Transcript Seminario de Patología Quirúrgica La Paz, BCS Noviembre, 2003

Seminario de Patología
Quirúrgica
La Paz, BCS
Noviembre, 2003
Dr. J. Carlos Manivel
Caso USR03-889
•Mujer de 25 años de edad con tumor
en el cervix uterino; post-parto reciente.
Estudios especiales
• Positivo:citoqueratina
• Negativo: Vim, Act, Des, miogenina, PLAP,
HCG, HPL, AFP, CD10, ER/PR, CD117,
CEA
• PAS+, diastasa-, mucicarmina-
Tumores y pseudotumores con
células claras
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Hiperplasia microglandular
Hiperplasia de restos mesonéfricos
Fenómeno de Arias-Stella
Disgerminoma
Tumor de senos endodérmicos
Tumores de músculo liso
Tumores y pseudotumores con
células claras
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T. del estroma con células en anillo de sello
T. de células hiliares
Tumores trofoblásticos
Carcinoma renal, Krukenberg
Adenocarcinoma de células claras
Carcinoma adenoescamoso de células claras
Ca epidermoide de células claras
Adenocarcinoma de células
claras
• + DES: 19-24 años, riesgo: 0.014-0.14%,
vagina, cervix, ambos (ectocervix)
• -DES: postmenopáusicas, ecto-, endocervix
• Micros: sólido, tubuloquístico, papilar,
semejante a Ca endometrioide
Mitosis : raras; mucina: extracelular,
glucógeno. Precursor: adenosis, ad. atípica
Ca adenoescamoso de células
claras del cérvix (Ca, 1995)
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Edad:24-74a.(43)
HPV-18
Agresivos: 8/11 recurrencia, 7/11 muerte
Células claras contienen glucógeno
Mucicarmina positiva (focal/difusa)
CEA+
Carcinoma epidermoide con
células claras
• Citoplasma claro, bien delimitado,
abundante glucógeno.
• Pueden tener componente fusocelular
• Mucicarmina • CEA-
Caso USR03-889
• Diagnóstico: Carcinoma epidermoide
poco diferenciado, con células claras,
del cervix.
Caso UHS02-7404
• Hombre de 31 años de edad con historia de
neoplasia hematológica durante la infancia.
Tiene esterilidad, deficiente producción de
andrógenos y una masa en el testículo
derecho. Se practicó orquiectomía bilateral.
Lesiones fusocelulares del
testículo
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Pseudotumor fibroso del escroto
Mesotelioma, tumor fibroso solitario
T. de células de Leydig, sarcomatoide
T. de células de Sertoli, sarcomatoide
T. indiferenciados del estroma gonadal
Fibroma-tecoma
T.fusocelular intratesticular (epi/mioepi?)
Sarcomas: Fibrosarcoma, leiomyosarcoma
Pseudotumor fibroso del escroto
• (periorquitis proliferativa, nodular,
psudofibromatosa, fibroma paratesticular)
• Causa común de masa benigna en túnica
• Proceso fibroinflamatorio reactivo,
exuberante. Adultos jóvenes. Hidrocele
45%; trauma/epidídimo-orquitis 30%
• Masa escrotal indolora (cordón, epidídimo)
Pseudotumor fibroso del escroto
• Macro: crecimiento nodular o difuso en
túnica vaginalis, cordón o epidídimo;
2-8 cm. Sésiles/pediculados; Superficie
blanco-café (semeja leiomioma)
• Micros: según evolución: fibrina, tejido de
granulación, fibroblastos, colágena
(hialinizada), linfocitos, cels. plasmáticas
(calcificación, metaplasia ósea). No invade.
Mesotelioma vs
Tumor Fibroso Solitario
• Mesotel : + calretinina, citoqueratina 5/6, EMA,
Vim
- CEA, B72.3, LeuM1, Ber-EP4
• TFS: + CD34, vim, CD99, BCL-2
- citoquer, CD31, actina, S100, Calret,CQ
Tumores malignos del
estroma/cordones sexuales
• 10%, pacientes adultos
• >5cm, bordes infiltrativos, extensión a
estructuras vecinas, invasión vascular o
linfática, necrosis extensa, atipia
prominente, >3 mitosis/10 campos
Fibroma testicular
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14 casos
Edad: 5-52 a. (30)
0.5-7 cm (3)
Bien circunscritos, firmes
Blanco-amarillo, sin necrosis ni hemorragia
Idénticos a fibroma ovárico (clásico/celular)
Tumores de cordones
sexuales/estroma gonadal - IHQ
• Inhibina +++
• Citoqueratina, S100 +/• EMA, PLAP -
Leiomiosarcoma
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Paratesticular (100 casos)
Orígen en cordón espermático, epidídimo.
>40 a. edad. Mortalidad: 1/3
IHQ, ME: Músculo liso
Dx. Dif: Rabdomio. fusocelular; desdif. de
teratoma, seminoma espermatocítico
Sarcoma post-radiación
• Frec: 0.03-0.8% Sobrevida a 5a: 10-30%
• LMS raros. Más frecuente: MFH (70%),
osteosarc, fibrosarc.Schwan maligno, angio.
• Patogenia: Carecen de genes de fusión
específicos. Pérdida de genes supresores
(RB1), de mecanismos que protejen integridad
del genoma, activación de oncogenes (p53).
Caso UHS02-7404
• Diagnóstico: Leiomiosarcoma testicular.
– Cambios secundarios a tratamiento previo.
Caso 03-04-417
• Mujer de 84 años de edad con tumor en el
riñón derecho. Se practicó nefrectomía.
Contribuído por el Dr. Francisco Aguilar
Von Borstel, La Paz, Baja California Sur.
