Transcript HISTORIA CLÍNICA

HISTORIA CLÍNICA
Alumna:
García Valeriano Lila
Docente:
Doc. Gabriel Espinosa C.
curso:
Semiología
Tema:
Historia Clínica- Leucemia
Linfocítica Aguda
I. Ectoscopía
1.
Paciente de regular estado general, edad oscila entre 27 y 30
años, estatura de 1.72, de contextura gruesa, color de piel
trigueña, forma de cara normofacial, llega a la consulta solo,
no presenta ningún dispositivo a la vista, ingreso caminando al
consultorio.
II. Anamnesis
 Tipo
de anamnesis: Directa.
 Tipo de información: Confiable.
 Fuente de información: Paciente.
II. Anamnesis
1. Filiación:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Nombre: ISABEL CARRANZA MONTENEGRO
Edad: 25 años
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Religión: Catolica
Estado civil: casada
II. Anamnesis
g.
h.
i.
j.
Ocupación: ama de casa
lugar de Nacimiento: Morrope
Procedencia: Túman
Domicilio: Block Lambayeque 364
II. Anamnesis
g.
h.
i.
Fecha de Ingreso: 30/07/11 (9:00 a.m.)
Fecha de realización de H.C.: 30/07/11 (9:00 a.m.)
Persona Responsable del Paciente – Parentesco :RAUL
SIESQUEN SANCHEZ - esposo
II. Anamnesis
2. Enfermedad Actual:
Motivo de consulta: hemorragias frecuentes sin motivo aparente (
nariz, encía), hematomas sin haber tenido algún golpe,
b. Tiempo de enfermedad: 1 mes.
c. Forma de inicio: Insidiosa
d. Curso de enfermedad: subagudo
a.
II. Anamnesis
Descripción cronológica y evolución:
Paciente refiere que:
30 d.a.c, presento disminución del apetito sin ningún motivo causado
aparentemente perdida de peso y decaimiento (falta de fuerzas para realizar
actividades diarias), estuvo acompañado de nauseas que se presentaba cada
vez que deseaba ingerir alimentos
22 d.a.c. Refiere que comenzó a sentir sudoración nocturna, ésta se presentaba
en todo el cuerpo, con mas énfasis en manos y pies, acompañada con
escalofríos, sentía las manos frías y pálidas, aparentemente estuvo
acompañado de alza termina no cuantificada, al trascurrir los días todos los
síntomas antes decritos comenzó a sentirlos por la mañanas, causándole
malestar, fatiga para relaizar sus actividades. (presentes hasta el día de la
consulta).no tomo ningún medicamento, tan solo ingería líquidos calientes.
f.
16 d.a.c. comenzó a sentir dolor transitorio en articulaciones de codos, rodillas,
tobillo, intensidad leve, de tipo lacerante, se presentaba con mas intensidad en
la noches, y aumenta el dolor cuando realiza ejercicios, refiere que se
automedicaba con keterolaco 500 mg cada vez que sentía el dolor, causándole
mejoría, pero luego volvía el dolor con la misma intensidad.
14 d.a.c. comenzó a presentar sangrado anormal de la nariz, sin motivo con
una frecuencia de 2 veces al día, mayormente en la mañanas y tardes, con
abundante flujo sanguíneo y para evitarlo hacia presión en la zona de
hemorragia por 5 min como máximo, acompañado de dolor de cabeza, de
intensidad leve, de tipo punzante en todo la cabeza, refiere q le pasaba cada
vez que descansaba.
2 d.a.c presento hematomas sin haber tenido algún
golpe, de forma puntiforme, estos se presentaban en
el pecho, abdomen, codos, rodillas, no presenta dolor
al palpar. Estuvo acompañado de “secas” en la zona
del cuello, axila, ingle, son movibles, de consistencia
dura.
 Refiere empeoramiento de sintomatologías ya
descritas. Debido a esto, ingresa a la consulta,
aproximadamente a las 9:00 a.m.

