Transcript CORSO EMATOLOGIA LEZ.3 - Dipartimento di Scienze e

ANEMIA
• Riduzione
della
concentrazione
di
emoglobina (Hb) al di sotto dei valori
riscontrati nelle persone sane, ovvero a valori
inferiori alle due deviazioni standard (DS)
rispetto alla media dei valori normali, tenendo
conto dell’età e del sesso.
– Eccezioni: emodiluizione
emoconcentrazione
perdita acuta in atto
Anemia = diminuzione del valore di
emoglobina
L’anemia non è uguale per tutti:
Da un punto di vista clinico la diagnosi di anemia
deve essere correlata ad:
Età
Sesso
Condizioni generali del paziente
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
nascita
1-3 gg
I sett
II sett
1 mese
2 mesi
3-6 mesi
6m-2 anni
2-6 anni
6-12 anni
12-18 anni f
12-18…
18-50 anni f
18-50…
Variazione di emoglobina (g/dl) in funzione
dell’età. Media e soglia di anemia a -2DS
VALORI MEDI E – 2DS DI MCV
120
110
100
90
80
70
60
50
QUANTE ANEMIE ?
Aplastica
Autoimmune
Blackfan-Diamond
Deficit di G6PD
Deficit di PK
Diseritropoietiche
Drepanocitica
Ellittocitosi
Emoglobinuria P.N.
Eritroblastopenica
Fanconi
da Farmaci
IRC
Malattie infiamm.
Malarica
Microangiopatica
Mielodisplastica
Mieloftisi
Perniciosa
Postemorragica
Sferocitosi
Sideropenica
Sideroblastica
Talassemiche
Classifications and taxonomies
are, by nature, artificial:
simple mental constructs imposed
upon an ambiguous and complex
physical reality, and therefore
intrinsically imperfect
David P. Steensma
Hematology 2009
ANEMIE: possibili classificazioni
•
•
•
•
•
Epidemiologica
Clinica
Genetica
Morfologica
Fisiopatologica
ANEMIE:
classificazione epidemiologica
• Forme frequenti
• Forme rare
• Forme rarissime
ANEMIE: classificazione
genetica
• Congenite
• dominanti
• semidominanti
• recessive
• Acquisite
ANEMIE:
classificazione fisiopatologica
•
•
•
•
Iporigenerative
Emorragiche
Emolitiche
A patogenesi mista
ANEMIE:
classificazione morfologica
• Normocitiche
• Microcitiche
• Macrocitiche
ANEMIE: classificazione clinica
• Acute: si instaurano
rapidamente in ore o
giorni
• Croniche: persistenti
nel tempo
ANEMIA ACUTA
La valutazione di urgenza in caso di anemia
va fatta in base a due aspetti:
1. Entità ell’anemia
2. Efficacia dei meccanismi di compenso
1. Entità dell’anemia
Hb <7 g/dl definisce in genere l’ANEMIA
GRAVE perchè per tali valori diminuisce la
capacità O2 trasportante del sangue e
compaiono i segni di ipossia tissutale
2. Efficacia dei meccanismi di compenso
I compensi sono l’aumento 2.3 DPGA e l’
aumento della portata cardiaca. La loro
efficacia dipende da:
(a) integrità delle funzioni cardio- circolorespiratorie
(b) rapidità con cui l’anemia si istituisce.
* Se l’anemia si instaura lentamente, un soggetto
con normali funzioni di compenso può tollerare
valori di Hb anche di 5g/dl, perché vi è tempo per
l’attivazione dei meccanismi di compenso.
EMERGENZA DIAGNOSTICA (es. gravi
sideropenie, gravi deficit Vit B12, deficit PK.)
* In queste stesse condizioni (Hb 5 g/dl ) se
coesiste danno cardio- circolo -respiratorio si
hanno sintomi da ipossia tissutale anche se
l’anemia si è istituita lentamente.