Caso 03-04-417
IHQ
• Positivo: CD99, Sinaptoficina, NSE
• Negativo: Citoqueratina, CD45,
Cromogranina, TTF1
Tumores renales
de células pequeñas
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Linfoma/leucemia
Ca neuroendócrino de células pequeñas
Rabdomiosarcoma
Neuroblastoma
Tumor neuroectodérmico primitivo
Nefroblastoma
Tumores de células pequeñas
IHQ
• Linfoma/leucemia CD45, marcadores B-T,
mieloides
• Rabdomiosarcoma: miogenina, actina,
desmina, mioglobina
• Carcinoma neuroendócrino de células
pequeñas: Citoqueratina, EMA, NSE,
Chromog, Sinaptoficina
Tumores de células pequeñas
IHQ
• Neuroblastoma: NSE, sinapto, cromogran;
negativos para citoquer, CD99
• Tumor neuroectod. primitivo/S. Ewing:
CD99, NSE, Sinaptoficina; negativos para:
citoquerat, cromogranina, musculares y
linfoides
Tumores de células pequeñas
en adultos - Frecuencia
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Linfoma: 84 casos
Carcinoide: 21 casos
Ca NE de células pequeñas: 37 casos
Rabdomiosarcoma: 12 casos
Tumor NE primitivo: 7 casos
Neuroblastoma: 3 casos
Tumor neuroectodérmico
primitivo/Sarcoma de Ewing
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Translocación 11-22 (q24-q12)
Proteína quimérica: FLI1-EWS
IHQ: CD99, P30/32 (gene MIC2, O13)
Tejidos blandos: niños, adolesc. (adultos
jóvenes). Tronco, cabeza-cuello, extrem.
Tumor neuroectodérmico
primitivo renal
• 7 casos
• Edad: 19-61 a. (32)
• Macro: Grandes, extensión extrarenal (5/7),
sólidos (5/7)
• Pronóstico: 4 muertes, 2 curados, uno vivo
con tumor
Caso 03-04-417
• Diagnóstico: Tumor neuroectodérmico
primitivo del riñon.
Caso S03-10258
• Mujer de 48 años de edad, se resecó
masa preauricular derecha.
Caso S03-10258
Morfología
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Tumor bien circunscrito
No encapsulado
Hipocelular
Células fusiformes/estelares
Aspecto benigno
Estroma colagenoso y mixoide
Vasos sanguíneoas inconspicuos
Caso S03-10258
IHQ
• Positivo: Vimentina
• Negativo: S100, CD34, Desmina, Actina ,
citoqueratina.
Lesiones fibrosas proliferativas
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Proliferaciones fibrosas benignas
Fibromatosis
Fibrosarcomas
Lesiones fibrosas de la infancia/niñéz
Proliferaciones fibrosas benignas
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Faciitis nodular/proliferativa (miositis)
Fibroma de vaina tendinosa, de piel
Elastofibroma, Angiofibroma
Pólipo fibroepitelial, Queloide
Miofibroma, Fibroma pleomórfico
Fibroma peri/subungueal, gingival, de la nuca
Fibroblastoma desmoplásico (fibroma colagenoso)
Fibroblastoma desmoplásico
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Tejido subcutáneo (músc esquelético 25%)
Edad: Adultos (5-6 decenios)
Clínica: Crecimiento lento, indoloro
Sexo: Predominio masculino 3-4:1
Sitio: Extremidades superiores (brazo,
hombro), inferiores, cabeza y cuello
Fibroblastoma desmoplásico
• Macro: Relativamente circunscrita, puede
extenderse a tejidos vecinos, 1-4 cm.
• Superficie de corte: Blanco-gris, sin necrosis
ni hemorragia
• Micros: Aspecto benigno. Paucicelular .
Células fusiformes, estelares, mitosis raras o
ausentes, estroma colagenoso/mixocolagenoso.
Fibroblastoma desmoplásico
• IHQ:
+ Vim, Act (focal), citoquer. (rara)
- S-100, CD34, Desmina, EMA
• ME: Fibroblastos/miofibroblastos
• Dx Dif: Neurofibroma, fibromatosis, tumor
fibroso calcificante, sarcoma fibromixoide
de bajo grado, mixoma
Fibroblastoma desmoplásico
• Pronóstico: Excelente (No recur/mets)
• Tratamiento: Excision conservadora
• Naturaleza: Estadio final de un proceso
reactivo Vs. neoplasia
• Genética: Dos casos reportados con
aberraciones en 11q12 (fibroma de vaina
tendinosa)
Caso S03-10258
• Diagnóstico: Fibroblastoma desmoplásico.
(Fibroma colagenoso)
Caso M03-9580
• Hombre de 58 años de edad. Se
resecó masa tumoral en el intestino
delgado; el tumor midió 10 cm en
diámetro mayor y tenía una zona
central de degeneración quística de 4.5
cm de diámetro con hemorragia.
Tumores de los intestinos.
Woods, DA. AFIP, 1967
• “En tumores de músculo liso, las figuras de
mitosis son el criterio mas importante de
cambio maligno. Para estimar el
comportamiento maligno y potencial
metastásico de estos tumores, el aspecto
histológico solo no es suficiente, debido al
papel adicional de factores biológicos
obscuros”.
Tumores del estroma
gastrointestinal (GIST)
• Golden-Stout, 1941: tumores de músculo liso
• Argumentos en contra:
– ME
– IHQ: ausencia de marcadores musculares >40%,
S100 en algunos casos, CD34, CD117
– Cambios moleculares específicos.
GIST Consideraciones generales
•
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Poco comunes: 1-3% tumores malignos GI
Incidencia anual: 2000-5000 casos (EUA)
Edad media o posterior
Estómago (70%), intestino delgado (25%)
Otros sitios: Colon, recto, vesícula, epiplón,
retroperitoneo.
GIST Consideraciones generales
• Localización intramural (submucosa, muscular)
• Clínicamente silenciosos (gran tamaño,
hemorragia, ruptura)
• Metástasis: Hígado, siembras intraperitoneales
• Metástasis linfáticas: raras
• Tratamiento: Cirugía; mala respuesta a quimio.
y radio. convencionales. Nuevas opciones.