II. Anamnesis
g. Funciones biológica:






Apetito: disminuido, sin motivo
Sed: normal
Sueño: Alterado (interrumpido)
Orina: 3 - 4 v/día. Aprox 1500 ml/día, color amarillo claro,
sin formación de espuma.
Deposiciones: 1 v/d color parduzco, formadas.
Variación Ponderal: disminución de peso no significativo
II.
Anamnesis
3. Antecedentes
3.1. PERSONALES
3.1.1. GENERALES
a.
Grado de instrucción: Secundaria
b.
Ocupación: ama de casa
c.
Residencia anterior: En Túman. Reside hasta la actualidad
d.
Vivienda: Propia, de material adobe, contando con todos los servicios
básicos (luz, agua y desagüe).Crianza de 1 perro.
e.
Alimentación: Variada, refiere haber sido algo deficiente en el ultimo mes
f.
Vestimenta: Buenas condiciones de aseo y conservación
g.
Hábitos nocivos: Niega consumo de alcohol, consumo de tabaco 1 cajetilla
al día y 1 taza de café todo los días por la mañana
II. Anamnesis
3.1.2 FISIOLÓGICOS

Desarrollo físico: Nacida por parto eutócico, a término. Desarrollo
Psicomotriz normal. Menarquía a los 14 años, ciclos menstruales
regulares de 3-4/28 días. Inicio de relaciones sexuales: 25 años. No
partos a término ni abortos. Camino a la edad de 1 año , hablo a la
edad de 1 ½ año, primera dentición a los 7 meses

Desarrollo psíquico: Buen desarrollo social y familiar.
II. Anamnesis
3.1.3 PATOLÓGICOS
b)
c)
Enfermedades anteriores y su tratamiento:
Hipotiroidismo: levotiroxina 200 mg
d)
Neuralgia del trigémino: gabapentina 2oo mg y teigretol 2OO mg
e)
Enfermedades venéreas : leucorrea . tratamiento con dcuasol R (ovulo)
f)
Accidentes y secuelas: no refiere.
g)
Intervención quirúrgica: apendiceptomia y amigdalectomia
h)
Hospitalización previas:
a. hace 3 años, H. Naylam – Chiclayo, por apendiceptomia.
Estancia hospitalaria 1 semana.
b. Hace 10 años, H. rebagliategui – Lima. Por amigdalectomia.
Estancia hospitalaria 1 ½ semanas
Vacunaciones:
 Refiere inmunizaciones completas según PAI.
 No refiere vacuna contra hepatitis B.
 No refiere vacuna contra influenza
 Refiere vacuna contra la Rubeola .


Alergia: METAMIZOL
II. Anamnesis
3.2 FAMILIARES
Padre: 54 años, leucemia (+), hace 20 años
Madre: 56 años, insuficiencia cardiaca (+) hace 8 años
Hermanos:
Varón, 30 años, aparentemente sano
Mujer; 15 años, asmática(+), hace 7 años
Varón. 7 años, amigdalitis (+), 4 años
Abuelos:
Paternos: varón, fallecido, (50 años de edad)
Mujer: 78 años, hipertensión (+), hace 10 años
Maternos: varón: 78 años, ulcera de las extremidades inf. (+), Hace 11
años.
Mujer: fallecida (45 años de edad)
III. Examen Físico
3. Examen General
a.
Control de signos vitales:
A. CONTROLDE SIGNOS VITALES.
P.A.: 80/ 60 mm /hg
F.R. 14 resp x min
Peso: 56 Kg.
F.C. 110 x min
T. 37.9 cº
Talla: 1.60 cm
b. Apreciación general:
Estado general: regular estado general
Facies. Normofacial, palida +++/+++
Tipo de constitución: atlética
Actitud: postura sentada.
Estado nutricional: delgada.
Estado de hidratación: regular estado de hidratación
Estado de conciencia: orientado en tiempo, espacio y persona.