EMERGENZA TERAPEUTICA E DIAGNOSTICA
CAUSE DI ANEMIA ACUTA
• EMORRAGIE ACUTE
• CRISI EMOLITICHE-CRISI APLASTICHECRISI MEGALOBLASTICHE, IN CORSO DI
ANEMIE EMOLITICHE CRONICHE (ANEMIE
DA DIFETTI CONGENITI DELLA
MEMBRANA ERITROCITARIA,
ENZIMOPATIE, ANEMIA A CELLULE
FALCIFORMI, TALASSEMIE INTERMEDIE)
• DEFICIT DI G6PD (FAVISMO)
• CRISI FALCEMICHE-CRISI DI SEQUESTRAZIONE
SPLENICA (O EPATICA), NEL CORSO DI ANEMIA A
CELLULE FALCIFORMI (OMOZIGOSI SS O Sβ
TALASSEMIA)
•ANEMIE EMOLITICHE AUTOIMMUNI
• ANEMIE APLASTICHE-TEC
•ANEMIE NEONATALI
anemia acuta
SINTOMATOLOGIA
Intensa astenia
Cardiopalmo, angor
Vertigini, presincopi
Cefalea
OBIETTIVITA’
Pallore cute e mucose
Soffio sistolico
Ittero/subittero
anemia cronica
SINTOMATOLOGIA
Astenia moderata
Dispnea da sforzo
Riduzione della capacità di concentrazione e memoria
OBIETTIVITÀ
Pallore cute e mucose
Soffio sistolico se anemia grave
PAPPACENA SIMONE (RBC)
RBC 5,56 X106/uL
5,52
5,42
5,79
SESSA ANTONIO (RBC)
RBC 2,82
X106/uL
RBC 2,82
X106/uL
RBC 2,73
X106/uL
RBC
2,828X106/uL
CINQUE M. GRAZIA (RBC)
RBC 2,77
X106/uL
RBC 2,72
X106/uL
RBC 2,72
X106/uL
RBC 2,78
X106/uL
CUSIMANO COSIMO (RBC)
RBC 2,62 X106/uL
2,63
2,61
2,74
ANEMIE:
CLASSIFICAZIONE EZIOPATOGENETICA
Alterata produzione eritrocitaria
a) quantitativa
b) qualitativa
Aumentata distruzione eritrocitaria
Aumentate perdite ematiche
ANEMIE DA ALTERATA PRODUZIONE
DEFICIT QUANTITATIVO
frequenti
meno frequenti
rare
a. infiammatoria
mieloftisi
a. aplastica
a. da IRC
localizzazioni
linfomatose e
mielomatose
aplasia eritroide pura
sindromi
mielodisplastiche*
a. da disordini
endocrini
a. diseritropoietiche
congenite
ANEMIE DA ALTERATA PRODUZIONE
DEFICIT QUALITATIVO
frequenti
a. sideropenica
talassemie
meno frequenti
a. da carenza
cobalaminica
a. da carenza di folati
emoglobinopatie
rare
difetti del
metabolismo purinico
e pirimidinico
atransferrinemia
porfirie
ANEMIE DA AUMENTATA DISTRUZIONE
difetti intracorpuscolari
difetti extracorpuscolari
sferocitosi ereditaria
a. immunoemolitiche
ellissocitosi ereditaria
a. microangiopatica
carenze enzimatiche
emoglobinuria da marcia
emoglobinuria
parossistica notturna
a. da protesi valvolari
a. da agenti chimici e
fisici
a. da microorganismi
ipersplenismo
Table 3. Types of anemia and mild anemia in the elderly population
Tettamanti, M. et al. Haematologica 2010;95:1849-1856
Copyright ©2010 Ferrata Storti Foundation
Frequency distribution of hemoglobin concentration in the elderly population by sex
Tettamanti, M. et al. Haematologica 2010;95:1849-1856
Copyright ©2010 Ferrata Storti Foundation
Figure 2. (A) Prevalence of mild anemia in the elderly population by sex
Tettamanti, M. et al. Haematologica 2010;95:1849-1856
Copyright ©2010 Ferrata Storti Foundation
Table 2. Prevalence of mild, moderate, and severe anemia in the elderly by age class
Tettamanti, M. et al. Haematologica 2010;95:1849-1856
Copyright ©2010 Ferrata Storti Foundation
l'eritropoiesi "fisiologicamente" subisce delle
alterazioni correlate all'invecchiamento (riduzione del
tessuto emopoietico, modificazione della prevalenza
delle differenti componenti dell'eritrone BFU-E e
CFU-E, incremento di espressione delle risposte
infiammatorie ed immunitarie, minore uptake del
ferro a livello eritrocitario
ANEMIA
SIDEROPENICA
SINTOMATOLOGIA
Sintomi legati all’anemia
astenia
affaticabilità
palpitazioni
Spesso i sintomi legati all’anemia sono di modesta entità
rispetto al calo di emoglobina in quanto valori di Hb
anche molto bassi vengono raggiunti lentamente.
