Transcript Gestion d’une épidémie Bertrand Souweine CHU Clermont-Ferrand

Gestion d’une épidémie
Bertrand Souweine CHU Clermont-Ferrand
Gestion d’une épidémie nosocomiale
Bactériémies à S warneri (NICU)
Epidémie hospitalière à VRE
B SOUWEINE
CLIN et Service d’Hygiène Hospitalière CHU Clermont-Ferrand
Travail réalisé avec l’aide du Dr AUMERAN et du Pr TRAORE
« The occurrence in a defined
community or region, of cases of an
illness with a frequencey clearly in
excess of normal expectancy »
Gestion d’une épidémie
nosocomiale
Bactériémies à S warneri (NICU)
Alerte
• Mars 2003
• 4 enfants présentent
–
–
–
–
–
Frissons
Température
au décours administration AP
HC + à SCN
2 Poches transmises en bactério :
Staphylococcus warneri
1.Verifier le diagnostic
2.Confirmer l’existence de l’épidémie
3.Mettre en place une cellule de crise
4.Définir, identifier et compter les cas
5.Relier les cas (courbe épidémique)
6.Formuler et tester des hypothèses
7.Conduire des études (identifier le
réservoir)
8.Instaurer des mesures correctives
9.Écrire un rapport et le diffuser
mettre en place de mesures
préventives et correctives
Principales étapes de
l’enquête épidémique
1.Verifier le diagnostic
2.Confirmer l’existence de l’épidémie
3.Mettre en place une cellule de crise
4.Définir, identifier et compter les cas
5.Relier les cas (courbe épidémique)
6.Formuler et tester des hypothèses
7.Conduire des études (identifier le
réservoir)
8. instaurer des mesures correctives
9.Écrire un rapport et le diffuser
mettre en place de mesures
préventives et correctives
Principales étapes de
l’enquête épidémique
Vérifier le diagnostic
confirmation des éléments cliniques
confirmation du diagnostic microbiologique
adéquation / données scientifiques
Vérifier le diagnostic
Septicémie à Staphylococcus warneri
et alimentation parentérale ?
Nutrition parentérale
• Complications NP
 Liées abord veineux :
infectieuses +++,
mécaniques,
thrombotiques
 Métaboliques si NP inappropriée
• NP est un facteur de risque d’infections
 Immunité liée à dysfonction des neutrophiles (Okala Y 1999)
 Prédisposition aux infections à SCN (Okada Y Ann Surg 00)
• Lipides = risque de bactériémie (Gayvallet-Montredon Arch Pediatr 02)
Staphylococcus warneri (SCN 1975)
• Commensal peau +++ (Leitch EC 1998)
 2ème germe en portage cutané après S.epidermidis
 Mains des soignants : 2ème espèce avec proportion plus élevée de
souches résistantes aux ATB (Aiello AE, JHI 03)
• Pathogénicité (Center JCM 03)




Germe émergent plutôt opportuniste
Immunodéprimés ; nouveaux-nés
Bactériémies à point de départ cathéter,
Endocardites, ostéomyélite vertébrale et méningite, discite, infections
urinaires
• Autres sites
 Lentilles de contact
 Saucisses sèches via flore environnementale
 Desserts japonais contaminés via les mains
Vérifier le diagnostic
Confirmation des éléments cliniques
– symptomatologie et relation temporelle / AP
confirmation du diagnostic microbiologique
– 1 enfant HC + à S epidermidis, la poche AP est stérile
– 2 enfants HC + à S epidermidis et S warneri et
poche AP + à S warneri
– 1 enfant HC et poche + à S warneri
CNR
– Identification et identité des S warneri
– S epidermidis tous différents
1.Verifier le diagnostic
2.Confirmer l’existence de l’épidémie
3.Mettre en place une cellule de crise
4.Définir, identifier et compter les cas
5.Relier les cas (courbe épidémique)
6.Formuler et tester des hypothèses
7.Conduire des études (identifier le
réservoir)
8. instaurer des mesures correctives
9.Écrire un rapport et le diffuser
mettre en place de mesures
préventives et correctives