Tumores gastrointestinales
mesenquimatosos - IHQ
CD117 CD34
Actina
S-100
GIST
++++
+++/-
+/--
+/---
Leio.
----
+/--
++++
+/---
Neural
----
+/---
----
++++
Indifer.
----
+/----
----
-----
C-kit (CD117)
• Codificado por c-kit.
• Actividad: Cinasa de tirosina
• Expresa: Células intersticiales de Cajal,
células de reserva en médula ósea, células
sebadas, melanocitos, células germinales.
• Funciones: diferenciación de células de Cajal,
estabilidad morfológica e inmunofenotípica
Tumores gastrointestinales
mesenquimatosos - Frecuencia
• Esófago: Músculo liso > GIST
• Estómago (65%), Intestino delgado (3035%), intestino grueso (<5%) > músculo
liso > neural
• Recto: GIST = músculo liso
GIST - Recomendaciones
• Indicadores histológicos pronósticos:
– Tamaño
– Actividad mitósica en 50 campos
– No hay acuerdo en puntos específicos
– Sin valor: celularidad, necrosis, cambios
quísticos, atipia, crecimiento infiltrativo
GIST - Recomendaciones
• Ningún caso que se presenta como masa
tumoral puede ser etiquetado como benigno
• Substituír: Benigno por “muy bajo riesgo” y
maligno por “alto riesgo”
• Extremos: “Muy bajo riesgo”: <2cm sin
mitosis. “Alto riesgo”: >5 cm y >50
mitosis/50 campos, ó >5 mitosis/50 campos
Y orígen en intestino
GISTS Malignos
• Malignos: 10%
• Sobrevida a 5 a. según sitio:
– Estómago: 74%
– Intestino delgado: 17%
• Sobrevida según grado:
– Bajo grado: 8 años
– Alto grado: 2 años
GIST - Estómago
• Benignos (muy bajo riesgo):
– Asintomáticos, incidentales
– Paucicelulares
– < 5 cm Y no > 5 mitosis /50 campos
• Potencial maligno incierto (bajo):
– Sintomáticos
– Entre 5 y 10 cm
– <5 mitosis /50 campos
GIST Malignos - Estómago
• Bajo grado:
– Más de 10 cm ó
– 5 a 9 mitosis/50 campos
• Alto grado:
– 10 o más mitosis/50 campos
GIST Intestino
• Probablemente benignos (riesgo bajo):
– Diámetro máximo 2 cm Y
– No más de 5 mitosis/50 campos
• Potencial maligno indeterminado o bajo:
– Diámetro máximo entre 2 y 5 cm Y
– No más de 5 mitosis/50 campos
GIST Malignos Intestino
• Bajo grado:
– 5 a 9 mitosis/50 campos
• Alto grado:
– 10 o más mitosis/50 campos
GIST Malignos Intestino
• Sobrevida a 5 a. para tumores localizados:
45% (carcinoides 92%), carcinomas (63%)
• Sobrevida a 5 a. para sarcomas (leiomio,
GISTs, n=>1000): Intestino delgado: 55%;
colorrectales: 60%; gástricos: 70%;
esofágicos: 75%
GANT (Tumor nervioso
autonómico gastrointestinal)
• Tumores mesenquimatosos GI con
características ultraestructurales del sistema
nervioso autónomo (procesos interdigitantes,
gránulos neurosecretores).
• Histología: Similar a GISTS (fusocelulares y
epitelioides)
• IHQ: CD117 + (100%); CD34 + (58%);
marcadores neurales/neuroend. inconstantes
GANT
• Mutaciones en c-kit en 50%
• No hay criterios predictivos precisos
• No todos los GANTS son malignos (76):
– Vivos o muertos de otras causas 62%
– Vivos con tumor 14%
– Muertos por tumor 24%
GISTs Citogenet, Biol. Molecular
• Mutación en exon 11 del c-kit:
– Autoactivación de cinasa de tirosina
– Transformación maligna de células murinas por
transfección de DNA mutado
– Mutación más frecuente en GISTs malignos
• Otras pérdidas (14q, 22q, 1p, 9p) con
progresión
Efecto de inhibidor de cinasa de
tirosina (ST1571) en GISTs
• La proteína C-KIT está constitutivamente
fosforilada por tirosina antes de incubación
con el inhibidor.
• La fosforilación es rápidamente abolida por
la adición de ST1571:
– Disminución en actividad proliferativa
– Muerte celular por apoptosis
Caso M03-9580
• Diagnóstico: Tumor maligno del estroma
gastrointestinal.
Caso USR03-808
• Mujer de 35 años de edad con
linfadenopatía en región cervical.
Linfoma de Hodgkin
REAL/WHO
• Nodular predominio linfocítico (5%)
• Clásico:
–
–
–
–
Clásico, rico en linfocitos (5%)
Celularidad mixta (25%)
Esclerosis nodular (60%)
“Depleción” linfoide (1.5-5%)
Nodular predominio linfocítico
•
•
•
•
“Paragranuloma nodular”
Niños, adultos jóvenes-edad media
Predominio masculino 3:1
Linfadenopatía solitaria (mediastino muy
raro). 80% estadio I o II
• Síntomas sistémicos: raros
• Pronóstico: excelente
Nod pred linf - Histología
•
•
•
•
•
Arquitectura nodular
Células “L&H”,“popcorn” <10% población
Células plasmáticas, eosinófilos: ausentes
Células de R-S: raras-ausentes
Histiocitos dispersos
Nod Pred Linf - Fenotipo
• Células L&H + CD20 (rodeadas por linf T),
nódulos de linf pequeños B. También
positivas para bcl-6, cadena-j, EMA.
