Transcript Vulnérabilité: Une critique de l‘approche populationnelle Louise Potvin, PhD

Vulnérabilité: Une critique de
l‘approche populationnelle
Louise Potvin, PhD
Chaire (FCRSS) Approches communautaires et inégalités de santé
Centre de recherche Léa-Roback sur les inégalités sociales de santé
Université de Montréal
Colloque AQESSS: Communautés en action
Montréal, 11 mars 2008
Travail développé en collaboration
avec Pr. Katherine L. Frohlich
Université de Montréal
Frohlich, K. L., & Potvin, L. (2008). The inequality paradox: The
population approach and vulnerable populations. American
Journal of Public Health, 98, 216-221.
Objectifs
1. Démontrer que les inégalités sociales de
santé sont, en partie, des effets non
désirés des approches institutionnelles et
populationnelles en prévention et en
promotion de la santé
2. Examiner comment le concept de
population vulnérable permet de rendre
compte de ce paradoxe
Message
En dernière analyse, ne pas se
préoccuper de l’impact potentiel des
interventions de santé publique sur les
inégalités de santé, c’est PRENDRE LA
DÉCISION de les accroître.
Plan
1. L’approche populationnelle de Rose
2. Approche populationnelle et inégalités
de santé
3. Les mécanismes de production et
reproduction de la vulnérabilité
L’approche populationnelle de
Rose: au-delà de la notion de
groupe à risque
www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/alt_formats/hpb-dgps/pdf/pubs/1974-lalonde/lalonde_e.pdf
Deux innovations du Rapport Lalonde
• Les quatre éléments du champs de la santé




La biologie humaine
L’environnement physique et social: ce qui est à l’extérieur
du corps humain et que l’individu ne contrôle pas
Habitudes de vie: ce qui découle des décisions individuelles
Système de soins
• Une approche de prévention: Cibler les « populations
a risque » plutôt que sur les épisodes de maladie
Population à risque selon
Lalonde
• La proportion de la population qui
contribue le plus au risque moyen
• Trois types d’information :
Les causes de mortalité et types de
morbidité
 Les raisons de leur occurrence
 Les groupes susceptibles de la population:
ceux qui présentent les facteurs de risque

