DISTURBI DEL MOVIMENTO IN ETA’ PEDIATRICA Dott.ssa Elisabetta Muccioli
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Transcript DISTURBI DEL MOVIMENTO IN ETA’ PEDIATRICA Dott.ssa Elisabetta Muccioli
DISTURBI
DEL MOVIMENTO
IN ETA’ PEDIATRICA
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
INTRODUZIONE
I disturbi del movimento causano movimenti
involontari e/o anomalie della postura, del
tono, dell’equilibrio o del controllo della
motricità fine
Il tipo di disturbo contribuisce alla
localizzazione del processo patologico
L’esordio, l’età e il grado dell’anomalia
dell’attività motoria aiutano a classificare il
disturbo orientando gli esami successivi
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
CLASSIFICAZIONE
ATASSIE
COREA
ATETOSI
TREMORI
DISTONIA
TIC
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
ATASSIE
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
ATASSIA
Incapacità di eseguire movimenti coordinati e lineari
Solitamente dovuta a disturbo cerebellare e/o delle vie
sensoriali delle colonne posteriori del midollo spinale
Anomalie congenite della fossa posteriore
Distruzione o sostituzione del cervelletto
Sindrome di Dandy-Walker, malformazione di Chiari,
encefalocele
Classificata in
Acuto/Cronico
Generalizzata/coinvolgere solo la deambulazione/mani e
braccia
VEDI TABELLA RIASSUNTIVA
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
Tumore cerebrale
Reazione di conversione
Ingestione di farmaci
Encefalite – troncoencefalica
Disturbi genetici
CAUSE DI ATASSIA ACUTA
O RICORRENTE
Atassia ricorrente dominante
Atassia episodica tipo 1
Atassia episodica tipo 2
Malattia di Hartnup
Malattia delle urine a sciroppo d’acero
Deficit di piruvato deidrogenasi
Emicrania
Basilare
Vertigini parossistiche benigne
Disturbo postinfettivo/immune
Cerebellite postinfettiva acuta-varicella
Sindrome di Miller Fisher
Sclerosi multipla
Encefalopatia mioclonica/neuroblastoma
Pseudoatassia (epilettica)
Trauma
Ematoma
Postconcussione
Occlusione vertebrobasilare
Disturbi vascolari
Elisabetta Muccioli
Dott.ssa
Emorraggia
cerebellare
Malattia di Kawasaki
CAUSE DI ATASSIA
CRONICA O
PROGRESSIVA
Tumore cerebrale
Malformazioni congenite
Astrocitoma cerebellare
Emangioblastoma cerebellare (malattia di von Hippel-
Lindau)
Ependimoma
Medulloblastoma
Tumori sopratentoriali
Imrponta basilare
Aplasie cerebellari/emisfero cerebellare
Malformazione di Dandy-Walker
Aplasia vermale
Malformazione di Chiari
Atassie ereditarie
a trasmissione AD
a trasmissione AR
Atassia-teleangectasica
Atassia di Friedrich
Malattia di hrtnup
Malattia delle urine a sciroppo d’acero
Ecc…
Trasmissione legata all’X
Neuropatia ottica di Leber
Adrenoleucodistrofia
Con demenza a esordio tardivo
Dott.ssa
Elisabetta Muccioli
Con sordità
Con sordità e perdita visiva
NOTA BENE
Agenesia del verme cerebellare
Sindrome di Joubert
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
AGENESIA
DEL VERME CEREBELLARE
Infanzia
Ipotonia generalizzata + iporeflessia
Ritardo nell’acquisizione delle tappe
neuroevolutive
Atassia del tronco
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
SINDROME DI JOUBERT
AR
Mutazioni del gene AH11 sul cromosoma 6
Espresso nel romboencefalo dell’embrione, nei neuroni che danno
origine agli assoni del tratto cortico-spinale e i peduncoli cerebellari
superiori pato NON si incrociano nel modo corretto
Codifica per la proteina Jouberina
Agenesia del verme cerebellare
Vedo con RMN!!!: allargamento del quarto ventricolo a livello della
giunzione tra mesencefalo e bulbo segno del dente molare
Clinica
Atassia
Ipotonia
Aprassia oculomotoria
Disturbo della respirazione neonatale
Ritardo mentale
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
PRINCIPALI CAUSE DI ATASSIA
INFETTIVE
Ascesso cerebrale
Labirintite acuta
Atassia cerebellare acuta
TOSSICHE
Sposizione al tallio
Assunzione di alcool e
anticonvulsivanti
TUMORI CEREBRALI
Cervelletto
Lobo frontale