Negativas para CD30, bcl-2
• Microdisección-PCR rearreglo de Ig (k)
• EBV negativo
HL Clásico
• Remisión: 85%. Recurrencia: 30% (2-3 años)
• Células R-S: necesarias pero no suficientes
(Linf no Hodg, linfadenopatías reactivas
como mononucleosis infecciosa). Variantes:
momonucleares, lacunares, pleomórficas,
“momificadas”.(linf. B “incapacitados”)
• Fondo inflamatorio apropiado
Cel. R-S IHQ
• CD45• CD30 + (casi siempre)
• CD15 + (75%) Neg: hombres viejos, estadio
avanzado, celularidad mixta
• Otros +: CD20 (variable), kappa/lambda HLADR, CD25, CD40, CD138, PNA, fascin
• Neg: bcl-6, cadena J, EMA, CD3 (linf. CD4+)
HL Clásico
• Genética: Rearreglos de genes de Ig; no hay
anormalidades cariotípicas características
• Asociación con EBV: En Occidente 35%
(EN) a 60% (CM) (cabeza/cuello, extremos
de la vida). En Oriente:60%. En países en
desarrollo y pacientes SIDA: 100%.
EBV positivo = mejor prx?
EBV Latencia
Tipo I
Tipo II
Tipo III
EBNA 1
+
+
+
EBNA2-6
-
-
+
LMP1
-
+
+
Burkitt
Hodg, Ca
nasof, NK/T,
T-periférico
Post-Tx
L.H. Esclerosis Nodular
• Sobrevida a 5 a: 80%
• Relapso: local/distante, misma histología
• Necrosis es común, puede haber supuración,
cels. R-S escasas; cels lacunares
individuales, en nidos o mantos,
mono/pleomórficas, nucléolos pequeños o
grandes. Variante sincicial: nidos cohesivos.
Fase celular?
L.H. Esclerosis Nodular
Subclasificación? PL,CM, DL
• Valor Prx?
• Sobrevida a 5a: NS1 54%; NS2 37%
• NS2 (20%):
– >25% nódulos con R-S anaplásicas, sin DL
– >25% nódulos con DL, R-S uniformes ó anapl.
– >80% nódulos con patrón “fibrohistiocítico”
L.H. Esclerosis Nodular - Dx Dif
• Linfadenitis necrosante, enfermedad por
razguño de gato
• Inflamación (mediastinitis) esclerosante
• Fibrohistiocitoma maligno
• Carcinoma, melanoma metastásico
• Linfoma de células grandes
LH, Celularidad Mixta
•
•
•
•
Remisión > 70%
Puede progresar a DL
Histol: difuso, polimorfo, R-S numerosas
Dx dif: T-periférico, B-grande rico en T,
Proliferaciones inmunoblásticas reactivas,
Linfadenitis interfolicular “Hodgkinoide”, Ca,
melanoma mets, Castleman plasmacelular
LH Clasico Rico en linfocitos
• Vs. LH-NPL: Estadios bajos, asintomáticos,
sin afección mediastinal; mayor edad, Prx
igual/peor? Menos relapsos, sobrevida postrelapso es peor; puede progresar EN, CM, DL.
• Histol: Nodular/difusa, variantes mononucl,
R-S raras, NO L&H, abundantes linfocitos (B)
LH -Depleción linfoide
• Fibrosis difusa: hipocelular, R-S raras, necr.
• Reticular: hipercelular, R-S abundantes,
pleomórficas, otros elementos escasos, necr.
• Sobrevida a 3a: 20%
• Dx dif: LH-EN (DL), linfomas no Hodg de
células grandes (anaplásico, T-periférico,
T-rico en B)
Caso USR03-808
• Diagnóstico: Linfoma de Hodgin, variedad
esclerosis nodular.
Caso U03-5560
• Niña de 7 años de edad con historia de
dolor abdominal recurrente y lesión
quística en el riñón izquierdo. Se
practicó biopsia en cuña.
Lesiones Quísticas Renales
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•
•
•
Displasia renal
Enf poliquística, auto dominante y recesiva
Riñón en esponja
Nefronoptisis-enfermedad quística medular
Quiste simple, hemodiálisis
Tumores quísticos
Enfermedad glomeruloquística
Displasia renal
• Desarrollo desorganizado de las nefronas
debido a deferenciación anómala del
metanefros
• Causa más común de “quistes renales”
• Unilat, bilat, segmetaria, focal
• La mayoría esporádicos
• La mayoría asociados a obstrucción
ERP Autosómica Dominante
• 1-2/100 nacimientos
• PKD1 en 16p (PKD2 en crom. 4)
• Clínica: 4-5 dec. hipertensión, dolor en flanco,
infección urinaria, hematuria, nefrolitiasis,
insuf, renal.
• Segmento afectado: todos
• Otros:Híg, páncr, bazo, pulm, aneurism. Divert.
ERP Autosómica Recesiva
• 1-6000-14000 nacimientos. Cromosoma 6
• Fibrosis hepática congénita (quístes hep.)
• Clínica: Masa abd, Potter, insuf resp, hipert,
insuf renal, hipert porta
• Segmento afectado: Túbulos colectores
Riñón en esponja
• 1/5000 población. Esporádico
• Adultos, nepfrolitiasis, pielo - Rx. No
produce insuf. renal
• Asociación con hemihipertrofia 25%
• Segmento afectado: Túbulos colectores
• Bilateral; médula, pirámides, pielo/litiasis
Nefronoptisis juvenil (NJ) - Enf.
Quística Medular (EQM)
•
•
•
•
•
Incid.: 1/Millón (10-25% Insuf renal niños)
Varias entidades: Fanconi-uremia
NJ: Auto. recesiva, niños
EQM: Auto. dominante, adultos
Quistes (5-50) túbulo contorneado distal y
colector, fibr/inflam interst, glomerulosclerosis
Quistes - Hemodiálisis
• Incid: 22-92% (50% 3-4 a. en diálisis)
• También en insuf renal crónica antes de
hemodiálisis
• Distribución corticomedular
• Hiperplasia papilar/ca. renal
Enfermedad glomeruloquística
• Entidad?