Cibler une population à risque
Facteur de risque connu
Trois critiques à l’approche des
“groupes à risque”
• Accuser la victime: accent sur les
habitudes de vie (Promotion de la santé)
• Ne prévient pas l’occurrence du risque
dans le reste de la population (Syme)
• Ne redresse pas les conditions qui
déterminent l’incidence et donnent sa
forme à la distribution (Rose)
La critique de Syme
Facteur de risque connu
L’approche populationnelle de
prévention
1. Les conditions contextuelles
façonnent la distribution du risque dans
une population
2. La majorité des cas se produisent
chez les individus à risque moyen
3. Il faut améliorer le risque de
l’ensemble de la population en
modifiant les conditions qui influencent
la distribution
4. Modifier les conditions qui affectent
l’ensemble de la distribution améliore
AUSSI le risque dans les groupes à
risque
1. Contexte et distribution du risque
From: Evans, R. (2002). Interpreting and addressing inequalities in health: From Black to Acheson to Blair to…?
London: Office of Health Economics
2. Risque et prévalence
TABLE 4 - Risque et incidence du syndrome de
Down selon l’âge de la mère
Age maternel
(années)
Risque pour 1000
naissances
Pourcentage des
naissances par
groupe d’âge
% des syndromes
de Down’ par
groupe d’âge
< 30
0.7
78
51
30-34
1.3
16
20
35-39
3.7
5
16
40-44
13.1
0.95
11
> 45
34.6
0.05
2
Tout âge
1.5
100
100
3. Améliorer les conditions de l’ensemble
de la population
Risque moyen
après
Risque moyen
avant
4. Impact sur les groupes à risque
Serdula, Mk et al. Trends in alcohol use and binge drinking, 1985-1999. Am J Prev Med 2004; 26(4):294-298.
Approche populationnelle et
inégalités de santé
Résultats d’une approche
populationnelle
• Amélioration de la santé de la population
pour presque tous les indicateurs
• Incapacité de réduire les inégalités de santé
pour la plupart des groupes dans la
population et accroissement de ces
inégalités dans certains cas
Espérance de vie à la naissance,
Canada 1960-1990
85
80
75
Hommes
Femmes
70
65
60
1960-62
1970-72
1980-82
Statistics Canada: www.statcan.ca/english/Pgdb/health26.htm
1990-92
Espérance de vie par quintile de revenu,
hommes et femmes, Montréal, 1994-1998
84
82
Quintile
de revenu
80
Élevé
Moyen Élevé
Moyen
Moyen Faible
Faible
78
76
74
72
70
68
66
Hommes
Femmes
Espérance de vie, population
autochtone, Canada, 1998
85
80
75
En ré serve
Hors ré serve
Population gé né rale
70
65
60
Hommes
Femmes
Mortalité infantile pour 1000 naissances par
quintile de revenu 1971-1996, Canada
25
20
1er quint
2nd quint
3rd quint
4th quint
5th quint
15
10
5
0
1971
1986
1991
1996
Difference Q5 – Q1 (’71; ’96) : 9.8 [8.1 – 11.6]; 2.4 [1.5 – 3.3]
Ratio Q5 / Q1 (’71; ’96) : 1.97 [1.73 – 2.23]; 1.61 [1.34 – 1.93]
Wilkins, Berthelot, & Ng. Trends in Mortality by Neighbourhood Income in Urban Canada from 1971 to 1996. Heath Reports 2002; 13 (suppl 1).
Effet souhaité d’une intervention
populationnelle
Effet moyen
Effet indésirable d’une approche
populationnelle: Concentration de la
vulnérabilité
Concentration de la
vulnérabilité
Concentration des
avantages
Effet
moyen
Effet indésirable des approches
populationnelles
Intervention corrective
Issue de santé
Moins vulnérables
Plus vulnérables
Temps
Rapport du Groupe de travail sur les disparités en matière de santé, CCFPT-SPSS (2005)
Limites de l’approche
populationnelle
1. ÉTIOLOGIE: La théorie de Rose renvoie à une
pensée transversale sans tenir compte des
mécanismes qui produisent la distribution du risque
2. INTERVENTION: La théorie de Rose ne considère
pas que les individus puissent montrer des capacités
différentielles de transformer en santé les ressources
redistribuées à travers les interventions de santé et
que ces différences puissent être reliées aux
mécanismes qui produisent la distribution du risque..
Mécanismes qui contribuent à
la concentration de la
vulnérabilité
Mécanismes de concentration de la
vulnérabilité
1. Trajectoires de vie: A tout moment de la vie, la santé
d’un individu est le résultat de ses expositions passées
2. Concentration du risque: Les risques ne sont pas
isolés. Les co-morbidités et expositions multiples sont
plus fréquentes dans certaines populations.
3. Causes fondamentales : Les facteurs de risque et
leur concentration sont l’expression de causes plus
fondamentales qui sont liées à la position dans la
structure sociale et qui façonnent la capacité de
réponse à l’intervention
Trajectoires: Accumulation du risque de
la naissance à 5 mois par revenu
familial
Revenu suffisant
Revenu Insuffisant
48,9
50
45
30,8
40
11,8
35
25
19,1
23,3
30
20,7
20
8
15
10
7
5
0
A terme
Prématuré
Santé perçue moins
qu’excellente
Québec birth cohort, 1999-2000.
A terme
Problème
chronique
Prématuré
Population: Concentration
des risques, Montréal-centre, 1998
60
50
40
SSE Elevé
30
SSE Moyen
SSE Faible
20
10
0
Hab. Ali.
Exces Pds
Tabac
Facteurs de risque
Sé dent.
Cause fondamentale
• Associée à plusieurs phénomènes
morbides
• Affecte ces phénomènes à travers
plusieurs facteurs de risque
• Cette association est robuste dans le
temps par le remplacement des facteurs
intermédiaires
• Implique l’accès à des ressources qui
peuvent minimiser l’exposition aux facteurs
de risque ou ses conséquences
Causes fondamentales
SMOKING CESSATION BY SOCIAL CLASS
IN GREAT BRITAIN: GHS 1973 - 2003
70
Quit ratio %
60
50
1973
40
2003
30
20
10
0
Professional II
III NM
III M
SOCIAL CLASS
IV
Unskilled
Populations vulnérables
• Différent d’un groupe à risque: population à
risque de risque
• Liée à la position dans la hiérarchie sociale
et non à l’étiologie de la maladie
• Concentre toute sorte de risques associés à
la position sociale
• Ces risques s’accumulent au cours de la vie
• Associées avec une moins grande capacité
de transformer en santé les ressources
redistribuées à travers les programmes
Trois approches d’intervention pour
améliorer la santé de la population
Approche
Objectif
Cible
Critiques
Groupe à risque
(Lalonde)
Prévenir la maladies
chez les individus les
plus à risque
Réduire l’exposition à
des risques
spécifiques pour les
individus membres
des groupes à risque
Populationnelle
(Rose)
Accroître la santé de
l’ensemble de la
population
Changer la

distribution du risque
dans la populations
par des changements
des conditions liées
au risque
Population vulnérable
Décroître les
inégalités de santé
Augmenter la
capacité de
transformer les
ressources en santé
dans les strates à
risque de risque





Accuser la victime
Ne prévient les individus
de devenir à risque
Peut accroître les
inégalités de santé
Discrimination positive ?
Stigmatisation ?
Perte d’efficience en
terme de santé de
population ?
Conclusions
• Les approches populationnelles représentent un
progrès par rapport à une approche des groupes à
risque en augmentant l’output populationnel (Lynch)
• Limites d’une approche populationnelle:


Accroissement potentiel des inégalités de santé en
favorisant la concentration des vulnérabilités
Approche uni-factorielle
• Les interventions pour réduire les vulnérabilités




Cibler les causes fondamentales
Approche intégrée visant plusieurs facteurs
Centrer sur l’ensemble des strates qui sont vulnérables
Écouter les porte-parole (approche participative)
Message
En dernière analyse, ne pas se
préoccuper de l’impact potentiel des
interventions de santé publique sur les
inégalités de santé, c’est PRENDRE LA
DÉCISION de les accroître.