Cardioembolismo - Anticoagulação ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO CARDIOEMBOLISMO
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Transcript Cardioembolismo - Anticoagulação ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO CARDIOEMBOLISMO
Cardioembolismo - Anticoagulação
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO
CARDIOEMBOLISMO
Propedêutica
• Neurológica
• Cardiológica
Indicações de anticoagulação
Cardioembolismo - Anticoagulação
Propedêutica Neurológica
a)
Objetivos
Determinar o quadro isquêmico cerebral embólico
Determinar a transformação hemorrágica da área isquêmica
b)
Propedêutica Neurológica Clínica
c)
Anamnese
Interrogatório Complementar
Antecedentes Pessoais e Familiares
Exame Físico
Propedêutica Neurológica por Imagens
Doppler transcraniano
CT de cabeça com e sem contraste
RNM de cabeça com e sem contraste
Angiorressonância
Angiografia digital
Cardioembolismo - Anticoagulação
RNM – AVE temporal direito após a injeção do contraste
(realce devido a revascularização)
Cardioembolismo - Anticoagulação
RNM - AVE temporal direito e área hemorrágica em hipersinal
Cardioembolismo - Anticoagulação
RNM – AVE temporal direito. Gradiente eco, mostrando
áreas de hipersinal de hemorragia
Cardioembolismo - Anticoagulação
Cardioembolismo
Átrio Esquerdo
Fibrilação atrial
Mixoma
Aneurisma do septo atrial
Êmbolo paradoxal
Forame oval
Defeito do septo atrial
Válvula Mitral
Endocardite infecciosa
Valvopatia mixomatosa
Calcificação do anel
Prótese valvar
Vegetações devido a
estados protrombóticos
Valva Aórtica
Estenose devido a calcificação
Endocardite infecciosa
Prótese valvar
Ventrículo Esquerdo
Discenesia isquêmica
Cardiomiopatia não isquêmica
Trombo devido ao estado protrombótico
Miocárdio Hibernante
Tumor
Adaptado de: Hart HG. Cardiogenic Embolism to the Brain. Lancet. 1992; 339:589-94.
Cardioembolismo - Anticoagulação
Cardioembolismo
Doenças valvares
Estenose mitral reumática
Prótese valvar
Estenose por calcificação da valva aórtica
Endocardite trombótica não bacteriana
Valvopatia mixomatosa mitral com prolapso
Endocardite infecciosa
Valvopatias inflamatórias: endocardite de Libman-Sacks, doença de Behçet, sífilis
Isquemia do miocárdio com trombo ventricular
Infarto do miocárdio
Aneurisma ou acinesia do ventrículo esquerdo
Miocárdio hibernante
Arritmias com trombo atrial
Fibrilação atrial
Síndrome do nó sinusal doente
Cardioembolismo - Anticoagulação
Cardioembolismo
Cardiomiopatia dilatada não isquêmica
Hipertrofia com dilatação
Traumatismo cardíaco
Amiloidose
Hipereosinofilia
Miocardite reumática
Sarcoidose
Doenças neuromusculares
Alcoólica
Induzida por catecolaminas
Doença de Chagas
Usuários de cocaína e crack
Idiopatica
Viral
Echinococcosis
Periparto
Trombo intracardíaco relacionado a estados protrombóticos
Doença policística
Doenças mieloproliferativas e trombocitose
Doença maligna
Anticorpos antifosfolipides
Cardioembolismo - Anticoagulação
Cardioembolismo
Tumores cardíacos
Primário
Metastático
Êmbolo paradoxical
Defeitos do septo atrial
Forame oval
Defeitos do septo ventricular
Fístulas pulmonares arteriovenosas
Origens diversas
Aneurisma do septo atrial
Valvoplastia e cateterismo cardíaco
Adaptado de: Hart RG. Cardiogenic Embolism to the Brain. Lancet.1992; 339:589-94.
Cardioembolismo - Anticoagulação
Cardioembolismo
Origem
Porcentagem
Risco de AVC na
população
Fibrilação atrial
45
5% por ano
Infarto agudo do miocárdio
15
3% dentro de 4 semanas
Aneurisma ventricular
10
5% de prevalência
Doença cardíaca reumática
10
20% de prevalência
Prótese valvar
10
1-4% por ano
Outras causas menos frequentes
Prolapso da vávula mitral
Calcificação do anel mitral
Endocardite trombótica não-bacteriana
Estenose por calcificação da aorta
Mixoma cardíaco
Embolia paradoxal e cardiopatias congênitas
do coração
Cardiomiopatia dilatada não isquêmica
Endocardite infecciosa
10
Adaptado de: Cerebral Embolism Task Force. Cardiogenic Brain Embolism. Arch Neurol. 1986; 43:71-84.