• Forma esporádica/familiar (dominante)
• en riñones normales/hipoplás. (cálices ausentes,
sistema colector dilatado) displasia medular
• Dx de exclusión (clínica, genética molecular)
• Inicio neonatal (insuf renal), tardío (menos)
• Quistes difusos/focales -en corteza (5% penacho)
Enfermedad glomeruloquística
• Patogenia? No obstrucción glomerulotubular
• Variante de ERP-AD? Casos en familias con
esta enfermedad, anomalías hepáticas 10%.
• No hay asociación con PKD1/PKD2 ni
homólogo humano de jcpk y mm1163 murino
• Dos familias: mutación de Factor Nuclear de
Hepatocito-1B (riñones hipoplásicos, diabetes
adulto en jóvenes)
Quistes glomerulares
•
•
•
•
Enfermedad glomeruloquística
ERP-AD, Esclerosis tuberosa, Displasia renal
Sínd cromosómicos (trisomía 13)
Sínd orofaciodigital, braquimesomelia-renal,
Zellweger, displasia renal-retinal, nefronoptisis
• Adquiridos: síndr urémico-hemol, SIDA, insuf
renal crónica, obstrucción crónica.
Caso U03-5560
• Diagnóstico:
– Quistes glomerulares, compatibles con
enfermedad renal glomeruloquística.
– Displasia focal, medular
Caso USR03-775
• Niño de tres años de edad con lesión
recurrente en los tejidos blandos del
codo izquierdo.
Celulas Xantomatosas en:
• Xantoma eruptivo, tuberoso, tendinoso,
plantar, papular, xantomatosis facial,
subcutánea, sínd POEMS, xantogranuloma
juvenil, necrobiótico, xantoma
diseminatum, enf. Tangier,
lipogranulomatosis diseminada, lepra,
rinoescleroma, malakoplakia, etc, etc
Infiltrados Xantomatosos
• Acumulación de macrófagos espumosos
• Placas/nódulos amarillo/café
• Xantomas: eruptivo, tuberoso, tendinoso,
plano, verruciforme, papular, asociado a
SIDA, solitario con epidermotropismo
Infiltrados Xantomatosos
Etiología y Patogenia
• Anormalidades en metabolismo de lipoproteínas.
• Lípidos: colesterol libre, esterificado, otros
esteroles, triglicéridos
• Niveles altos en plasma >> permeación a
través de linfáticos capilares en dermis >>
fagocitosis por histiocitos
Infiltrados Xantomatosos
Etiología y Patogenia
• Estados normolipémicos: Alteración en
contenido o estructura de lipoproteínas.
Proceso proliferativo con xantomatización
secundaria del infiltrado. Factores tisulares
locales (asociación con eczema,
fotosensitividad, eritroderma, linfedema,
trauma local - xantoma distrófico)
Xantomas
• Eruptivo: múltiples pápulas, otras células
inflamatorias.
• Tendinoso: tendones, ligamentos, fascia
• Plano: máculas blandas o placas ligeramente
elevadas (xantelasma, X. intertriginoso,
X. striatum palmaris, X.difuso.
• Verruciforme: aspecto verrucoide.
• Papular: múltiples papulas en cara, tronco
Xantogranuloma juvenil
• Cabeza, cuello, tronco
• Histiocitos espumosos (al principio pueden
no tener lípido); células de Touton
prominentes, eosinófilos frecuentes;
histiocitos pueden ser fusocelulares, puede
atrapar anexos
• S100 negativo (30% +)
Xantoma tuberoso
• Masas nodulares en superficie extensora de
codos, rodillas o dedos. Lesiones pequeñas
(coalescencia) lesiones grandes, nodulares.
• Disbetalipoproteinemia familiar (tipo III),
hipercolesterolemia familiar (homo- y
heterocigotos), colestasis hepática, xantoma
cerebrotendinoso, beta-sitosterolemia.
• Normolipemia
Xantoma tuberoso
• Población uniforme de células espumosas,
sin céls de Touton, eosinófilos, o linfocitos.
Sin epidermotropismo ni hiperplasia
epitelial. Puede haber fibrosis.
• IHQ: S100 negativo
• Rojo oleoso, luz polarizada
Caso USR03-775
• Diagnóstico: Xantoma tuberoso.
Caso M03-5240
• Mujer de 33 años de edad con lesión
pigmentada en piel de la pierna
derecha.
Melanoma maligno
• Incidencia ha aumentado. Riesgo 1:75
• Color piel, exposición al sol, genes 10%
(p16 en 9p21:CDKN2A)
• Lesiones predisponentes: nevos congénitos,
displásicos, múltiples nevos (>50), nevos >
6 mm; xeroderma, Cowden, neurofibromat,
retinoblastoma, sínd. Lynch, HPV16, HIV.
Melanoma maligno, tipos
•
•
•
•
•
•
Lentigo maligno 5-15%
Diseminación superficial 50-75%
Nodular 15-35%
Acral lentiginoso 5-10%
Desmoplásico (y neurotópico) raro
Misceláneo raro
Melanoma maligno
• Fase radial, fase vertical (fase radial
invasiva: dermis papilar, sin mitosis)
• Lesiones precursoras: “hiperpl. atípica,
prolif. pagetoide, melanocitosis pagetoide,
melanosis precancerosa, displasia severa,
nevo atípico, displásico, melanoma in-situ,
neoplasia melanocítica intraepitelial-NMI”
Melanoma- Criterios arquitectónicos
• Asimetría; Mala circunscripción; Nidos
epidérmicos: confluencia, tamaño y forma
variables, disposición e intervalos al azar.
Melanocitos aislados en epidermis: más
numerosos que nidos, en diseminación
pagetoide, distribución irregular. Nidos en
dermis: tamaño, forma y pigmentación
variables, confluencia, falta de maduración.
