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Le anemie: un approccio per il
medico di medicina generale
A cura di Renato Rossi
Definizione
Condizione caratterizzata da una
riduzione del numero dei globuli rossi
o meglio dell’ emoglobina
Il MMG
Deve disporre di un algoritmo
diagnostico :
 Semplice
 Ma ragionevolmente completo
Il MMG
Deve conoscere le sue capacità
… ma anche i suoi limiti…
… e avviare allo specialista i casi più
complessi o di difficile inquadramento
Anemia = sintomo
Ricercare le cause
Non accontentarsi di una diagnosi
generica di anemia
Cause più frequenti di anemia in MG
40
35
30
25
20
15
10
5
0
ANEMIE
SIDEROP
M. CRON
ALTRE
Emoglobina
Uomo: < 13 g/dL
Donna: < 12 g/dL
Quali valori
decisionali?
Quali parametri per l’inquadramento
diagnostico?
Reticolociti
GR giovani con
tracce di RNA
(reticolo basofilo)
MCV
1-2.5%
80-100 micron  normocitica
40.00080.000/mmc
> 100 micron  macrocitica
< 80 micron  microcitica
Tubo
digerente
Sangue
Tf
insat
Tf s
Ferro
Midollo
G
R
Ferritina
TfR
Depositi
Ferritina
(midollo, milza, fegato)
Anemia
Reticolociti normali o ridotti
(ipo-normorigenerativa)
MCV < 80
Microcitica
MCV 80-100
Normocitica
Reticolociti aumentati
(iper-rigenerativa)
MCV > 100
Macrocitica
Anemia
emolitica
Emorragia
Anemia normo-iporigenerativa
microcitica
Ferritina ridotta
Ferritina normale o
elevata
Anemia sideropenica
Talassemie
(assetto Hb)
Malattie croniche
An. Sideroblastiche
(esame midollo)
Anemie sideropeniche
Sideremia
Ferritina
Iper-polimenorree
Gravidanze ravvicinate
Perdite ematiche croniche
Malassorbimento
(celiachia!)
Sideropenia:
sanguinamento
intestinale?
Clinica aspecifica
Clinica, SO fecale
Se SO negativo 
endoscopia
comunque
necessaria
Colonscopia
Se clinica orienta verso il
tratto digestivo alto EGDS
Se negativa: EGDS
Se negativa: colonscopia
Se endoscopia negativa e SO positivo  possibile sanguinamento
dal tenue.
Sideropenia
Biopsia
digiuno
Celiachia?
IgA anti tTG (anti
transglutaminasi
tissutale) (+ dosaggio
IgA)  EMA IgA
(antiendomisio)
Malattie croniche
Sideremia
Malattie infiammatorie o
infezioni croniche
Ferritina N o
Neoplasie e linfomi
Diabete, scompenso
cardiaco
Infezioni o flogosi acute
Betatalassemia
HbA2 ed Hb F >
Sideremia e
ferritina: N o >
Eterozigoti
Anemia lieve-moderata o
solo microcitosi
Aspettativa di vita: N
Importanza diagnosi
prenatale
Non confondere con a.
sideropenica
Omozigoti (M. di Cooley) :
HbF > 90%
Anemia grave, ittero, calcolosi biliare, fratture
ossee, sovraccarico di ferro
Trasfusioni, terapia chelante, trapianto di midollo
Anemia normo-iporigenerativa
normocitica
An. sideropenica iniziale?
Malattie croniche?
Endocrinopatie ?
Insufficienza renale cronica?
