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El control de tuberculosis en las prisiones:
Los dos lados del muro
Michael E. Kimerling, MD, MPH
Universidad de Alabama en Birmingham
Iniciativa Gorgas contra la Tuberculosis
1
Objetivos de aprendizaje
 Describir como la población penitenciaria difiere de la
población civil.
 Identificar barreras para el control de TB en prisiones
 Describir como la epidemia civil y penitenciaria se
afectan una a la otra.
 Discutir por qué es esencial el examen médico al
ingreso
 Comprender como una epidemia de TB en la prisión
puede evolucionar a una epidemia de TB-MDR.
 Describir enfoques para el control de TB en prisiones,
identificar enfoques apropiados de acuerdo al
contexto.
2
Dentro de los centros penitenciarios
Russia
Rwanda
3
Evaluando el sector penitenciario y civil
para el control de la TB
Preguntas
(1) ¿Podemos controlar la tuberculosis en un
sector sin controlarla en el otro?
(2) ¿Se logra mejor el control a través de la
integración/vínculo del sector penitenciario
con el sector civil (S), o mediante servicios
de salud separados (N)?
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Tasa de encarcelamiento en países
seleccionados
800
Honduras
700
Belice
600
Brazil
Rep.Dominicana
Tasa
500
Peru
400
Estados Unidos
Rusia
300
Tailandia
200
Africa del Sur
Bostwana
100
0
1992
1993
1994
1995
1996
1997
Año
1998
Centro Internacional para Estudios de Prisiones, 2002
1999
2000
2001
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Población penal: ¿representativa de qué?
Convergencia de grupos de riesgo
 Masculino
 Grupos jóvenes
 Alta tasa de desempleo/personas con bajo ingreso
económico
 Bajo nivel de educación
 Altas tasas de drogadicción y alcoholismo
 Altas tasas de VIH e ITS (Infecciones de Transmisión
Sexual)
 Altas tasas de Enfermedades Mentales e Indigéncia
 Contacto frecuente con TB y exposición reciente a
casos activos
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Perfil de TB entre privados de libertad,
Rio de Janeiro (1997-1998, N=369)








Masculino, 100%
Edad Media, 28 años
Uso de Drogas, 47% (cocaína 82%)
HSH en prisión, 18%
VIH+, 17%
Contacto de caso TB , 22%
Tratamiento previo de TB, 39%
Baciloscopía positiva, 59%
Souza, et.al. (DESIPE) Int J TubercLung Dis, 1999;3(9):S19
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Los privados de libertad como parte de la
sociedad
 Diferente de la población general (si)
 Pero los prisiones provienen de la sociedad en
general y sus comunidades
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Barreras para el control de TB en el sector
penitenciario






Costo
Compromiso
Estructuras Logísticas y Administrativas
Percepción personal, sesgos, estigma
Reconocimiento de derechos humanos básicos
Reforma penal y medios para sentencias alternativas
9
Derechos humanos y bienestar de los
privados de libertad
 Cuando el estado(y la sociedad) decide quitar la
libertad a alguien, entonces el estado asume la
responsabilidad por la salud y bienestar del
individuo
 Contagiarse con TB y morir por TB no es parte de
la sentencia de un privado de libertad
 Los privados de libertad son una población
vulnerable, dependiente y marginada
10
Control de TB en
prisiones,
OMS/CDS/TB/2000.281
Falso o no: ¿Transmisión a quién?
 Prisiones: barreras físicas pero aire compartido
 De la comunidad a la comunidad
- joven, masculino:
migrante por trabajo; familias con niños pequeños
 Exposición del personal penitenciario y trabajadores de
la salud
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Realidad: Libertad y amnistía
 Hacinamiento
 Libertad temprana
 Completar tratamiento
 Donde
 hospital, albergue, hospicio, cárcel, centro
psiquiátrico
 comunidad, calles
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Discusiones principales:
 Integración o no de los servicios de control de TB?
Sector civil y penitenciario
 Para los privados de libertad, el diagnostico de TB
o el tratamiento incompleto de TB no debe ser
usado para retrasar el juicio, libertad o amnistía
 Mejores datos para guía y uso operacional
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Detección de casos de TB:
¿Cuándo realizar screening?