Melanocitos en linfáticos
Melanoma- Criterios Citol.
•
•
•
•
Pleomorfismo nuclear
Variabilidad nucleolar
Mitosis: profundas, atípicas
Aumento en apoptosis
Melanoma- Prx. adverso
• Grosor (Breslow) (<0.76-1 mm “delgados”)
• Ulceración, mitosis, volúmen nuclear, depósitos
satélites, invasión hemangiolinfática, estadio
clínico avanzado, mets ocultas, recurrencia
local, mayor edad.
• IHQ: metalotioneina, osteonectina, integrinas,
S100 sérico.
Melanoma- Prx.
Favorable/Conflictivo
• C: Nivel (Clark), sitio, subtipo histológico,
nevo coexistente, embarazo.
• C/F: Infiltrado linfocítico, ausencia de
regresión.
• F: Sexo femenino, vitiligo
Melanoma - Variantes Especiales
• Originado en nevo azul, de desviación
mínima, en nevo sin componente de unión,
en anillo de sello, balonoide, mixoide, cels
pequeñas, rabdoide, osteogénico,
angiomatoide, ganglioneuroblástico, buloso,
de tejidos blandos (sarcoma de células claras)
Melanoma “balonoide”
•
•
•
•
•
•
Cambio primario o secundario
Pleomorfismo nuclear, mitosis, atipia
IHQ: típica
Pronóstico: según grosor
Dx dif: Nevo de células “balonoides”
Degeneración hidrópica de melanosomas
Caso M03-5240
• Diagnóstico: Melanoma maligno con
cambio de células “balonoides”
(“parcialmente desinfladas”).
Caso U03-6128
• Mujer de 30 años de edad con
síndrome de Marfán, masa hepática y
hemorragia intraperitoneal. Se practicó
segmentectomía hepática.
Carcinoma hepatocelular
• Hepatitis B, C, Aflatoxinas B en dieta, Alcohol,
AAT, hemocromatosis, cirrosis biliar
• Hombres:mujeres 2-3:1
• 70% tumores primarios malignos
• 70-90% en hígados con cirrosis macronodular
• Hepatitis B: hepadnavirus. Cápsula (HBsAG),
núcleo-cápside (HBcAG), DNA polimerasa /
transcriptasa inversa, genoma viral
Hepatitis B
• Riesgo en infectados crónicos:100X. Riesgo
durante la vida: 50%.
• Evidencia: Virus integrado en DNA del Ca;
gene X fija e inactive P53; modelos
animales; prevención con vacuna.
• Co-infección hepatitis-D: 30-40 años
(hepatitis-B sola: 30-60 años)
Hepatitis C
•
•
•
•
Virus RNA
Al menos 6 genotipos
Mutaciones frecuentes
Anticuerpos en 15-80% pacientes con Ca
hepático (Italia, España, Japón)
• Ca. en 20-30 años de infección, el virus no
se integra al genoma celular (cirrosis)
Alcohol, Aflatoxina B1
• Factor mas importante en Occidente
• 50-80 gm/día -->> cirrosis
• + Hep, crónica = incremento potencial
• AFB1 (Aspergillus flavus) citocromo P450,
se fija a DNA G:C>TA en codón 249 de
TP53 (arginina>>serina) hasta en 40% ca.
Ca. Hepatocelular - IHQ
• Hep Par 1, CEA policlonal, AFP, CQ 8,18
(Cam 5.2), fibrinógeno.
• Negativo para CQ 7,19 (AE1/AE3) y CQ 20,
EMA, BER EP4.
• Capilarización de sinusoides: CD34, F VIII,
laminina, colágena IV
Variantes citológicas
• Pleomórficas, sarcomatoides
• Esteatosis, bilis, Mallory, globos hialinos,
cuerpos pálidos, “vidrio esmerilado”
(hepatocitos atrapados) (orceína, Victoria
azul, aldehido fuscina, HBsAG)
Lesiones precursoras
• Ca pequeño, estadio temprano: crecimiento
“por reemplazamiento” de hepatocitos
• Hiperplasia adenomatosa (nódulos displásicos,
macro-regenerativos, hiperplásicos, lesiones
limítrofes)
• Displasia focal: Cels grandes, pequeñas
Adenoma hepático
• Cápsula común, c/s necr, hemorr, fibr, peliosis
• Solitarios 2/3 (>10: adenomatosis)
• Histo: Placas de 1-2 células en grosor; sin
espacios porta. Mitosis ausentes (raras).
• Factores de riesgo casi siempre presentes
• Ausencia de cirrosis
• Riesgo de hemorragia
Hiperplasia nodular focal
• Asintomáticos (dolor, ruptura)
• Si >1 lesión, descartar hemangiomas,
malformaciones vasculares cerebrales,
astrocitomas, meningiomas, displasia arterial
• Solitaria, septos fibrosos (cicatriz estelar),
bien delimitada (no encapsulada), aspecto
pálido, proliferación biliar, degeneración en
arterias.
Hiperplasia nodular regenerativa
• Nódulos pálidos, pequeños, dispersos,
atrofia acinar, lesiones vasculares oclusivas
en ramas de vena porta.
• Histo: nódulos regenerativos monoacinares
1-2 mm; cordones 1-2 células; arquitectura
acinar preservada; obliteración de venas
porta. No fibrosis. Reticulina.
Susceptibilidad genética
•
•
•
•
•
•
•
Glucogenosis (tipo 1: adenomas, s/ cirrosis)
Def. AAT: hombres, c/s cirrosis
Tirosinemia (18-35%), cirrosis
Hipercitrulinemia (14%), s/ cirrosis
Porf cut tarda (7-47%), hombres >50 a. cirrosis
Síndromes colestásicos
Hemocrom, telangiect, poliposis, NF, Fanconi
Genética
•
•
•
•
Expansión clonal
Progresión subclonal
TP53
Gene X de HBV se integra y expresa (MLS1)
se fija a p53 >> bloquea su fijación a DNA y
actividad de transcripción, suprime apoptosis;
inhibe reparación por excisión de nucleótidos
Genética, cont.