Cardioembolismo - Anticoagulação
Átrio Esquerdo - Trombo
Cardioembolismo - Anticoagulação
Infarto Apical - Ventrículo Esquerdo
Cardioembolismo - Anticoagulação
Válvula Aórtica – Endocardite Infecciosa com Vegetações
Cardioembolismo - Anticoagulação
Válvula Aórtica – Vegetação Trombótica
Cardioembolismo - Anticoagulação
Válvula Mitral – Endocardite Infecciosa
Cardioembolismo - Anticoagulação
Propedêutica Cardíaca
A) Objetivos
Identificar risco de trombose/embolia
Diagnóstico da cardiopatia – fonte embolígena
Diagnóstico de trombo – coração, aorta, carótida e vertebral
Hipercoagulabilidade: deficiência de proteínas C e/ou S, anti-trombina III, trombocitose; mutação
do gene da protrombina, anticoagulante lúpico, síndrome anticorpo antifosfolípede.
Cardioembolismo - Anticoagulação
Propedêutica Cardíaca
B) Propedêutica Cardíaca
Anamnese
Interrogatório Complementar
Antecedentes Pessoais e Familiares
Exame Físico
Cardioembolismo - Anticoagulação
Propedêutica Cardíaca
C) Propedêutica Cardíaca Subsidiária
Eletrocardiograma – Holter
Radiografia do tórax
Ecodopplercardiograma transtorácico
Ecodopplercardiograma transesofágico
CT de coração
RNM de coração
Angiorressonância magnética
Angiografia digital
Estudo hemodinâmico
Cintigrafia do coração
Cardioembolismo - Anticoagulação
Ecocardigrama
Ecocardiograma
Transtorácico
(ETT)
Transesofágico
(ETE)
Sensibilidade
Especificidade
85 a 95 %
(trombo no VE)
39% a 63%
(trombo AE)
menor que 50%
(forame oval)
86 a 95%
(trombo no VE)
Similar ao ETT
(trombo no VE)
100% (trombo AE)
ao menos 89%
(forame oval)
Similar ao ETT
(trombo no VE)
99% (trombo AE)
100% (forame oval)
Adaptado de: Kapral K et al CMAJ. 1999; 161(8):989-96
Hart RG. Lancet.1992; 339:589-94.
Patologias
Trombo no ventrículo
esquerdo
Valvopatia mixomatosa mitral
com prolapso
Calcificação do anel mitral
Estenose mitral
Estenose aórtica
Vegetação na valva aórtica
Anormalidades da parede do
ventrículo esquerdo
Aneurisma do septo atrial
Defeito no septo atrial
Forame oval
Mixoma atrial
Trombo atrial
Trombo auricular
Ateroma ou trombo no arco
aórtico
Endocardite infecciosa
Endocardite trombótica nãobacteriana
Particularidade
Não possui boa
visualização do AE
Intolerância ao
procedimento em 0,6%
dos casos e 0,18% de
complicações na sua
utilização
Cardioembolismo - Anticoagulação
Insuficiência Mitral Severa
VE
AE
VDF = 6,6cm (3,6-5,2)
VSF = 4,2cm (2,3-3,9)
Cardioembolismo - Anticoagulação
Valva Mitral - Ruptura de Músculo Papilar
AE
VE
Cardioembolismo - Anticoagulação
Ventrículo Esquerdo - Hipocinesia e Trombo Apical
VE
VE
VD
VD
AD
AE
Diástole
AE
AD
Sístole
Cardioembolismo - Anticoagulação
Cardiopatia Chagásica - Aneurisma Ventricular Esquerdo
Aneurisma apical
Cardioembolismo - Anticoagulação
Estenose Aórtica - Insuficiência Cardíaca
VD
VE
VD
VE
Diástole
Sístole
Cardioembolismo - Anticoagulação
Miocardiopatia Restritiva
Aumento atrial
Espessamento da
parede
ventricular
Cardioembolismo - Anticoagulação
Esclerose Sistêmica – Microinfarto do Miocárdio com Necrose
Cardioembolismo - Anticoagulação
Angiografia Digital - Ateroma e Múltiplas Ulcerações
Cardioembolismo - Anticoagulação
Angiografia Digital - Placa Ulcerada e Trombo no Interior
Cardioembolismo - Anticoagulação
Angiografia Digital – Ateroma e Trombo na Parede Arterial