Principales étapes de
l’enquête épidémique
Premières mesures:
comprendre et prévenir
Description du circuit AP
Production
Transport
Infusion
Bibliographie / fabrication AP
Aspects réglementaires / scientifiques
Audits de pratiques
Renforcement pratiques d’hygiène +++
Autocontrôles systématiques (1/5 auparavant)
Signalements
1.Verifier le diagnostic
2.Confirmer l’existence de l’épidémie
3.Mettre en place une cellule de crise
4.Définir, identifier et compter les cas
5.Relier les cas (courbe épidémique)
6.Formuler et tester des hypothèses
7.Conduire des études (identifier le
réservoir)
8. instaurer des mesures correctives
9.Écrire un rapport et le diffuser
mettre en place de mesures
préventives et correctives
Principales étapes de
l’enquête épidémique
Confirmer l’épidémie
Auto-contrôle
poches
Unité
Symptômes
Prélèvements
PICU
Oui
1HC +
S epi
-
-
PICU
Oui
1 KT +
w3
NR
NR
PICU
Oui
2 HC +
w1
+
w1
PICU
Oui
NR
NR
+
w1
Pulsotype
Confirmer l’épidémie
Pas de cas récents de septicémie à S warneri en
pédiatrie
Pas de modification de la stratégie de
surveillance ou de prélèvements cliniques en
pédiatrie
Pas de modification des techniques de
prélèvements ou de cultures
Confirmer l’épidémie
12 – 18 mars 2003
Auto-contrôle
poches
N
Unité
Symptômes
Prélèvements
1
NICU
Oui
4 HC +
w1
NR
NR
2
NICU
Oui
5 HC +
w1
NR
NR
3
NICU
Oui
1 HC +
w2
NR
NR
5
PICU
Oui
2 HC +
w1
NR
NR
6
PICU
Oui
1 KT +
w3
NR
NR
7
PICU
Oui
2 HC +
w1
+
w1
6 patients symptomatiques,
14 HC + chez 5 patients et une CCP chez le 6ème
3 autocontrôles +
6 Pulsotypes
électrophorèse en champ pulsé des souches
cliniques et poches de mars 2003
Patient 7. Poche S.epidermidis
Patient 7. Hc
Patient 5. Hc
Patient 1. Hc
Patient 2. Hc
Autocontrôle 74758
Autocontrôle 74747
Patient 3. Hc
Autocontrôle 74715
Patient 7. Poche
Patient 8. Poche
Patient 6. KT
Prélèvement diagnostique, Poche de nutrition
1.Verifier le diagnostic
2.Confirmer l’existence de l’épidémie
3.Mettre en place une cellule de crise
4.Définir, identifier et compter les cas
5.Relier les cas (courbe épidémique)
6.Formuler et tester des hypothèses
7.Conduire des études (identifier le
réservoir)
8. instaurer des mesures correctives
9.Écrire un rapport et le diffuser
mettre en place de mesures
préventives et correctives
Principales étapes de
l’enquête épidémique
Cellule de crise
• Mars 2003
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Président du CLIN
Directeurs Qualité / Risque (représentant le DG)
Hygiène hospitalière
Pédiatres
Réanimateurs (pédiatres + adultes)
Président du CLAN
Laboratoire de microbiologie
Pharmacie hospitalière
DSEL
1.Verifier le diagnostic
2.Confirmer l’existence de l’épidémie
3.Mettre en place une cellule de crise
4.Définir, identifier et compter les cas
5.Relier les cas (courbe épidémique)
6.Formuler et tester des hypothèses
7.Conduire des études (identifier le
réservoir)
8. instaurer des mesures correctives
9.Écrire un rapport et le diffuser
mettre en place de mesures
préventives et correctives
Principales étapes de
l’enquête épidémique
Définir et compter les cas
• Cas
– Prélèvement positif à S warneri
– pulsotype w1, 2 ou 3
• Isolé sur HC, poche ou autocontrôle
• Patient infecté (prélèvement clinique)
• Poche infectée (autocontrôle ou poche)
Confirmer l’épidémie
7
7
6
5
5
3
2
2
2
2
2
1
1
1
1
Patients
services
1à4
Néonat
5à8
Réa ped
9
Réa neuro
10 ; 11 (neonat
pédiatrie
juin/juillet ; pédiatrie
générale
octobre)
patients
12 ; 13 Dates Symptômes
OncopédiatrieS w
14
RMC
6 enfants
15 12 mars Hématologie
(0-4 mois)
au
3 réa ped
18 mars
3 Néonat
11
poches 11
11
marsjuil-03
03