Neuroblastomi
METABOLICI
Abetalipoproteinemia
Aciduria arginosuccinica
Malattia di Hartnup
DEGENERATIVE del SNC
Atassia-teleangectasica
Atassia di Friedrich
Varianti atassia spinocerebellare
Malattia di Roussy-Levy
Sindrome di Ramsay Hunt
Atrofie ollivopontocerebellari
Malattia di Pelizaeus-Merzbacher
Lipofuscinosi ceroide
Gangliosidosi GM2
Deficit vitamina E
ORIGINE MOLECOLARE
Espansioni instabili da ripetizione di triplette
Dott.ssa
Elisabetta Muccioli
nucleotidiche
CAUSE INFETTIVE
ATASSIA CERBELLARE ACUTA
Età 1-3 anni
Diagnosi per esclusione
Insorge dopo 2-3 settimane da evento acuto di malattia virale
Varicella, infezione Coxsachie o echovirus
Risposta autoimmune dell’agente virale che colpisce il cervelletto
Esordio improvvisoatassia del tronco impedisce al bambino di stare
seduto o in piedi
Nella fase iniziale associazione di vomito, assenza di febbre o rigidità
nucale
50% dei pz nistagmo orizzontale
Disartria significativa
Esami:
Liquor: normale all’inizioproteinorrachia aumenta in modo
modesto nel decorso di patologia
Decorso: miglioramento dell’atassia dopo qualche settimana, può
persistere fino a 2 mesi
Dott.ssa
Elisabetta Muccioli
Prognosi buona: pochi pz con
sequele
a lungo termine
CAUSE INFETTIVE
LABIRINTITE ACUTA
Età : bambino piccolo
Difficile da distinguere dall’atassia cerebellare
Associazione di pato a carico dell’orecchio
medio
Vertigini intense
Vomito
Anomalie della funzione labirintica
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
DISTURBI METABOLICI
ABETALIPOPROTEINEMIA
Sinonimo=Sindrome di Bassen-Kornzweig
Esordio durante l’infanzia
Inizialmente: steatorrea, deficit staturo-ponderali
Laboratorio
Striscio di sangue: acantocitosi
Riduzione livelli sierici di colesterolo e trigliceridi
Assenza nel siero di beta-lipoproteine
Segni neurologici evidenti nella tarda infanzia
Atassia
Retinite pigmentosa
Neurite periferica
Anomalie della postura e del senso di vibrazione
Debolezza muscolare
Ritardo mentale
Vitamina E indosabile Dott.ssa Elisabetta Muccioli
MALATTIE DEGENERATIVE
ATASSIA-TELEANGECTASIA
Sinonimo=Sindrome Louis-Bar
Autosomica recessiva
Mutazione gene ATM cromosoma 11q22-q23
Chinasi imp per fosforilazione di proteine coinvolte nella riparazione
del DNA
Rischio maggiore di sviluppare tumori: linfomi, leucemia, LH
Clinica
Atassia cerebellare
2-3 aa
Aprassia oculo-motoria: difficoltà a fissare un oggetto, mancanza di
fissazione per movimenti laterali della testa nel tentativo di fissarlo
Teleangectasie cutanee e oculari
3-6 aa
Naso-area temporale-congiuntivavolto-avambracci facce
flessorie
Frequenti infezioni delle vie respiratorie
Diminuite Ig, anomalie strutturali del timo, alto rischio di linfoma e di
leucemia a cellule T
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
Morte per infezioni o per disseminazione tumorale
MALATTIE DEGENERATIVE
ATASSIA DI FRIEDRICH
AR
Alterazione gene di proteina mitocondriale: fratassina
Mutazioni causano lesioni ossidative con accumulo di deposito di ferro
mitocondriale
Tratti spinocerebellari, colonne dorsali del midollo spinale, tratti piramidali,
cervelletto, bulbo
Clinica
Atassia progressiva, maggiore arti inferiori
Test di Romberg +
Assenza di riflessi profondi
Eloqio esplosivo e disartrico
Nistagmo
Apatia, ma livello intelettivo è risparmiato!!!
Debolezza muscolare mani e piedi
Perdita di sesnibilità a vibrazione e posizione
Anomalie scheletriche: piede cavo, alluce a martello, cifoscoliosi progressiva
Esami: potenziali evocati visivi, uditivi, somatosensoriali sono anomali
Mortalità per cardiomiopatia ipertrofica progressiva verso l’insufficienza cardiaca
congestizia
Dott.ssaQ10’
ElisabettaeMuccioli
Terapia anti-ossidante con coenzima
vitamina E rallenta la progressione
NB
RIABILITAZIONE FISIOTERAPICA
Se c’è collaborazione del paziente (cognitivo
è presente) si può fare terapia riabilitativa per
vicariare i movimenti con altre vie locomotorie
di origine cerebrale !!