Cardioembolismo - Anticoagulação
Angiografia Digital – Ateroma Ulcerado na Carótida Interna
(região cervical)
Cardioembolismo - Anticoagulação
Ressonância Nuclear Magnética
Ventriculo
esquerdo normal
Aneurisma do
ventriculo
esquerdo
Cardioembolismo - Anticoagulação
Miocárdio Hibernante
A. [13N] Amônia
B. [18F] Fluorodeoxyglucose
Cardioembolismo - Anticoagulação
Mixoma do Átrio Esquerdo
A.C.R. fem, 45 anos
Cardioembolismo - Anticoagulação
Anticoagulação
Indicações
1)
Porque anticoagular
2)
Quando anticoagular
3)
Como anticoagular
a) Com Acidente Vascular Encefálico Agudo
Heparina de Baixo Peso Molecular
Enoxoparina sódica
Dalteparina sódica
Anticoagulante Oral
Cumarina
Warfarina
b) Sem Acidente Vascular Encefálico
Anticoagulante Oral
Cumarina
Warfarina
Aspirina
Cardioembolismo - Anticoagulação
RNM – AVE temporal direito. Gradiente eco, mostrando
áreas de hipersinal de hemorragia
Cardioembolismo - Anticoagulação
Anticoagulação
Situações Especiais
Pacientes em uso de Anticoagulante Oral
Pré-operatório
Gravidez e Puerpério
Cardioversão Elétrica
Cardioembolismo - Anticoagulação
Anticoagulação
“Guidelines” para Cardioversão Elétrica
1) Anticoagulação (Warfarina – INR: 2 - 3), 3 semanas antes se FA > 48h
e 4 semanas após reversão.
Ecocardiograma transesofágico poderá substituir terapia.
2) Idem Flutter atrial.
Cardioembolismo - Anticoagulação
Anticoagulação
“Guidelines” para Cardioversão Elétrica
3) Anticoagulação por longo período poderá ser indicada em casos
de embolias prévias, valvopatia mitral e miocárdiopatia.
4) Heparina seguida de anticoagulação oral pode ser necessária em
situação de emergência, na presença de valvopatia mitral ou após
cardioversão e o Ecocardiograma demonstrar trombo no AE ou
apêndice.
Cardioembolismo - Anticoagulação
Anticoagulação
“Guidelines” para Cardioversão Elétrica
5) Contra indicação para anticoagulação
Tendência a hemorragia
Hemorragia cerebral ou neurocirurgia recente
Hemorragia importante recente ou trauma
PA diastólica superior a 105 mmHg não controlada
6) Considerações importantes
Abuso de álcool
Interação medicamentosa
Dificuldade de aderência ao tratamento
Antiinflamatórios e anticoncepcionais
Chest 1988;114 (suppl):579-589
Cardioembolismo - Anticoagulação
Anticoagulação
Taxa do evento 100 pessoas /dia
Otimização do INR na Fibrilação Atrial
Isquêmico
60
Sangramento
40
20
0
<2,0
2-2,9
3-3,9
Variação do INR
4-4,9
5,0
N Engl J Med 1995
Cardioembolismo - Anticoagulação
Anticoagulação
Prevenção do AVC pela Warfarina na Fibrilação Atrial
9
Placebo
AVC - % /ano
Warfarina
6
3
0
<65-S/ FR
65-75 S/ FR
>75-S/ FR
<65-1 FR
65-75 1 FR
>75- 1 FR
Arch Intern Med, 1994
Cardioembolismo - Anticoagulação
Anticoagulação
Eventos observados
Benefícios da Warfarina na Fibrilação Atrial Crônica
Placebo
30
82*
60
20
Warfarina
86
45
10
0
SPAF
AFASAK
BAATAF
CAFA
Connoly SJ et col., J Am Coll Cardiol 1991
Cardioembolismo - Anticoagulação
Anticoagulação
Porcentagem de Embolia Cerebral (AVE) por ano
Porcentagem por Ano
12
10
8
Aspirina
Anticoagulante Oral
6
4
2
0
AFASAK
51%
SPAF II
32%
EAFT
62%
Redução do Risco
Cardioembolismo - Anticoagulação
Anticoagulação
Eficiência do uso de Warfarina e Aspirina
Adapatado de: Risk factors for Stroke and efficacy of Antithrombotic Therapy in Atrial Fibrillation. Arch Intern Med. 1994;
154: 1449-57