Grado de colaboración: buen grado de colaboración.
Estado anímico: desganado, nervioso.
c.
Piel y Faneras:
3.1. Piel:
Temperatura: 37.9 Cº
Elasticidad: No característico
Humedad: ligeramente humeda; resequedad en planta de pies – talones.
Consistencia: no característico
Color: Piel pálida (++/+++), presenta ptequias
Presencia de cicatriz lineal no queloide en región supraesternoclavicular de
15 cm aprox..
3.2. Uñas:
Higiene: buena
Color: palido (++/+++)
Forma: Normal (ligera convexida)
Consistencia: no caracterisitco.
Superfivie: lisa, brillante
3.3. Sistema Piloso:
Color: nedro
Cantidad: disminuida.
Distribución: ginecoide.
Implantación: firme.
Consistencia: fina

3.
Tejido celular subcutáneo: Cantidad disminuida, no presencia de
edema, no presenta tumorciones.
1.
Sistema linfático:
a.
Presencia de ganglios:
Cervicales: palpables, consistencia dura, movibles, de color del a piel, no
presenta dolor, no adherido a planos vecinos.
Retroauriculares: palpables, consistencia dura, movibles, de color de la
piel, no presenta dolor al palpar, no adherido a planos vecinos.
Axilares: palpables, consistencia dura movibles, de color de la piel, no
presenta dolor al palpar, no adherido a planos vecinos.
Inguinales: palpables, consistencia dura,movibles de colro de la piel, no
presenta dolor al palpar, no adherido a planos vecinos.
Tamaño: 0.6 pulgadas – diámetro
Numero: 2 g. cervicales, 2 gang. Preuriculaes, 2 grang. Axilares, 3 gang.
Inguinales
Consistencia: dura
Móviles: si presenta
Dolorosos: escala de dolor 1
Fistulas: no característico
Cicatrices; no característico
III. Examen Físico
3. Examen General
f.



Aparato Locomotor:
Columna vertebral: eje central y simetrico sin deformaciones, presencia de dolor al
movimiento lateral, flexión y extensión a nivel de la columna cervical.
Extremidades: Manos: Articulaciones; metacarpo falange, IFP e IFD, presentan
moderada limitación al movimiento de flexión y extensión (en ambas manos). Codo:
presencia de nódulo subcutáneos sobre prominencias óseas izquierda (epicóndilo
lateral). Deformaciones óseas: desviación cubital de los dedos en ambas manos, dedo en
cuello de cisne en ambos pulgares (derecho e izquierdo).
Músculos: Tono y fuerza disminuidos.
III. Examen Físico
3. Examen Regional
a. CABEZA

Normocéfalo, no deformaciones, no dolor a la palpación.

CUERO CABELLUDO: cantidad escasa, distribución no característica, color negro, aspecto
ondulado, aspecto fino y consistencia ondulado. hallazgo anormal caspa (dermatitis
seborreica)

FRENTE: amplia, hallazgos anormales no característico.
b. CUELLO: Movilidad disminuida. Tiroides: ausente (tiroidectomía). Adenopatías no palpables.
Tráquea: de localización central y simétrica.

Cara:
a.
OJOS:
i. Cejas: simétricas, agrupación pilosa con forma de arco de
concavidad inferior, buena implantación,
ii. Parpados: movilidad presente, presenta edema unilateral (lado
izquierdo).
iii. Aparato lagrimal. Funcional
iv. Esclerótica:
no
característico
(fuerte,
opaca,
inelástica,
levemente azulada). No ictericas.
v. Conjuntivas. Pálida ++/+++, humectada y bien irrigada.
vi. Cornea: no característico.
vii. Iris: no característico
viii. Pupila: Normo reactivas (midriasis – tamaño mayor 5 mm;
miosis – tamaño menor a 5mm.)
ix. Cristalino: no característico.
b.