mars-03 avr-03patients
mai-03
juin-03
(réa ped) 9
74715
74747
74758
7
8
OUI
PFGE
Conclusions
4 w1
1 w2
1 w3
w1, w2, w3
15
OUI
août-03
sept-03
10
10
9 mars 03
autocontrôles
patient néonat
Été 2003
Patient
12/2003
14 Hc
1 KT
HC
Kt
Poche
2oct-03
3
OUI
OUI
Hc
Hc
11
11
w1
nov-03
2 w1
1 w2
12
15
déc-03
janv-04
Profils
trèsfévr-04
proches
12
13
12
14
caractérisant
la souche
13
14
14
w1
Non poignée
épidémique
1.Verifier le diagnostic
2.Confirmer l’existence de l’épidémie
3.Mettre en place une cellule de crise
4.Définir, identifier et compter les cas
5.Relier les cas (courbe épidémique)
6.Formuler et tester des hypothèses
7.Conduire des études (identifier le
réservoir)
8. instaurer des mesures correctives
9.Écrire un rapport et le diffuser
mettre en place de mesures
préventives et correctives
Principales étapes de
l’enquête épidémique
Courbe épidémique
7
7
6
5
5
3
2
2
2
2
2
1
1
1
1
mars-03
74715
74747
74758
7
8
Patients
1à4
5à8
9
10 ; 11 (neonat
juin/juillet ; pédiatrie
octobre)
12 ; 13
14
15
HC
Kt
Poche
services
Néonat
Réa ped
Réa neuro
pédiatrie
générale
Oncopédiatrie
RMC
Hématologie
1175 autocontrôles de poche
12 + ; 9 w1 et 3 w2, 11/12 jeudi ou vendredi
11
avr-03
mai-03
juin-03
9
9
11
11
juil-03
15
août-03
sept-03
10
10
oct-03
11
11
12
nov-03
déc-03
janv-04
12
12
13
14
13
14
14
poignée
f
1.Verifier le diagnostic
2.Confirmer l’existence de l’épidémie
3.Mettre en place une cellule de crise
4.Définir, identifier et compter les cas
5.Relier les cas (courbe épidémique)
6.Formuler et tester des hypothèses
7.Conduire des études (identifier le
réservoir)
8. instaurer des mesures correctives
9.Écrire un rapport et le diffuser
mettre en place de mesures
préventives et correctives
Principales étapes de
l’enquête épidémique
Etat des lieux en 2003
Fabrication du lundi au vendredi : 2000/an
Organisation générale
Demandes transmises en fin de matinée
Fabrication jeudi et vendredi X 2
Transport des poches : glacière, sans traçabilité
Bio-nettoyage par le personnel : PSM, salle, sas
Fabrication
Salle à atmosphère contrôlée : risque intermédiaire
Sous PSM (laminaire)
Décontamination par trempage des produits au DD
1 manipulateur + 1 aide
2 manipulateurs sous PSM si grosse activité
Fin de préparation : autocontrôle microbio 1 /5 poches
Hypothèses
• unité de production > transport ou
administration
• contamination
 Contenu / contenant
 Mélanges nutritifs
 Matériel brut
 Procédure de fabrication
 Protocole / matériel / environnement
 Personnel (désinfection des mains)
1.Verifier le diagnostic
2.Confirmer l’existence de l’épidémie
3.Mettre en place une cellule de crise
4.Définir, identifier et compter les cas
5.Relier les cas (courbe épidémique)
6.Formuler et tester des hypothèses
7.Conduire des études (identifier le
réservoir)
8. instaurer des mesures correctives
9.Écrire un rapport et le diffuser
mettre en place de mesures
préventives et correctives
Principales étapes de
l’enquête épidémique
Analyse des contenus
• Composition poches Sw + / autres poches +
 2 composants identifiés : Clinoleic® et Vintene®
 Lipides
Culture de ces solutions : stériles
Analyse des contenants
Produits
Poche NP vide
(3 lots testés)
Dates
Intérieur
Extérieur
07/2003
Avant trempage
Hexanios
Système
Vacutainer®
Après trempage
Hexanios
Après trempage
Hexanios +
vacutainer rempli
+
Remarques
0
2 Sw
PFGE : w7 ; w8
2/5
07/2003
0/10
1/10
2/10 ne présentait
pas de vide
Analyse des contenants
Procédure / fabrication
Contamination des poches par les gants
lors des manipulations
Système vacutainer contaminé par l’aide
lors de l’immersion dans le DDD (?)