Cardioembolismo - Anticoagulação
Anticoagulação
Terapêutica Antitrombótica na Fibrilação Atrial
“Guidelines” do American College of Chest Physicians
Idade
< 65 anos
65 - 75 anos
> 75 anos
Fatores de Risco *
Recomendação
ausente
presente
ausente
presente
Todos pacientes
Aspirina
Warfarina
Warfarina
Aspirina ou Warfarina
Warfarina
INR = 2,5 (2.0 – 3.0)
* Miocardiopatia, valvopatia mitral, prótese valvar
Chest 1988;114 (suppl):579-589
Cardioembolismo - Anticoagulação
Anticoagulação
Cuidados Especiais no uso do Anticoagulante Oral
Interação com Medicamentos
Interação com Bebidas e Alimentos
Controle da Anticoagulação
Cardioembolismo - Anticoagulação
Anticoagulação
Interação Medicamentosa
Drogas que potencializam o efeito do anticoagulante oral
• Acetaminofen
• Metronizadol
• AAS
• Miconazol
• Cimetidina
• Norfloxacina
• Ciprofloxacina
• Ofloxacina
• Eritromicina
• Cineprazol
• Fenitoina
• Propranolol
• Fluconazo
• Quinidina
• Hidrato de Cloral
• Sinvastatina
• Isoniazida
• Tamoxifeno
• Lovastatina
• Tetraciclina
Cardioembolismo - Anticoagulação
Anticoagulação
Interação Medicamentosa
Drogas que reduzem o efeito do anticoagulante oral
• Barbitúricos
• Clonazepam
• Diazepan
• Ciclosporina
• Carbamazepina
• Clordiazepóxido
• Colestiramina
• Rifampicina
• Sucralfato
Cardioembolismo - Anticoagulação
Anticoagulação
Interação com Alimentos
Quantidade relativa de Vitamina K com bedidas
Bebidas
Alimento
Chá-verde
Bebida Alcóolica
Porção
100ml
Interfere com a
função do fígado
Quantidade
Relativa de
Vitamina K
Alta
Baixa
Cardioembolismo - Anticoagulação
Anticoagulação
Quantidade relativa de Vitamina K nos Alimentos
Gorduras
Alimento
Porção
Margarina
Maionese
Óleos, Canola/Soja
Azeite de oliva
Óleos
Milho / Amendoim
Girassol
7 colheres
7 colheres
7 colheres
7 colheres
Quantidade
Relativa de
Vitamina K
Média
Alta
Alta
Média
7 colheres
Baixa
Cardioembolismo - Anticoagulação
Anticoagulação
Quantidade relativa de Vitamina K nos Alimentos
Vegetais
Alimento
Aspargo Crú
Abacate sem casca
Brócolis - crú/cozido
Brotos de feijão
Repolho cru
Repolho roxo crú
Pepino cru c/casca
Pepino cru s/casca
Endivia - crua
Couve Flor
Porção
7 pedaços
1 pequeno
1/2 xícara
5 brotos
1 1/2 xícara ralado
1 1/2 xícara ralado
1 xícara
1 xícara
2 xícaras cortadas
3/4 xícara
Quantidade
Média
Média
Alta
Alta
Alta
Média
Alta
Baixa
Alta
Alta
Cardioembolismo - Anticoagulação
Anticoagulação
Quantidade relativa de Vitamina K nos Alimentos
Vegetais
Alimento
Porção
Alface crua/cabeça
1 3/4 xícaras - em
Talo/Folha
pedaços
Vermelha
Mostarda Verde 1 1/2 xícara cortada
crú
Cebola branca
1/2 xícara cortada
Salsa - crua/cozida
1/2 xícara cortada
Ervilhas verdes
1/2 xícara
Grão de Bico
1/2 xícara
Espinafre
1/2 xícara
Nabo
1 1/2 xícara cortado
Agrião
3 xícaras
Couve
1/2 xícara cortada
Quantidade
Alta
Alta
Alta
Alta
Média
Alta
Alta
Alta
Alta
Alta
Cardioembolismo - Anticoagulação
Anticoagulação
Quantidade relativa de Vitamina K nos Alimentos
Outros
Alimento
Soja-seca "Tofu"
Repolho alemão
Porção
1/2 xícara
1 xícara
Quantidade
Média
Média
Cardioembolismo - Anticoagulação
Anticoagulação
Quantidade relativa de Vitamina K nos Alimentos
Carnes
Alimento
Fígado
Galinha
Vaca/porco
Galinha
Carne de Porco
Carne de Vaca
Porção
Quantidade
100 grs.
Alta
100 grs.
100 grs.
100 grs.
Baixa
Baixa
Baixa