 Screening al ingreso
 Mantener libre de TB la prisión—casos nuevos prevalentes
 Identificar personas ya diagnosticadas/en tratamiento
 Screening de sintomáticos respiratorios (SR)
 Identificar casos nuevos incidentes
 Screening de contactos
 Screening en situaciones no previstas para identificar todos
los casos prevalentes
 Realizada cuando screening de SR al ingreso es
inadecuado
 Situaciones de brotes especiales
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TB en prisiones: Resumen de estudios
Lugar
del
estudio
Tipo
No. de
prisioneros
Periodo
de
tiempo
Método
Resultados
(por 100K)
Diagnóstico
previo
VIH
Chicago
Ingreso
126,608
1992-94
R-x Tórax
68
52%
29%
NYC-M
Ingreso
4172
1993
R-x Tórax
767
78%
29%
NYC-RI
Caso controlGrupal
2636
1985-92
PPD
500
N/A
16%
Malawi
Puntual
1315
1996
Baciloscopía
5100
30%
73%
Côte d’
Ivoire
Prospectivo
1861
1990-2
Baciloscopía
5800
N/A
30%
Georgia
Puntual
7473
1997-8
Baciloscopía
/R-x Tórax
5995
N/A
N/A
Screening en prisiones para
diferentes grupos de riesgo (resumen)
Clínica
TB alta
VIH baja-moderada
$
- (Rusia)
TB alta
VIH alta
$
- (África)
TB baja
VIH baja
$ + (EE.UU.-rural)
TB alto
VIH alto
$ ++(EE.UU.-ciudad)
PPD
Esputo
X
R-X de tórax
?
X
?
X
X
X
X
?
?
X
Riesgo de TB-MDR
Reflejo del desempeño del programa
Control de TB en prisiones, OMS/CDS/TB/2000.281
Desarrollo
doble y
paralelo de las
epidemias de
TB
Aceleración
de TB-MDR
Transmisión
continua
Creación de enfermedad
drogarresistente/MDR
Epidemia de
TB-MDR
Tratamiento inadecuado
por retraso del tratamiento
y escasez de medicamento
TB no controlada
En cárceles y prisiones
con screening inadecuado
Contaminación
a la comunidad
Decentralización de DOTS/TAES:
¿Por qué?
21
¿Qué tan grande es su sistema penitenciario?
Flujo civil-penal
Cárcel
Público
Centro de detención
preventiva
Prisión
Colonia TB
ME Kimerling, INT J TUBERC LUNG DIS 4(12):S160-S167
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Medidas de control de infección
 Controles administrativos: Reducir el riesgo de
exposición, transmisión, drogo resistencia
 Controles de ingeniería: Prevenir la transmisión al
reducir la concentración de microgotas en un
ambiente en particular (muy costoso en la mayoría
de situaciones en cárceles/prisiones)
 Protección respiratoria personal: En áreas de alto
riesgo asociadas con exposición (es común la
renuencia de parte del personal )
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Retrasos: Tiempo desde los
síntomas hasta el tratamiento
S
V
R
Ten C33
Retraso entre Síntomas y Tratamiento > 6 meses
La ausencia de control (medidas administrativas)
resulta en:
- Casos BK+ desconocidos continúan transmitiendo la
enfermedad
- Tratamiento TB en forma errática que conlleva a
drogarresistencia
Separación de los pacientes con TB de acuerdo a
los resultados de baciloscopía en Colonia 33
4
Diagnósticos
1
crónicos
9
Centro de salud
8
BK 3+ 4+
3
Adolescentes
BK +
5
BK 1+ 2+
Zona TB
6
BK -
después de fase cont.
Zona Sin TB
7
BK -
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Introduciendo DOTS/TAES en
Prisiones de Honduras
¿Qué tipo de sistema debería
introducirse?
(DOTS/TAES en Honduras comenzó en 1998 y se
implementaba en 95% del país para finales del
2001, civiles solamente)
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Dos enfoques: Un resumen
Control de TB
 Manejo vertical del
programa
 Unidades centralizadas
de tratamiento TB
 Integrado con el
sector civil
 Población penal
Rusia
Y
Honduras
Y
Y
N
N
Y
1M
13,000
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La educación a todos los niveles aumenta el
interés del programa
Educación
recreacional
Control
de la
infección
Planes de
Acción
Implementación
de TAES
Capacitación
Detección
de Casos
Investigar
Sintomático
Respiratorio
Red de
Programas de
EntrenamientoVoluntarios
de voluntarios
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Programa Integrado o Unificado Civil-Penal para el
Control de la TB
Sociedad Civil
Infraestructura
DOTS/TAES
Instituciones
Psiquiátricas
Grupo de
Trabajo Coordinador
Albergues
Servicios Sociales
Adaptado de:
ME Kimerling, INT J TUBERC LUNG DIS 4(12):S160-S167
Prisiones
Infraestructura
DOTS/TAES
integrada
Conclusiones: ¿Qué se requiere?
 Un programa/plan unificado penal-civil para el control
de TB
 Cooperación entre servicios civiles, penales, policiales,
instituciones psiquiátricas y servicios sociales
 Screening e iniciar programas de tratamiento en
cárceles y prisiones periféricas
 Enfoque regional con controles verticales y
mecanismos de informacion apropiados
 El sistema de integración debe ser adaptado a la
situación local, con un balance entre centralización y
descentralización
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Un Poster de Salud Pública (1910)
32