Mains +++
Analyse environnement
Prélèvement
Positifs Sw
Remarques
Air (SFAP et
PSM)
3 (SFAP)
2 envoyés CNR : PFGE w5 et w6
2 envoyés CNR
Surface
5
SFAP, poignée porte + sol
Tablette sas et flacon
PFGE w2 (poignée porte)
0
Flore mésophile +++
DDD peu efficace
Eau non
filtrée
DDD
(Sanytex® ;
Hexanios®)
PFGE w# (surface flacon)
Solutions actives sur S.warneri
Analyse environnement
• Pas de réservoir identifié / souche épidémique w1,2,3
• Autres souches identifiées dans air et surface
– Pas de corrélation avec la positivité des poches
• Souche épidémique sur poignée de porte
• Mains
Analyse personnel
• Absence de planning personnel de SFAP
• Personnel ayant accès aux locaux de
fabrication
– Ecouvillonnage nez/gorge
– Prélèvement mains
Nombre
Dates
11
Janv
Fév
2004
Sites
Positifs
Sw
Nez/Gorge
0
Mains
9
PFGE
Remarques
1 w1
Proportion
identique sur un
groupe témoin
Courbe épidémique
7
7
6
5
5
3
2
2
2
2
2
1
1
1
1
mars-03
74715
74747
74758
7
8
Patients
1à4
5à8
9
10 ; 11 (neonat
juin/juillet ; pédiatrie
octobre)
12 ; 13
14
15
HC
Kt
poche
environnement
personnel
11
avr-03
mai-03
juin-03
9
9
11
11
juil-03
services
Néonat
Réa ped
Réa neuro
pédiatrie
générale
Oncopédiatrie
RMC
Hématologie
15
août-03 sept-03
10
10
oct-03
11
11
12
nov-03
15
déc-03
janv-04
12
12
13
14
13
14
14
poignée
févr-04
1.Verifier le diagnostic
2.Confirmer l’existence de l’épidémie
3.Mettre en place une cellule de crise
4.Définir, identifier et compter les cas
5.Relier les cas (courbe épidémique)
6.Formuler et tester des hypothèses
7.Conduire des études (identifier le
réservoir)
8. instaurer des mesures correctives
9.Écrire un rapport et le diffuser
mettre en place de mesures
préventives et correctives
Principales étapes de
l’enquête épidémique
Observation
SFAP (locaux + fabrication des poches)
PICU (locaux + préparation + branchement)
7
7
6
5
5
3
2
2
2
2
2
1
1
1
1
mars-03
74715
74747
74758
7
8
stockage,
circuits habillage, matériel,
décontamination,
stockage
déconditionnement, DDD…
Pb bionettoyage
Observation
Fabrication des poches
Bionettoyage
Procédures
Travaux
Formation
Mains
Intermédiaires nbx
Emballage, traçabilité
Observation
Transport des poches
11
avr-03
mai-03
juin-03
9
9
PSM
11
11
juil-03
15
août-03
sept-03
10
10
oct-03
11
11
12
nov-03
15
déc-03
janv-04
12
12
13
14
13
14
14
poignée
févr-04
Observation
SFAP (locaux + fabrication des poches)
PICU (locaux + préparation + branchement)
7
7
6
5
5
3
2
2
2
2
2
1
1
1
1
mars-03
74715
74747
74758
7
8
Observation
Fabrication des poches
Bionettoyage
Externalisation bionettoyage
Procédures
Travaux
Formation
Mains
Observation
Transport des poches
11
avr-03
mai-03
juin-03
Redéfinir
circuit transport, emballage,
traçabilité
11
11
juil-03
9
9
nouveau PSM
Redéfinir
stockage, circuits habillage,
matériel, décontamination ,
dispositifs non immergeables
dans
DDD,
hygiène des
mains…
15
août-03
sept-03
10
10
oct-03
11
11
12
nov-03
15
déc-03
janv-04
12
12
13
14
13
14
14
poignée
févr-04
2003
Travaux
Réhabilitation locaux
Filtration points d’eau, surpression,
Seuils microbio d’environnement relevés
2004
Conséquences : Fabrication
Manipulations
 Procédure entrée dans SFAP : habillage, hygiène des mains
 Planning personnel et Formation +++
 Décontamination matériel entrant (double décontamination)
 (1) Hexanios® hors SFAP (2) avant passage sous PSM
 Hibitane champ® : bouchons de solutés sous PSM
 Non immergeable : emballage pelé à limite du flux du PSM
 Système emballage, transport et traçabilité des poches conservé
 Prélèvement sur les poches
 Prélèvement systématique en double sur toutes les poches
 09 à 11/2004 : contrôle en parallèle (Hygiène/Pharmacie) = négatives