NARIZ:
i. Forma: aguileña
ii. Tamaña: proporcional al macizo facial
iii. Simetría: simétrico
iv. Tabique: no característico.
v. Fosas nasales: permeables, ausencia de aleteo nasal.
vi. Piel: color de la piel (trigueña)
vii. Hallazgos anormales: presencia de hemorragia
c.
OIDO:
i.
ii.
iii.
iv.
Pabellón Auricular: macrotia, permeable.
Simetría: simétrico.
Coloración: color de la piel.
Tamaño: proporcional al macizo fácil.
a.
b.
2.
OROFARINGE:
i. BOCA: no halitosis, Mucosa oral: semihúmeda, pálida (+/+++),
simétrica
1. Labios: semihumedos, forma gruesa, simétrica.
2. Dientes: sin presencia de caries, dentición incompleta
(1,6; 3.7).
3. Encías: palidez (+/+++), gingivitis moderada.
4. Lengua: posición central, tamaño en proporción a la
cavidad oral, cara dorsal no caracterisco, y cara central
no caracterisco.
5. Paladar duro y paladar blando: no caracteristico.
Faringe: sonrosada.
i. Uvula. No característica, movilidad
ii. Amígdalas: simétricas, no presenta lesiones, tamaño normal.
CUELLO:
a. Forma: globulosa
b. Tamaño: proporcional al cuerpo.
c. Simetría: simétrico
d. Movilidad. Conservada
e. Dolor y tumoraciones: no característico.
f.
Posición: central.
g. Nódulos sensibles: palpable ganglios cervicales y retroauriculares,
h. Sistema vascular: pulso carotideo visible y fácilmente palpable en el
tercio superior del cuello por delante del esternocleidomastoideo.
i.
Glándula tiroidea: palpable (bocio)
j.
Tráquea: de localización central y simétrica.
1.
MAMAS:
a. Simetría: simétrico
b. Dolor: no característico.
c.
Tumoraciones: no característico.
d. Color:
2.
TORAX Y PULMONES:
a. Pared y caja torácica: voluminoso; anterosuperior: escotadura
supraesternal y anteroinferior: apéndice xifoides. presenta cicatriz de
quemadura en la parte anterosuperior izquierda
b. Aparato respiratorio:
i. Inspección:
1. Movimiento respiratorio:
amplitud: incrementada
Frecuencia:
(20resp por min)
acelerada
Ritmo: rítmico
Respiración: conservada
Ausencia de edema. No uso de recursos
oxigenación y partes blandas normales
ii.
iii.
iv.
de
Palpación:
1. Expansión torácica:
a. Amplitud: conservada
b. Simetría: simetrico
c.
Vibraciones
vocales
(fremito
vocal):
no
perceptible
d. Tumoraciones: no refiere
Percusion: Timpanismo Confuso, matidez en la zona del
corazón, hígado, bazo; buena sonoridad pulmonar.
Auscultacion: murmullo vesicular audible en ambos campos,
(ruido suave, de tonalidad algo baja), ruido laringotra queal
intenso y de tonalidad mas baja que el murmullo vesicular.
vibraciones vocales normales
a.
Aparato Cardiovascular:
i. Arterias:
1. Pulso arterial: frecuencia: 95 x min
Ritmo: ritmico
Sincronismo: sin cronico
Simetría: simetrico
2. Pulso humeral: frecuencia: 93 x min
Ritmo: ritmico
Simetría: simétrico
3. Puso poplíteo y pedio: frecuencia: 93 x min
Ritmo: ritmico
Simetría: simétrico
ii. Venas:
1. Yugulares:
a. Reflejo hematopòyetico:
iii.
Corazón:
1. Inspección: no deformación del tórax, se observa
choque de punta
2. Palpación: se palpa choque de punta
3. Percusión: área de matidez cardiaca normal
4. Auscultación: no soplos ni otros ruidos agregados.
5. Ruidos cardiacos: primer ruido. Fuerte: al comenzar
sístole con la válvula mitral muy abierta, la válvula se
cierra con mayor fuerza y produce un sonido fuerte.