Questo permette ai meccanismi omeostatici di produrre
livelli di adattamento notevoli
SINTOMATOLOGIA
Sintomi legati alla carenza di ferro nei tessuti I
Alterazioni della crescita e dello sviluppo mentale
Alterazioni dell’ attenzione
Irritabilità - depressione
Alterazioni immunitarie con controversi
effetti sulla suscettibilità alle infezioni
Alterazioni della termoregolazione
Alterazioni mestruali
“Pica”
SINTOMATOLOGIA
Rosatea mise una mano nella tasca del grembiule,
ne trasse qualcosa e se la portò alla bocca.
Cosa stai succhiando?
Niente!
Su, fammi vedere!
Niente, è solo un pezzo di calcinaccio.
Furore
John Steinbeck
..si accorsero che a Margot piaceva solo la terra
umida del giardino e le croste di calce che
strappava dalle pareti con le unghie. Quando la
nonna lo scoprì, mise fiele di mucca negli anfratti
più appetitosi del giardino e nascose peperoncini
brucianti nei vasi da fiori.
Vivere per raccontarla Gabriel Garcìa Marquez
SINTOMATOLOGIA
Sintomi legati alla carenza di ferro nei tessuti II
Alterazioni di mucose ed annessi cutanei:
- unghie fragili desquamate, striate, a cucchiaio
(coilonichia)
- capelli fragili
P
L
U
M
M
E
R
V
I
N
S
O
N
- lingua liscia e arrossata per atrofia delle papille
(glossite)
- disfagia
- ulcerazioni e fissurazioni ai lati della bocca
(stomatite angolare)
- gastrite
coilonichia
IRON DEFICIENCY AND PROTEIN CALORIE
MALNUTRITION ARE RECOGNIZED AS THE TWO
MOST COMMON MEDICAL DISORDERS WORLD WIDE
DE MAEYER ADLERS-TEGMAN WORLD HEALTH STATISTIC QUARTERLY
WHO META-ANALYSES
IRON DEFICIENCY ANEMIA
30% NELLA POPOLAZIONE MONDIALE
8% NEI PAESI SVILUPPATI (FINO AL 25% DELLE
DONNE IN ETA’ FERTILE)
51% DEI BAMBINI NEI PAESI IN VIA DI SVILUPPO
(13% NEI PAESI SVILUPPATI)
DIPARTIMENTO DI
ONCOEMATOLOGIA NOCERA
Fabbisogno di ferro
•
•
•
•
I anno di vita
Età prepubere
Adulto
Donne in età fertile
200 mg/anno
100 mg/anno
170 mg/anno
+ 0,6 mg/die
Distribuzione del Ferro
•
•
•
•
•
•
Fe emoglobinico
Fe di deposito
Fe mioglobinico
Fe di trasporto
Pool labile
Fe di altri tessuti
2500 mg
1000 mg
130 mg
3 mg
80 mg
8 mg
Distribuzione del Ferro
Proteine trasportatrici di ossigeno
(emoglobina, mioglobina)
Proteine mitocondriali trasportatrici di
elettroni (citocromo c)
Enzimi essenziali (catalasi, perossidasi)
Sito attivo di enzimi mitocondriali della
catena respiratoria cellulare
FISIOLOGIA DEL FERRO
Il ferro è quantitativamente il metallo più importante
nel metabolismo umano
È usato per trasportare e immagazzinare ossigeno, per
trasportare elettroni, per catalizzare importanti reazioni
nel metabolismo ossidativo e nella crescita e
differenziazione cellulare
È usualmente presente in forma ferrosa (Fe++) o ferrica
(Fe+++), con facilità di passaggio dall’una all’altra
Essendo entrambe le forme in grado di partecipare a
reazioni che possono danneggiare componenti cellulari,
il ferro è legato a proteine di trasporto, storaggio o
composti funzionali
FERRITINA