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
COREA
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
COREA
Deriva dal greco danza
Movimenti irregolari e rapidi, spesso incorporati in
gesti semi-intenzionali nel tentativo di mascherare
l’anomaliabizzarri movimenti di mani e braccia o
camminata insolita
Classificazione eziologica
Corea genetica
Lesioni strutturali dei gangli basali
Disturbi parainfettivi e autoimmuni
Corea infettiva
Encefalopatie metaboliche o tossiche
Corea indotta da farmaci
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
COREA
In tutti i pazienti con corea fai esami
Anticorpi anti-fosfolipidi LES
Maggiore rischio di occlusioni arteriose e venose
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
DISTURBI AUTOIMMUNI
COREA DI SYNDENHAM
Unica manifestazione neurologica della febbre reumatica
Patogenesi
Risposta autoimmune del SNC a SBEA (streptococchi di
gruppo B) con anti-corpi anti-neuronali contro nuclei caudato
e sottotalamico vasculiti di arteriole corticali, infiltrati nella
sostanza bianca e grigia
Presenti anche in altri disturbi: possibile causa anche di tali
pato come tic, disturbi ossessivo-compulsivi tutti questi
disturbi autoimmuni da streptococco sono definiti da
acronimo PANDAS
Clinica
Corea
Ipotonia
Labilità emotiva
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
COREA DI SYNDENHAM
Clinica
Corea
Simmatrica o emilato
Volto, tronco, estremità distali degli arti
Aggravato dallo stress, scompaiono durante il sonno
Esordio improvviso o a progressione lenta
Segni tipici
Segno della mano da mungitrice
Mano coreica
Protrusione della lingua per pochi secondi
Segno di pronazione
Ipotonia
Se associato a grave corea: bimbo non è in grado di alimentarsi,
vestirsi o camminare da solo
Linguaggio incomprensibile
Labilità emotiva
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
Pianto incontrollabile
Sbalzi d’umore
COREA DI SYNDENHAM
Decorso
Persistenza per diversi mesi, fino a 1-2 anni
20% recidiva entro 2 anni dall’episodio iniziale
Terapia
Sintomi lievi: terapia conservativa, limitare lo stress
Corea invalidante: diazepam se non ok acido
valproico, fenotiazine o aloperidolo
MA se questi farmaci vengono utilizzati per lungo
tempo possono causare DISCINESIA TARDIVA
Stereotipie facciali, a volte persistenti dopo sospensione di
terapia
Profilassi con penicillina quotidiana per evitare rischio
di cardite reumatica
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
DISTURBI AUTOIMMUNI
LES-LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
Segni neurologici
Convulsioni
Psicosi
Meningite asettica
Segni enurologici isolati tra cui la corea,
talvolta può essere anche il segno di
presentazione!!!
Presenza di anticorpi anti-fosfolipidi
Maggiore rischio di occlusioni arteriose e
venose
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
COREA GENETICA
MALATTIA DI HUNGTINTON
Disturbo degenerativo del SNC
AD
Cromosoma 4p16.3
Proteina huntingtonina
Corea progressiva e demenza presenile a 35-55 anni
<1% dei casi esordisce ad età <10anni
Clinica
Deterioramento mentale
Convulsioni
Disordini comportamentali
50% segni cerebellari: aprassia oculomotoria
Dg: TC/RM
Decorso di malattia rapido nei bambini: aspettativa di vita media 8 anni;
adulto 14 anni)
Nessuna terapia
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
ATETOSI
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
ATETOSI
Contorsioni distali degli arti
Talvolta combinata con corea coreoatetosi
Segno clinico presente in
Paralisi cerebrale associata a prematurità
Paralisi cerebrale extra-piramidale causata da
Asfissia
Ittero nucleare
Disturbi metabolici genetici
Complicanza interventi cardiochirurgici
Fenotiazine
Clinica
Rigidità muscolare nei movimenti di flesso-estensione
Dovuta a disfunzione dei gangli basali
DD Spasticità: aumento
tonoMuccioli
dipende dalla velocità,
Dott.ssadel
Elisabetta
causato da disfunzione dei motoneuroni superiori
TREMORI
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
TREMORI
Movimenti involontari caratterizzati da oscillazioni ritmiche di una parte
del sorpo
Più evidenti a riposo o durante il movimento
Cause
Assunzione di farmaci
Disturbo metabolico: ipoglicemia, tirotossicosi, neuroblastoma,
feocromocitoma, Wilson
Sindrome distonia-parkinsonismo ereditaria
Neonato
Fisio:durante il pianto, riflesso di Moro
Pato:veglia tranquilla, oltre la 2 settimana di vita
Cause: sepsi, emorragia intracranica, encefalopatia ipossica,
ipoglicemia, ipocalcemia, ipomagnesemia, esposizione prenatale a
marijuana, sd astinenza da narcotici
Tremore essenziale
AD
Esordio infanziaprogressione lenta