Reprise avril 2004
Reprise à blanc pendant 1 mois
Autocontrôle et contrôles // hygiène
Audits réguliers
Dispensation progressive
1.Verifier le diagnostic
2.Confirmer l’existence de l’épidémie
3.Mettre en place une cellule de crise
4.Définir, identifier et compter les cas
5.Relier les cas (courbe épidémique)
6.Formuler et tester des hypothèses
7.Conduire des études (identifier le
réservoir)
8. instaurer des mesures correctives
9.Écrire un rapport et le diffuser
mettre en place de mesures
préventives et correctives
Principales étapes de
l’enquête épidémique
• Pas de récurrence à 5 ans
• Multiples failles à l’origine de
l’épidémie
• Circuit entièrement redéfini
• Approche multimodale
– Diagnostic
– traitement
Gestion d’une épidémie
nosocomiale
Epidémie hospitalière à VRE
VRE is an emergent pathogen responsive for outbreaks
Outbreak detection:
Initial Call
• Mars 2004, a 70-yr male admitted to MICU
• acute respiratory failure
• urinary analysis positive to VRE faecium.
• Jan 04 emergency repair of ruptured
abdominal aneurism
• multiple units admission: surgical ICU,
surgery, rehabilitation center
What are the steps in an
outbreak investigation?
1. Verify the diagnosis
2. Confirm the existence of an outbreak
set up a control committee
3. Identify and count cases
establish case definition
4. Orient data in terms of time, place and person
5. Formulate and test hypotheses
6. Conduct animal/environmental studies to identify
source of the agent
7. Implement control and prevention measures
8. Write a report
First step:
verify the diagnosis
Misdiagnosis
Laboratory error
First step:
verify the diagnosis
• VRE from samples were isolated on
Colombia agar. (no enrichment broth)
• Biochemical identification and antibiotics
testing were performed with Vitek 2 cards.
• AB susceptibility was interpretated
according to the French national guidelines
• Glycopeptides resistance studied by
determining MIC (AB biodisk)
First:
think prevention
Prevention
does not wait
Initial measures to limit VRE spread
• reinforcement of contact precaution for VRE
carrier care
• strong recommend use for alcohol-based handrub solution
• wearing gloves and single use gown when
entering the room
• daily environmental cleaning
• tracking contact patients for screening
• educational meeting for HCWs with regular
update
• IC nurses verify the implementation of control
measures
What are the steps in an
outbreak investigation?
1. Verify the diagnosis
2. Confirm the existence of an outbreak
set up a control committee
3. Identify and count cases
establish case definition
4. Orient data in terms of time, place and person
5. Formulate and test hypotheses
6. Conduct animal/environmental studies to identify
source of the agent
7. Implement control and prevention measures
8. Write a report
Second step:
Confirm the outbreak
• Does the observed number
of cases exceeds the
expected number for the
given place and time
Second step:
Confirm the outbreak
•
•
•
•
From January to Mars 2004
5 VRE faecium identified from clinical samples
In 3 different wards
In 2 of the 3 centres
Second step:
Confirm the outbreak
• Over the 4 preceding years about 2 VRE
per yr
• despite
– No change in reporting procedures
– No change in diagnostic procedures
VRE control committee
Chief executive (hospital administrator)
1. Head physician of the infection control
policy (CLIN)
2. Chief executive of the medical staff
3. Infection control physicians and nurses
4. Infectious Diseases Physicians
5. Hospital microbiologist
6. Director of nursing services
7. Representatives from the major clinical
specialties and of pharmacy.