No  esame del
midollo
Aplasia midollare, infiltrazione neoplastica del midollo
(mieloftisi), mielofibrosi, anemie sideroblastiche
Anemia normoiporigenerativa
macrocitica
Ipotiroidismo
Epatopatie
Esame midollo:
a.sideroblastica
a.aplastica
mielofibrosi ecc
Dosaggio vit. B12
e folati sierici
Normali o
aumentati
Ridotti
Deficit di vit. B12
Deficit di folati
Carenza vitamina
B12:
Carne, pesce, uova,
latte e derivati
Riserve organiche
cospicue (coprono
fabbisogno per 3-4
anni)
Si lega ad una
proteina prodotta delle
cellule parietali del
fondo gastrico (FI)
Assorbita a livello
dell’ileo terminale
Cause:
Anemia perniciosa
Gastrectomie
Ileite terminale
(Crohn)
Sindrome ansa cieca
Insuff. pancreatica
Carenze alimentari
(vegetariani, etilisti)
Anemia perniciosa
Autoanticorpi contro mucosa gastrica e FI
Associata ad altre malattie autoimmuni
(tireopatie)
Sintomi neurologici (perdita sensibilità,
perdita della forza, confusione mentale,
sindrome paranoide, atassia)
Carenza acido
folico:
Ortaggi a foglia
verde, frutta, fegato
animale, funghi
Depositi
dell’organismo
bastano per 4-5
mesi
Distrutto da una
lunga cottura dei
cibi
Cause:
Dieta inadeguata (alcolisti,
anziani)
Ridotto assorbimento
(gastrectomia, CO)
Aumentato fabbisogno
(gravidanza,
ipertiroidismo, neoplasie)
Antifolici (methotrexato,
anticonvulsivanti,
cotrimossazolo ecc)
Eccessiva perdita con la
dialisi
Anemie iper-rigenerative
Emorragie
Anemie
emolitiche
Anemie
emolitiche
Test Coombs positivo:
Bilirubina
indiretta
aumentata
(indice di
emolisi)
Aptoglobina
ridotta: proteina
epatica che si lega
all’emoglobina in
caso di emolisi
anticorpi liberi nel plasma
contro i GR (indiretto) o
adesi ai GR (diretto)
(anem. emol. autoimmuni)
Esame striscio
periferico: emazie
frammentate,
sferociti, ecc
Anemie emolitiche
Sferocitosi ereditaria, falcemia (emoglobina S),
favismo (deficit G6PDH)
Anemie emolitiche autoimmuni:
Idiopatiche (50%), virus o micoplasma, farmaci
(metildopa, levodopa), collagenopatie, linfomi
Traumi: protesi aortiche, frantumazione dei GR al
passaggio attraverso le arteriole (ipertensione
grave)
Ipersplenismo
Anemie sideropeniche: terapia (ma prima la
diagnosi!!)
Sali di ferro per os
Per almeno 6 mesi
(ferritina > 50 ng/dL
nella donna e 100
ng/dL nell’uomo)
Effetti gastrointestinali
frequenti (ridurre dosi,
somministraz. durante i
pasti, sciroppi)
Per via ev: in caso di
malassorbimento o
intolleranza alla terapia
orale in ambiente
ospedaliero (reazioni
anafilattiche)
Anemie sideropeniche da cause
ginecologiche (iper-polimenorree,
gravidanze ravvicinate e allattamento)
Può essere
ragionevole non
procedere oltre
nell’iter
diagnostico e
iniziare subito
terapia marziale
La terapia marziale
va associata a
eventuali interventi
ginecologici
(contraccettivi orali,
isterectomia ecc)
Carenza di vitamina B12 o folati
Vitamina B12:
Acido folico
100 mcg/die IM per le
prime settimane
1-5 mg/die os
Poi 100 mcg IM
settimana per un mese
Infine: 100 mcg/die per
os
(Preparati commerciali
super-dosati!)
In caso di carenza
di vit. B12 la
somministrazione di
folati corregge il
quadro ematologico
ma non quello
neurologico!!
Anemia in gravidanza
• Durante la gravidanza si verifica uno
stato di emodiluizione fisiologica
• Pertanto l’anemia viene definita da valori
di emoglobina < 10 g/dL (limite
accettabile nel 3° trimestre, troppo basso
nella gravidanza iniziale)
Anemia in gravidanza
• Più frequente è l’anemia è di tipo
sideropenico (apporto inadeguato +
aumentato fabbisogno)
• Precedenti gravidanze e allattamenti e
cicli mestruali abbondanti ne facilitano
l’insorgenza
Anemia in gravidanza
• Profilassi marziale consigliata anche in
assenza di anemia (previene anemia,
migliora outcomes fetali)
• Terapia: sali di ferro per via orale o, in
caso di intolleranza, terapia parenterale
Anemia in gravidanza
• Più rara l’anemia macrocitica da carenza
di folati (talora anemia grave con glossite
importante)
• Aumentato rischio di spina bifida (profilassi consigliata: ac.folico 0,8 mg/die)
• Terapia: acido folico 1mg bid
Grazie per l’ascolto