Segundo ruido. Se sobreponen en
posición
traquila
y
su
desdoblamiento
se
da
en
la
inspiración
Frecuencia 110 x min
Ritmo: rítmico
Ritmo
de
galope:
3er
ruido,
ventrículo izquierdo, mitral
Soplos cardiacos: no refiere
i.
ABDOMEN:
1. Inspección;
a. Piel:
i.
Cicatrices:
si
presenta,
por
apendicetomía
ii. Circulación colateral: ausente
b. Abdomen:
i. Forma: escavado
ii. Simetría: simétrico
iii. Masas: no características.
iv. Peristaltismo: no característico
v. Pulsaciones: no característicos
2. Auscultación: Ruidos hidroaéreos incrementados en
tono y frecuencia.
3. Percusión:
a. Hígado: sonoridad normal
b. Baso sonoridad normal
c. Estomago sonoridad normal
d. Signo de la oleada:
4. Palpación:
a. Tensión abdominal: normal
b. Contractura muscular
c. Dolor: no presenta
d. Hígado y bazo: no característico
i. GENITO – URINARIO: sin alteraciones, no hay dolor.
i.
MUSCULO ESQUELETICO:
1. Cabeza y Cuello:
a. Articulación temporomandibular: Sin alteración
b. Amplitud de movimientos:
i. Flexión: no característica
ii. Extensión: no característica
iii. Rotación: no característica
iv. Curvatura Lateral: no característica.
c. Manos y Muñecas:
i. Extensión y flexión: no característica.
ii. Articulación interfalangica : conservado
iii. Articulación
metacarpofalangica:
conservación
iv. Articulación
de
la
muñeca:
no
característicos.
d. Codos: no característicos.
e. Hombros y regiones vecinas: no característica
f. Pies y tabillos: no características
g. Rodillas: no características
h. Pelvis y cadera: no característica
i. Columna vertebral: no característica.
1.
2.
i. SISTEMA NERVIOSO:
Estado mental y lenguaje:
a.
Lucido, coordinación, equilibrio y motricidad sin
alteración
b. Articulación y comprensión de palabras sin
alteración
Nervios Craneales:
a. Primer
nervio
craneal
(olfatorio):
sin
alteraciones;
b. Segundo nervio craneal (óptico): agudeza
visual:
sin
alteración;
campo
visual:
sin
alteración;
c. Tercer nervio craneal (motor ocular común):
motilidad ocular sin alteración
d. Cuarto nervio craneal (patético): motilidad
ocular sin alteración
e. Quinto nervio craneal (trigémino). Cumple
sus tres funciones: motora, sensitiva, reflejo
corneal.,
f.
Sexto nervio craneal (motor ocular extenso):
motilidad ocular sin alteración
g. Sétimo nervioso craneal (facial): motilidad
facial y sentido del gusto sin alteraciones.
h. Octavo nervio (auditivo). Función auditiva y
función vestíbulo coclear sin alteración
i.
Noveno
nervio
craneal:
(glosofaríngeo).
Función sensorial y motor sin alteración
j.
Decimo
nervio
craneal:
(vago).función
sensorial sin alteración
k. Undécimo nervio craneal: (espinal). función
motor y sensitiva sin alteración
l.
Duodécimo
nervio
Craneal
(hipogloso).
función motora sin alteración.
i. Sistema motor:
Movimiento activo y fuerza muscular: Movimiento voluntario.
Amplitud y Fuerza muscular (escala 0-5), Tono muscular sin
alteraciones
ii. sistema sensitivo: buena sensibilidad superficial consciente,
s. protopática,
s. interoceptiva, s. propioceptiva, s.
exteroceptiva.
iii. Reflejos: Reflejos osteotendinosos, Reflejos cutáneos.