• Activación de oncogenes rara
• Mutaciones en beta-catenina 26-41%, con
acumulación nuclear
• Inestabilidad genética y pérdida alélica.
• Reguladores del ciclo celular: inactivación
post-transcripcional de p16; p21, p27
• Factores de crecimiento: TGF-beta, ILGF-R
• Metilación aberrante de DNA
Caso U03-6128
• Diagnóstico: Carcinoma hepatocelular en
portadora de hepatitis-B.
Caso USR03-848
• Hombre de 50 años con nódulo en
tejidos blandos de la región occipital.
Características histológicas
•
•
•
•
•
Localización subcutánea
Células fusiformes
Estroma mixoide abundante
colágena densa, hialinizada, “en cuerda”
Adipocitos dispersos
Lipoma fusocelular/pleomórfico
(1975)
•
•
•
•
•
Hombres (9:1); >56 a.
Masa asintomática de larga evolución
Cuello posterior, espalda, hombro
Subcutáneo, 3-5 cm, bien circunscrito
Macros: variable (componente predominante)
Lipoma fusocelular/pleomórfico
• Micros: Espectro morfológico: Células
fusiformes de aspecto benigno, orientadas en
paralelo entre adipocitos y colágena hialinizada
(“en cuerda”), células cebadas (inflamatorias).
Puede predominar estroma mixoide (variedad
mixoide), o haber hendeduras de retracción
( “pseudoangiomatoide”).
Lipoma fusocelular/pleomórfico
• Micros, cont: Extremo opuesto: Células
fusiformes y redondeades pequeñas,
hipercromáticas y células gigantes
multinucleadas con núcleos orientados
radialmente, en “floret”.
• IHQ: CD34 (S100)
Lipoma fusocelular/pleomórfico
• Citogenética: Hipodiploides, mútiples
pérdidas parciales (cromosomas 13q y/o
16q), no hay ganancias.
• Prx excelente, benignos, recurrencia rara.
• Dx Dif: Angiomixoma superficial: No
aspecto lobulado, septos fibrosos parciales,
prominencia vascular, no afecta piel.
Lipoma fusocelular/pleomórfico
• Dx Dif:Fasciitis nodular: aspecto más
variable, en “cultivo de tejidos, CD34-. DFSP
mixoide: patrón “esteriforme”, infiltración de
grasa. Neurofibroma: núcleos ondulados,
S100+. Liposarc mixoide: lipoblastos, menos
circunscrito, más profundo
• Semejante al angiomiofibroblastoma (células
dendrocíticas perivasculares?)
Caso USR03-848
• Diagnóstico: Lipoma fusocelular, variedad
mixoide.
Caso USR03-836
• Mujer de 36 años de edad. Se resecó
“quiste” de tejidos blandos de la mano
derecha, de dos meses de evolución.
Características histológicas
•
•
•
•
Aspecto “fibrohistiocítico”, benigno
Basado en tejido celular subcutáneo
Bien demarcado
IHQ: Neg: F XIIIa, CD34, S100, Act
Fibrohistiocitoma benigno de
tejidos blandos subcutáneos y
profundos
•
•
•
•
Fletcher (1990) 21 casos. Hombres 3:1
Edad: 1-60 a (34 a. 75%>25 a.).
Sitio: extremidades, cabeza y cuello, tronco
16 casos en subcutis,3 en músculo esq. 2 en
mesenterio.
• Masa indolora, asintomática por 3-12 meses
Fibrohistiocitoma benigno de
tejidos blandos subcutáneos
• Macro: Bien circunscrita (enucleada), firme,
pálido, amarillo-café.
• Micro: Mitosis raras, estroma colagenoso
inverso a la celularidad.
• IHQ: Ausencia de marcadores histiocíticos,
FXIIIa, S100, Des
• Histogénesis ?
• 4/10 recurrencia local (4-24 meses), no mets
Fibrohistiocitoma benigno de
tejidos blandos subcutáneos
• Dx. Dif dermatofibroma: Subcutáneo, mejor
circunscrito, más monótono, aspecto
“esteriforme” más prominente (aspecto
“pericitoide” (céls xantomatosas, multinucl
degeneración hialina o mixoide del
estroma). DFSP: dermis, infiltrativo. MFH
Caso USR03-836
• Diagnóstico: Fibrohistiocitoma benigno del
tejido celular subcutaneo.
Caso Q75-03
• Hombre de 78 años de edad. Evolución
de tres meses con aparición de nódulo
en el cuero cabelludo (calvicie) de
rápido crecimiento. Se hizo
tumorectomía.
Contribuído por el Dr. Córdova.
Características histológicas
•
•
•
•
•
Sitio: Dermis. subcutis
Tumor pleomórfico, maligno, sarcomatoide
Infiltrativo, mal delimitado
Infiltrado inflamatorio mononuclear
IHQ: Negativo citoqueratinas, S100
Positivo: CD31
Angiosarcoma cutáneo
Variantes clinicopatológicas
• Angiosarcoma idiopático cutáneo de cabeza y
cuello: Parte superior de cara, cuero
cabelludo, gente mayor, más frecuente en
hombres; solitario/múltiple; plano, placas,
nódulos (ulcerar, sangrar). Diseminación
local extensa, márgenes difíciles de delinear,
múltiples recurrencias, mets. ganglio, pulmón
(pérdida de molec de adhesion, cadherina).
Angiosarcoma de cabeza y cuello
• Cont,: Prx. malo: sobrevida a 5 a: 15%.
• Regresión espontánea reportada
• Tx: cirugía, Paclitaxel, Doxorubicina,
Interferón-Ac. retinóico,
interferón/interleucina, Radioterapia.
