínas urinarias
PM
IgG
Transferrina
156000
Tipo de proteinuria
Glomerular no
selectiva
79500
Albúmina
66500
1-microglobulina
31000
Proteina unida al
retinol
2-microglobulina
21000
11600
Glomerular selectiva
Tubular
Edema
Proteinuria >40 mg/m2/h
Hipoalbuminemia < 2.5 g/dL
Hipercolesterolemia
Síndrome Nefrótico
Incidencia
Prevalencia
2-3 (7) nuevos casos /100.000 niños /año
16 casos /100.000 niños ó 1/ 6.000 niños
• Predomina en el niño
• Más frecuente en razas orientales y menos en la raza negra
• El pico de edad ocurre a los 2 años y el 75% de los SN tienen 2- 6 años
• En algunas familias el SN idiopático es más frecuente
Etiología
90% SN Idiopáticos
• 77-88 % SN Cambios Mínimos
• 5-9 % Glomeruloesclerosis F y S
• 2-8% GN Membranoproliferativas
• 2-5 % GN Mesangioproliferativa(MPGN)
•<3 %
GN Membranosa (MGN)
10% SN Secundarios
Mecanismos patogénicos + Fisiopatología
? Disfunción Linfos T citoquinas pérdida carga negativa MB
GSFS Factor linfocitario > permeabilidad
Podocitos se hinchan
y fusionan los pedicelos
(se despegan de la MB)
Alteración
Permeabilidad
PROTEINURIA +.....
 IgG
 Infecciones
HIPOALBUMINEMIA
 Síntesis lipoproteinas
 Lipoproteinlipasa
 P. oncótica
EDEMA
Hipovolemia
Activación RAA
 ADH
HIPERCOLESTEROLEMIA
Fenómenos trombóticos
Manifestaciones Clínicas
•Niños de 2 a 12 años
•Coincidiendo con proceso infeccioso inicio/recaidas
•Decaimiento
•Edema palpebral  piernas, palidez
•Distensión y dolor abdominal, diarrea
•Oliguria
•Aumento de peso
Exploraciones complementarias
Estudios analíticos
Estudios de imagen: Eco y RX
Diagnóstico
1
Edema “generalizado”  ? SN
? Proteinuria
2
Proteinuria >40 mg/m2/h
• Orina escasa y espumosa
• Tiras reactivas (albúmina)
• Uprot/Ucr > 2.0 mg/mg
3
Hipoalbuminemia < 2.5 g/dL
4
Hipercolesterolemia (>200 mg/dL)
? Tipo
Estudios anatomopatológicos
MCNS
MO
Inmunofluorescencia
ME
Normal o
mínima
proliferación
mesangial
Negativa
Fusión de
pedicelos
Tratamiento
• “Reposo”
• Dieta (pobre en sal y grasas, rica en 3, vit D3, Zn y E)
• Control de líquidos
• Diuréticos: Furosemida (....albúmina), espironolactona
• Corticoides: Prednisona (metilprednisolona/ Deflazacort)
60 mg/m2/día durante 6 semanas
40 mg/m2/alt durante 6 semanas
97 % MCNS son córticosensibles
Terminología
Remisión: Proteinuria 3 días consecutivos+ edemas
Recaida:
Proteinuria nefrótica > 3 días consecutivos
(90% MCNS recaen)
SSNS:
Remisión en respuesta a los corticoides
SRNS:
A: No remisión tras 4 sem corticoterapia
B: A +4 sem corticoterapia días alternos
C: A + 3 bolos Metilprednisolona (1g/1.73m2)
SDNS:
Recaída durante corticoides o en 2 sem tras la supresión
FRNS:
> 4 episodios al año
Complicaciones
• Infecciones  SN
SN
¡¡ Vacunaciones ¡¡
Streptococcus pneumoniae
Detección y tratamiento precoz
• Tromboembolismo
• Hiperlipidemia  SN
•Retraso del crecimiento / Obesidad
• Osteoporosis
•Cataratas
•Alteraciones psicológicas
Evolución y Pronóstico
• Recaidas
• Remisión/Curación
• Progresión hacia IRC
Pensar en otros tipos de SN
•
Antecedentes familiares de otros tipos de SN
•
Enf. Sistémicas causantes de SN
•
Edad <2 ó > 12 ã
•
Inicio insidioso
•
HTA
•
Proteinuria no selectiva
•
Hematuria
•
 FG
•
SDNS o SRNS
Mecanismos patogénicos en SN distintos al MCNS
Mutación genes proteinas podocitarias
Anticuerpos AMB
Proliferación mesangial
+
Depósito de inmunocomplejos
GSFS Factor linfocitario > permeabilidad
Podocitos se hinchan
y fusionan los pedicelos,
se despegan de la MB
Fusión con epitelio visceral
+
Alteración de la MB
Proteinuria no selectiva
 FG
Hematuria
Manifestaciones patológicas extrarrenales
HTA
S N de causa genética
SN Congénito Tipo Finés
SN Típico
FSGS
Esclerosis mesangial difusa
S Denys-Drash
S Frasier
Proteinuria /SN
S Nail Patella
S Multisistémicos+ SN
Galloway-Mowat
Charcot-Marie-Tooth
Jeune
Cockayne
Laurence-Moon-Biedl-Bardet
Alt. Metabólicas + SN
S Alagille
Déf- 1 antitripsina
E. Fabri
Acidemia glutárica
Glucogenosis
S Hurler
Alt. Lipoproteinas
E mitocondriales
E células falciformes
S Alport
Alteraciones genéticas de los podocitos que pueden cursar con SN
SN Secundario
Enf. Sistémicas
Púrpura Schönlein-Henoch /NIgA
LES
DM
SHU
Sarcoidosis
Infecciones
HB/HC
 (GNM /MPGN)
VIH
 (FSGS)
Sífilis
Toxoplasmosis
Malaria
Drogas / Fármacos
Heroína
Sales de oro / Litio
AINE
 (MCNS)
Interferón
Alteraciones
inmunoalérgicas
Alergia alimentos
Picadura abeja
Enf. malignas
Linfoma
Leucemia
Hiperfiltración
Oligomeganefronia
Obesidad mórbida
Reducción de nefronas
 (MCNS)
Otras formas Anatomopatológicas de SN
MO
FSGS
ME
Esclerosis,
obliteración
capilar y
proliferación
mesangial
segmentaria
Fusión de
pedicelos
Proliferación
matriz y
celularidad
mesangial
Fusión de
pedicelos
MPGN
Prolif mesangial
Engrosamiento
pared capilar
Aspecto lobular
Depositos ED
I Subendotel
II IntraMB
III Sub endotel,
MB, subepitel
MGN
Engrosamiento
difuso MB
Depositos ED
MB y subepitel
MesPGN
IF
Clin+Anal
SRNS
IgM C3
Hm 50 %
HTA 50 %
83%
+ IgM
Hm 100%
HTA 25%
70%
 MO
 MO
C3, IgG
C3
C3, IgG
Mayor edad
Hm 60 %
HTA 50 %
C3 (I,II,III)
C4 ( I )
C3, IgG
 C3
Tratamiento
• Ciclofosfamida

Linfos T y B
• Ciclosporina

Linfos T CD4 T
• Micofenolato mofetil 
Linfos T y B
• IECA / ARA2
•Tacrolimus  CSA
• Rituximab

Linfos B
• Estatinas
• Levamisol
• Plasmaféresis
 Inmunoestimulador