Reflejos mucosos, sin alteración
A. RESUMEN.
Paciente de 24 años de edad, mujer, casada, de ocupación ama de casa, llega ala
consulta sola, no presenta ningún dispositivo a la vista, con un regular estado general,
refiere que hace un mes antes de la consulta, presenta ausencia de apetito,
decaimiento, fatiga, a causa de ello una baja ponderal de 1 talla de pantalón,
sudoración nocturna, escalosfrios y aparentemente alza térmica no cuantificada
acompañado de epitaxis, cefalea, ptequies y equimosis en los brazos, piernas, pecho,
dolor en las articulaciones.
2 días antes de la consulta refiere presentar ganglios inflamados en la zona cervical,
axilar, inguinal, movible, no presenta dolor al palparlo. Antecedentes patológicos;
presenta enfermedades como hipotiroidismo (levotiroxina 200 gm), operada de
apendiceptomía (hace3 años). Alérgica al metamizol y amigdalectomia a los 15 años.
Habito no Hábitos nocivos: fuma 1 cajetilla de cigarro a la semana, y consumo de 1
taza de café por día.
Control de signos vitales: P.A. 80 /60 mmhg; F.R. 14 resp x min; peso de 78 kg.; F:C
65 x min. Talla de 1.56 c,
Apariencia general: facienormofacial. Tipo de constitución es delgada, ansiosa, buen
grado de colaboración.
Examen de piel y faneras: En la piel presenta febrícula (39 ºC), resequedad en la plata
de los pies y talones, color pálido persistente, uñas: buen higiene, superficie lisa y
brillante, palides ++/+++. Sistema piloso; de distribución ginecoide, implantación firme.
Tejido celular subcutáneo: no presenta ninguna alteración.
Sistema linfático: presencia de ganglios cervicales, auriculares, axilares e inguinal,
movibles, consistencia duro., tienen tamaño de 0.6 pulgadas – diámetro, escala de
dolor 1.
Examen regional: cabeza: cráneo forma normocfalico, simétrico; cuero cabelludo
aspecto fino y consistencia onduldo, y presencia de caspa.
Frente: cicatriz de quemadura en el lado supero izquierdo.
Ojos; Cejas; Parpados; Esclerótica no presenta alteraciones; Conjuntivas. Pálida
++/+++, humectada y bien irrigada; Cornea; Iris sin alteración; Pupila: Normo reactivas
(midriasis – tamaño mayor 5 mm; miosis – tamaño menor a 5mm.); Cristalino: sin
alteración, nariz y oído
sin alteraciones. BOCA: no halitosis, Mucosa oral:
semihúmeda, pálida (+/+++), simétrica; Labios: semihumedos, forma gruesa, simétrica;
Dientes: sin presencia de caries, dentición incompleta (1,6; 3.7); Encías: palidez
(+/+++), gingivitis moderada.
Lengua: posición central, tamaño en proporción a la cavidad oral. Paladar duro y
paladar blando: no característico.
Faringe; Úvula movilidad conservada; Amígdalas: simétricas, no presenta lesiones,
tamaño normal.
CUELLO: Forma: cilíndrico alargado, posición central, proporcional al cuerpo,
simétrico, Movilidad. Conservada, no presencia de dolor ni tumoración. Nódulos
sensibles: palpable ganglios cervicales Sistema vascular: pulso carotideo visible y
fácilmente
palpable
en
el
tercio
superior
del
cuello
por
delante
del
esternocleidomastoideo. Glándula tiroidea: palpable (bocio) Tráquea: de localización
central y simétrica. MAMAS: no característico
TORAX Y PULMONES: Pared y caja torácica: voluminoso; anterosuperior:
escotadura supraesternal y anteroinferior: apéndice xifoides. Presenta cicatriz de
quemadura en la parte anterosuperior izquierda
Corazón: Inspección: no deformación del tórax, se observa choque de punta.
Palpación: se palpa choque de punta. Percusión: área de matidez cardiaca normal.
Auscultación: no soplos ni otros ruidos agregados. Ruidos cardiacos: Primer ruido.