Otras variantes:
• (Linf) angiosarcoma en linfedema:
– Postmastectomía, Milroy, estasis venosa.
– Crónico: 12.5 a.
– Stwart-Treves (1948)
• Angiosarcoma post-radiación:
– Raros
– Período de latencia: 12 a. (malig) 21.8 a (benig).
Otras variantes:
• Componente de Schwannoma maligno
• En tejidos vecinos a prótesis
• Complicación de hemangiomas, KlippelTrenaunay, Maffucci, fístulas A-V,
epidermolisis bulosa hereditaria, xeroderma
pigmentosum, tofo gotoso, HHV8
Angiosarcoma - Histología
• Crecimiento angiomatoide/sólido
• Anaplasia variable, células fusiformes,
poligonales, epitelioides.
• Vacuolas citplásmicas c/s eritrocitos
• Inflamación frecuente
• IHQ: CD31, CD34, FVIII (Citoquer, EMA)
Caso Q75-03
• Diagnóstico: Angiosarcoma cutáneo.
Caso 278-03
• Mujer de 41 años de edad con lesión en
la región mandibular izquierda.
Diagnóstico clínico de quiste periapical,
queratoquiste, ameloblastoma.
Contribuído por el Dr. Jorge Platt
García, Hermosillo, Sonora.
Características histológicas
•Células
granulares
Tumor odontogénico
de células granulares
• “Fibroma odontogénico, ameloblástico de
células granules”.
• 14 casos publicados. Edad media (> 40 a)
• Segmento posterior de mandíbula o maxila
• Crecimiento indoloro
• RX: Lesión radiolúcida, bien demarcada
Tumor odontogénico
de células granulares
• Histol: células grandes con citoplasma
granular eosinófilo, cordones o nidos de
epitelio odontogénico dispersas, s/palizadas
(calcificaciones distróficas/cementoides)
• Naturaleza? Células mesenquimatosas.
• IHQ: S100-, Act• Tx: legrado. Prx: excelente, no recurrencias
Caso 278-03
• Diagnóstico: Tumor odontogénico (fibroma
ameloblástico) de células granulares.
Caso 090503 GRM
• Mujer de 15 años de edad se presentó con
dolor en fosa ilíaca derecha de 12 horas de
evolución. Diagnóstico preoperatorio de
apendicitis aguda. Durante la cirugía, el
ciego era de aspecto anormal, sugestivo de
neoplasia.
Contribuído por el Dr. Minor R. Cordero B.,
Hospital General del Estado, Hermosillo,
Sonora.
Características histológicas
•
•
•
•
•
Engrosamiento de la pared
Infiltrado inflamatorio transmural
Ulceras en “fisura”
Agregados linfoides transmurales
Inflamación granulomatosa
Enfermedad de Crohn
del apéndice
• Apéndice afectado en25% con enf. Crohn.
• Puede simular apendicits (buen número de
pacientes con Crohn no tienen apéndice!)
• Crohn localizado al apéndice es raro, y se
disemina <10% (“apendicitis granulomatosa
idiopática”); mientras mas granulomas, Crohn
es menos probable
Enfermedad de Crohn
del apéndice
• Excluír infección por Micobacteria, Yersinia
(microabscesos centrales), Actinomices,
Schistosomiasis, Histoplasma, Strongyloides,
Chlamydia trachomatis; Sarcoidosis,
enfermedad granulomatosa crónica,
glucogenosis 1b, neutropenia congénita,
agammaglobulinemia, sulfato de bario,
neumatosis, enfermedad diverticular.
Simuladores de granulomas
•
•
•
•
•
Criptas cortadas oblicuamente
Células ganglionares en submucosa
Troncos nerviosos
Nidos de muscularis mucosa
Centros germinativos “exhaustos”
Caso 090503 GRM
• Diagnóstico: Enfermedad de Crohn del
apéndice (“apendicitis granulomatosa
idiopática”)
Caso RVM 310303
• Mujer de 42 años quien acudió a consulta por
síndrome anémico. Se encontró sangre en
heces. La colonoscopía reveló pólipo pediculado
en colon ascendente. Se practicó resección del
ciego y parte del colon ascendente. En médula
ósea se encontró 26% de células plasmáticas.
Después de la cirugía no se encontró elevación
de inmunoglobulinas en sangre y la orina fué
negativa para la proteína de Bence-Jones. No se
encontraron lesiones óseas en estudio de rastreo
con Tc 99.
Contribuído por el Dr. Roberto de Leon C.
Características histológicas
•
•
•
•
Células plasmáticas de aspecto maduro.
Otros elementos inflamatorios
Tejido de granulación/fibrosis
IHQ: Inmunoglobulinas policlonales
Diagnóstico diferencial
•
•
•
•
Plasmocitoma/mieloma múltiple
Linfoma B con diferentiación plasmocitoide
Granuloma de células plasmáticas
Pseudotumor micobacteriano
Granuloma de células
plasmáticas
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•
•
•
Pulmón/vías aéreas, sujetos jóvenes
Retroperitoneo/peritoneo/mesenterio
Estómago, intestino delgado, apéndice
Páncreas, hígado, tiroides
Riñón, pelvis renal, vejiga urinaria, cérvix
Meninges/médula espinal/intracraneales
Ganglio linfático, bazo
Granuloma de células
plasmáticas
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•
•
“Pseudotumor inflamatorio”
Bien circunscrito, no encapsulado
Miofibroblastos, estroma celular/esclerótico
Linfocitos, macrófagos, (eos, neutrófilos)
Numerosas células plamáticas
Inmunoglobulinas policlonales
No: pleomorfismo, mitosis atípicas
Granuloma de células
plasmáticas
• Naturaleza:
– Benigna : proceso reactivo (post) inflamatorio
– Neoplástica: tumor inflamatorio miofibrobástico
Caso RVM 310303
• Diagnóstico: Granuloma de células
plasmáticas