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
Estremità distali arti sup, scompaiono con il riposo
Se altera attività del bambino/durante la scrittura: terapia propanololo
DISTONIA
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
DISTONIA
Sindrome caratterizzata da torsioni, movimenti
ripetitivi o posture anomale
Cause
Asfissia perinatale
Ittero nucleare
Distonia primaria generalizzata
Effetti di farmaci
Malattia di Wilson
Malattia di Hallervorden-Spartz
Altre mutazioni genetiche
Caratteristica prominente in bimbi con paralisi cerebrali
extra-piramidale per alterazione di gangli basali
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
Vedi nelson le diverse patologie
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
TIC
IN ETA’ PEDIATRICA
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
DEFINIZIONE
Movimenti o vocalizzazioni improvvisi,
involontari, ricorrenti, aritmici e stereotipati
Classificazione
Motori
Vocali
Ulteriormente suddivisi in semplici/complessi
Clinica distingue
Tic transitori : tempo inferiore ad 1 anno
Tic cronici : tempo maggiore di 1 anno
Sd Gilles de la Tourette
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
Sindrome di Gilles de la Tourette
Manifestazioni ticcose gravi e progressive,
attualmente riferita a anomalie del sistema
dopaminergico su base genetica
Criteri diagnostici
Uno o più tic vocali nel corso della malattia, anche se
non concomitanti
Esordio prima del 18° anno di vita
Durata superiore ad 1 anno
Periodi di remissione non superiori a 3 mesi
Marcato distress o decadimento dell’attività sociale e
occupazionale
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
ANAMNESI
Frequenza al giorno/settimane/mesi
Successione di tic
Motorio/vocale; Semplice/complesso
Quando, condizioni di stress
Difficoltà a concentrarsi/assenza
Li senti arrivare?
Se vuoi puoi fermarli?
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
DIAGNOSI
Anamnesi
Esame obiettivo generale e neurologico
EEG veglia e sonno
EEG dinamico nelle 24 ore
Valutazione psico-diagnostica e test
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
TERAPIA
TIC TRANSITORI
Nessun farmaco; distogliere l’attenzione dei famigliari da
sintomo; nei casi più gravi possono essere utili alcune
tecniche comportamentali (es controcondizionamento)
TIC CRONICI
Tecniche di controcondizionamento
In alcuni casi : Aloperidolo (Serenase)
SD GILLES DE LA TOURETTE
Indispensabile terapia farmacologica con neurolettici che
bloccano i recettori della dopamina
Aloperidolo oppure Pimozide
Aumento della posologia lentamente per alto rischio di
reazioni extrapiramidali
OPPURE farmaco antagonista noradrenergico : Clonidina
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
ALOPERIDOLO
SERENASE
0,05 – 0,75 mg/Kg/die in 2-3 somministrazioni
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
COLLOQUIO
Come mi sembra di capire …
Lei mi insegna che …
Questa soluzione concreta la condivido, quest’altra la
trovo meno realistica…
Disturbi del movimento vanno sempre valutati con
esame obiettivo neurologico e EEG per valutare la
presenza di patologie organiche. Si è visto che la
visita è normale, l’attività elettroencefalografica è ben
rappresentata, non ci sono anomalie…
Carattere, tratto di personalità che nessuno vuole
modificare, è così e va bene così
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
In questa età spesso ci sono situazioni emozionali difficili da
gestire che hanno necessità di essere organizzate. Se questo
non avviene, tendono ad esprimersi in altro modo. Quello che
possiamo fare è fornire al bambino gli STRUMENTI per
affrontare questi momenti. È anche vero che con la crescita e la
maturazione ognuno può trovare il suo modo di organizzare le
situazioni/emozioni, ma se possiamo aiutarlo, perché no?!
Non sto parlando di psicanalisi o psicoterapia, ma di una
VALUTAZIONE PSICODIAGNOSTICA. Come si fa EEG, esame
clinico, così si può fare insieme e con il bambino come primo
protagonista e con l’ambiente che lo circonda (quindi soggetto e
consoggetto sottointeso i genitori) una valutaizone per
comprendere le difficoltà e fornire gli strumenti per fronteggiare
senza per questo voler cambiare o modificare il caratterepersonalità che è suo e VA BENE COSì
Dott.ssa Elisabetta Muccioli
Tic spesso si ripresentano dopo lo
spegnimento e accensione : come una spia di
una macchina : si accende una volta e va via,
vabbè…si accende di nuovo e già lo noto…si
accende la terza volta, allora è meglio
cercare di capire e portare a risoluzione
prima che la cosa possa progredire…
Dott.ssa Elisabetta Muccioli