Comienza en sistólico, se produce en el cierre de válvula mitral y tricúspide, de mayor
duración y menor tono. No desdoblamiento. Segundo ruido. Se inicia en diastólico,
Se produce en cierre de válvulas pulmonar y aorta, de mayor tono, mas corto y seco
que S1 su desdoblamiento se da en la inspiración Frecuencia 100 x min, Ritmo: rítmico
Ritmo de galope: (3er ruido), se inicia en diastólico, es breve, sordo, tono bajo. Soplos
cardiacos: no refiere Sistema urinario, sistema nervio y sistema motor sin alteraciones.
Genito - urinario y musculo esquelético sin alteraciones, no hay dolor.
SISTEMA NERVIOSO: Estado mental y lenguaje:
Lucido, coordinación, equilibrio y motricidad sin alteración; Articulación y comprensión
de palabras sin alteración. Los pares craneales sin alteraciones
Sistema motor, sensitivo, reflejos sin alteraciones
Datos básicos
 Mujer, 25 años.
 P.A.: 80/ 60 mm /hg
F.C. 110 x min
 F.R. 14 resp x min
T. 37.9 cº
 Peso: 56 Kg.
 Antecedente hipotiroidismos con tratamiento de levotiroxina 200mg, neuralgia del
trigémino con tratamiento gabapentina y tegretol 200 mg,
 Antecedente de alergia al metamizol.
 Intervenciones quirúrgicas: operada de apendiceptomía (hace3 años).
amigdalectomia a los 15 años
 Antecedentes familiares: padre leucémico (+)
 Presencia de ganglios inflamados: cervicales, retroauriculares, axilares e
inguinales; en total 7, movibles, consistencia dura.
 Presencia de petequias, equimosis en brazo, piernas, pecho
 Epistaxis
PRESUNCIÓN DIAGNOSTICA
En el caso de este paciente el diagnostico presuntivo según la evolución de la
enfermedad es Leucemia; esto debido que presenta: síntomas anemia, falta de
apetito lo cual causa decaimiento, epistaxis, sangra de encía, presencia de
petequias y equimosis en la piel de brazos, piernas pecho sin motivo alguno (no
golpes); dolor de articulaciones, escalofríos por las noches causada por la alza
térmica no cuantificada. Esta enfermedad se evidencia también con el examen
clínico (Signos), como es la palidez de la piel, mucosa; la forma en como se
presentaban las petequias y pequeños moretones, inflamación del hígado y
posiblemente vaso y los examen auxiliares como recuento sanguíneo completo
refleja el aumento estos refleja el aumento célula linfoblástica, etc.
Signo anémico: en este paciente puede tener diversas etiologías, como causa
principal la mala nutrición manifestada por la paciente desde hace un mes nos
hace pensar en una anemia carencial por deficiencia de hierro, por último y algo
´más alejado el uso crónico de AINES (indometacina).
EXÁMENES AUXILIARES
1. Recuento sanguíneo completo:
a. Examen de Frotis de sangre periférica: En estas pruebas se determina el número
de células sanguíneas diferentes y su apariencia bajo el microscopio. Los cambios en
los números y en la apariencia de estas células a menudo ayudan a diagnosticar la
leucemia.
2. Examen biopsia y Aspiración de la médula ósea: este examen ayuda al
diagnostico de leucemia; Generalmente se realiza una biopsia de médula ósea
inmediatamente después de la aspiración. Se extrae un pequeño trozo de hueso y de
médula (aproximadamente 1/16 de pulgada de diámetro y 1/2 pulgada de largo) con
una aguja ligeramente más grande que se hace girar al empujarse en el hueso. La
biopsia también puede causar brevemente algo de dolor.
3. Examen del líquido cefalorraquídeo: Éste examen se realiza para descartar la
propagación de LLA. al área que rodea al cerebro y la médula espinal
4. Examen de Citometría de flujo e inmunohistoquímica: La citometría de flujo se
usa con frecuencia para analizar las células de las muestras de médula ósea, ganglios
linfáticos y sangre. Es muy útil para determinar el tipo exacto de leucemia.