What are the steps in an
outbreak investigation?
1. Verify the diagnosis
2. Confirm the existence of an outbreak
set up a control committee
3. Identify and count cases
establish case definition
4. Orient data in terms of time, place and person
5. Formulate and test hypotheses
6. Conduct animal/environmental studies to identify
source of the agent
7. Implement control and prevention measures
8. Write a report
Define and identify cases
Case definition
• colonized patient: VRE identified from
surveillance cultures
• infected patient: VRE identified from clinical
sample
• VRE carrier: patient either colonized or
infected with VRE
What are the steps in an
outbreak investigation?
1. Verify the diagnosis
2. Confirm the existence of an outbreak
Set up a control committee
3. Identify and count cases
Establish case definition
4. Orient data in terms of time, place and person
5. Formulate and test hypotheses
6. Conduct animal/environmental studies to identify
source of the agent
7. Implement control and prevention measures
8. Write a report
Infected patients
Location 1
Location 2
Location 3
colonized patients
What are the steps in an
outbreak investigation?
1. Verify the diagnosis
2. Confirm the existence of an outbreak
Set up a control committee
3. Identify and count cases
Establish case definition
4. Orient data in terms of time, place and person
5. Formulate and test hypotheses
6. Conduct animal/environmental studies to identify
source of the agent
7. Implement control and prevention measures
8. Write a report
Lesens, ICHE 2006
Factors associated with P <0.05 in multivariate analysis
What are the steps in an
outbreak investigation?
1. Verify the diagnosis
2. Confirm the existence of an outbreak
set up a control committee
3. Identify and count cases
establish case definition
4. Orient data in terms of time, place and person
5. Formulate and test hypotheses
6. Conduct animal/environmental studies to identify
source of the agent
7. Implement control and prevention measures
8. Write a report
What are the steps in an
outbreak investigation?
1. Verify the diagnosis
2. Confirm the existence of an outbreak
set up a control committee
3. Identify and count cases
establish case definition
4. Orient data in terms of time, place and person
5. Formulate and test hypotheses
6. Conduct animal/environmental studies to identify
source of the agent
7. Implement control and prevention measures
8. Write a report
Control measures focused on hand hygiene and
reinforcement of contact precautions
single rooms, bed closures, admission restriction,
regular meetings, tracking contacts for screening
antibiotics
restriction
decrease in the time for obtaining bacteriological swab results
routine admission/weekly/discharge screening policy
in wards where the outbreak was active
Reinforcement of screening
Outbreak
detection
8.5 L/1000 days
17.8 L/1000 days
alcoholic-based solution for hand hygiene
What are the steps in an
outbreak investigation?
1. Verify the diagnosis
2. Confirm the existence of an outbreak
set up a control committee
3. Identify and count cases
establish case definition
4. Orient data in terms of time, place and person
5. Formulate and test hypotheses
6. Conduct animal/environmental studies to identify
source of the agent
7. Implement control and prevention measures
8. Write a report
Infected, N=57
urine culture, N=29,
blood culture, N=9
Colonized, N=163
monthly rectal screening samples
Location 1
Location 2
Location 3
The most affected wards by VRE
17
11
48
23
42
37
Gastroenterology
Location 3
Infectious disease
Location 3
Abdominal surgery
Location 3
Oncohaematology
Location 3
Intensive care
Location 2
Endocrinology
Location 2
Location 3
All of the strains expressed a high
level of resistance to glycopeptide
• Vancomycin MIC > 256 mg/l
• Teicoplanin MIC ≥ 32 mg/l
• PCR analysis identified: VanA
Representative pulsed-field gel electrophoresis
(PFGE) patterns of SmaI-restricted chromosomal
DNA from VRE isolates
Large prevalence survey
• september 25-27 2007
• rectal swab screening in 1171 patients
• colonization, N=2 (0.17%)
ICU (N=1), LTCF (N=1)
Conclusion
• outbreak committee with authority
• multidisciplinary collaboration
• multifaceted approach
• alcohol-based hand hygiene
disinfection
• strong reinforcement of hygiene
measures
• strict screening policy
Acknowledgements
• Claire Aumeran
• Olivier Baud
• Philippe Coignard
• Olivier Lesens
• Ousmane Traoré
• Infection control nurses
• C-CLIN Sud-Est