Esplica funzioni protettive e di riserva
Il guscio proteico sferico (apoferritina) può contenere
al suo interno da 0 a 4500 atomi di ferro (mediamente
2500-3000)
La comunicazione con l’esterno avviene attraverso 6
canali: il ferro ferroso penetra e viene ossidato a ferro
ferrico che da origine a micelle di idrossido ferrico le
quali per le loro dimensioni non sono più capaci di
riattraversare i canali. La riutilizzazione prevede la
riduzione a ferro ferroso
EMOSIDERINA
Si forma mediante l’ aggregazione di più molecole di
ferritina seguita dalla degradazione del guscio proteico
È caratterizzata da un più elevato contenuto in ferro
rispetto alla ferritina (24-45% del peso secco
invece del 16-23%)
Il pool di ferro contenuto è più stabile di quello
della ferritina e viene mobilizzato solo dopo
l’esaurimento di quest’ultimo
TRANSFERRINA
RECETTORE DELLA TRANSFERRINA
La transferrina è una proteina che migra nel gruppo
delle B1 globuline
Ha la funzione di trasportare il ferro nel plasma e nei
fluidi extra cellulari
Possiede una forma bilobata ed ogni lobo può legare
un atomo di ferro trivalente
Quando è legata al ferro si lega al recettore della
transferrina che la introduce nella cellula
Il recettore della transferrina è un recettore di superficie
cellulare costituito da due identiche subunità
glicoproteiche transmembrana unite da un ponte
disolfuro
TRANSFERRINA
RECETTORE DELLA TRANSFERRINA
Il complesso transferrina recettore viene internalizzato
per endocitosi
L’abbassamento del ph nella vescicola di endocitosi,
provocato da pompe di membrana determina la
liberazione del ferro
Il complesso transferrina recettore, privo di ferro viene
inserito in vescicole di esocitosi e esposto al ph neutro
extracellulare
A ph neutro il legame recettore apotransferrina si
scioglie e la transferrina ritona libera in circolo per
captare altro ferro
Incremento
dell’assorbimento:
ascorbato e citrato
Diminuzione
dell’assorbimento:
fitati, tannati
Desquamazione
cutanea e mucosa
sanguinamento
Increment
o
dell’assorb
Diminuzione
dell’assorbi
TEST DIAGNOSTICI NELLA ANEMIA SIDEROPENICA
EMOCROMO CON CARATTERISTICHE QUALITATIVE
DI ERITROCITI E RETICOLOCITI (↓↑)
SIDEREMIA ↓
TIBC ↑
UIBC ↑
TRANSFERRINEMIA ↑
% DI SATURAZIONE DELLA TRANSFERRINA ↓
FERRITINEMIA ↓
FERRITINA ERITROCITARIA ↓
PROTOPORFIRINA LIBERA ERITROCITARIA ↑
RECETTORE SIERICO DELLA TRANSFERRINA ↑
DEPOSITI DI FERRO MIDOLLARE ↓
TEST DIAGNOSTICI NELLA ANEMIA SIDEROPENICA
EMOCROMO
Anemia (non presente nei primi stadi)
Anisocitosi (presente anche nei primi stadi)
Microcitosi (non obbligatoria)
Ipocromia (comparsa precoce di sottopopolazioni
ipocromiche)
Microcitosi ed ipocromia reticolocitaria
(molto precoce)
Poichilocitosi
TEST DIAGNOSTICI NELLA ANEMIA SIDEROPENICA
SIDEREMIA
Ferro legato a transferrina e ferritina, emolisi
somministrazione terapeutica
Compartimento di transito e quindi poco
indicativo delle riserve corporee
Cause di variabilità:
- ritmi circadiani
- ciclo mestruale
- gravidanza (incremento da progesterone)
- trattamento estro progestinico
- epatopatie
- infiammazione acuta e cronica ……………………
TEST DIAGNOSTICI NELLA ANEMIA SIDEROPENICA
TIBC - TRANSFERRINEMIA
Esami con significato sovrapponibile in quanto la
TIBC (capacità totale di legare il ferro) è diretta
espressione della concentrazione di transferrina
sierica
Tendono all’incremento nella sideropenia e alla
diminuzione negli stati infiammatori
UIBC: (capacità latente di legare il ferro)
misurabile con Fe radioattivo o tecniche
spettrofotometriche - uso limitato
TEST DIAGNOSTICI NELLA ANEMIA SIDEROPENICA
% DI SATURAZIONE DELLA TRANSFERRINA
Normalmente la transferrina è saturata fra il 20 ed
il 50%, con valori < al 15% nella sideropenia
TEST DIAGNOSTICI NELLA ANEMIA SIDEROPENICA
FERRITINEMIA
(ferritina eritrocitaria)
Esame fondamentale ed insostituibile nella diagnosi
di sideropenia:
Valori bassi → solo carenza di ferro
La ferritina sierica è in diretto rapporto con quella
intracellulare, per cui è diretta espressione della
entità dei depositi di ferro dell’organismo
Può aumentare per lisi cellulare,
infiammazione cronica, neoplasie
Valori di riferimento: 15 – 300 ?
Concentrazioni Ferritina
Sierica
200
150
Uomo
Donna
100
50
Età
a
45
a
35
a
18
'
ta
Pu
be
r
m
es
i
0
6
[Ferritina]
250
TEST DIAGNOSTICI NELLA ANEMIA SIDEROPENICA
PROTOPORFIRINA LIBERA ERITROCITARIA (FEP)
Aumenta nei disordini dell’eritropoiesi, compresa
l’anemia sideropenica
Necessita di piccole quantità di campione, per cui
può essere utile in screening di massa
Non è utile per differenziare anemia sideropenica
da anemia da infiammazione cronica
TEST DIAGNOSTICI NELLA ANEMIA SIDEROPENICA
RECETTORE SIERICO DELLA TRANSFERRINA
Il recettore circolante è la parte citoplasmatica della
molecola, priva cioè dei domini transmembrana e
citoplasmatico; circola legato alla transferrina
Esso appare correlato alla quantità di recettore
totale presente; per questo motivo aumenta nella
anemia sideropenica ma non nella anemia da
infiammazione cronica
TEST DIAGNOSTICI NELLA ANEMIA SIDEROPENICA
DEPOSITI DI FERRO MIDOLLARE
Si valutano con la colorazione di Perls su strisci da
mieloaspirato
Metodica attendibile ma ovviamente da utilizzare in
situazioni particolari
MONITORAGGIO TERAPEUTICO
NELL’ANEMIA SIDEROPENICA
RETICOLOCITI ASSOLUTI IN FUNZIONE DI TEMPO E
TERAPIA
126,3
126,3
140
95,8
120
93,3
100
80
48,9
45,5
60
40
20
0
T0
T4
FE E.V.
T8
FE OS
tempo in giorni
CONTENUTO EMOGLOBINICO DEI RETICOLOCITI
IN FUNZIONE DI TEMPO E TERAPIA
32
28,3
29
27,7
28,4
28
20,2
24
20
20
16
T0
T4
FE E.V.
T8
FE OS
tem po in giorni
P.G. + anni 44 vista da due differenti tecnologie*:
Rbc 4.300.000
hb 7,5
mcv 64
plt 850.000
ANEMIA MICROCITICA
IPOCROMICA
TROMBOCITEMIA
ESSENZIALE?
Rbc 5.100.000
hb 7,5
mcv 54
plt 149.000
ANEMIA MICROCITICA
IPOCROMICA
TRATTO TALASSEMICO +
A. SIDEROPENICA
ANISOCITOSI PASTRINICA