5. Citogenética
Para esta prueba se observan los cromosomas (cadenas largas de ADN) con un
microscopio para detectar cualquier cambio. Las células humanas normales contienen
23 pares de cromosomas, cada una de las cuales tiene cierto tamaño y se tiñe de
cierta manera. En algunos casos de leucemia, las células han sufrido cambios
cromosómicos que se pueden observar bajo un microscopio.
7. Estudio por imagen:
a. Tomografía computarizada: Esta prueba puede ayudar a decir si cualquiera de
sus ganglios linfáticos u órganos están agrandados. Generalmente no se necesita para
diagnosticar la ALL, pero puede hacerse si su médico sospecha que están creciendo
células leucémicas en un órgano, como el bazo.
8. Patrón férrico: Anemia ferropénica moderada, corresponde a la más común de las
anemias, y se produce por deficiencia de hierro, representado por el símbolo químico
"Fe", el cual es necesario para la formación de los hematíes. Se da por hemorragias
intetsinales, que se dan la menstruación,etc.
Informe de Epicrisis
Nombre del paciente: Isabel Carranza Montenegro
Resumen demográfico: 25 años de edad, nivel educación secundaria, ocupación
ama de casa, dirección BLOCK LAMBAYEQUE 364/ TUMAN, religión católica, estado civil
casada. Hábitos nocivos: fuma 2 cigarros al día, y consumo de 1 taza de café por día.
Nombres de los tratantes: Doc. Lila García Valeriano
Motivo de Consulta Manifiesto: Hemorragias frecuentes sin motivo (nariz)
Hematomas sin haber tenido golpes
Motivo de consulta latente: Palidez, decaimiento, ansiedad.
Antecedentes relevantes: Paciente mujer de 25 años de edad, de tipo constitucional
atlética con regular estado general, con actitud sentada, estado nutricional delgada, y
de religión católica;
refiere que hace un mes antes de la consulta, presenta
inapetencia, sudoración nocturna, palidez, epistaxis, petequias, equimosis, inflamación
de hígado y baso, palidez ++/+++ (signo de anemia), decaimiento, ganglios
inflamados: cervicales, axilares, inguinales que son movibles de consistencia dura no
dolor al palpar; presenta febrícula (37.9 ºC). Todo los síntomas antes descritos se dio:
F.I. insidiosa y curso subagudo. Según examen físico regional el sistema genitourinaria, sistema nervioso, sistema musculo esquelético, cabeza, cara, oro faringe,
mamas, tórax y pulmón no presenta alteraciones
Tiene como antecedentes patológicos: hipotiroidismo controlado con un tratamiento de
levotiroxina 200mg c/24h, Neuralgia del trigémino controlado con un tratamiento de
gabapentina
200
mg
y
tegretol
200mg
C/24h.
Intervenciones
quirúrgicas
Apendiceptomia, amigdalectomia. Hábitos nocivos: fuma 1 cajetilla de cigarros a la
semana, y consumo de 1 taza de café por día en las mañanas.
Diagnóstico (desde enfoque): Paciente presenta según sintomatología, examen
clínico, y resultados de examen auxiliares: Enfermedad Leucemia Linfocítica Aguda y
anemia por causa de mal nutrición.
Técnicas de intervención utilizadas: Breve descripción de cada una, y síntesis de
cual es la utilidad que prestó respecto del motivo de consulta.
Logros terapéuticos (estado de avance a la fecha):
La fase inicial de la quimioterapia incluye los siguientes medicamentos:
Vincristina.
Dexametasona o prednisona.
Doxorubicina (Adriamycin) o daunorubicina.
Consolidación (intensificación): Si el paciente entra en remisión, la siguiente
fase con frecuencia consiste en un curso bastante corto de quimioterapia
Usualmente los Medicamentos se administran en dosis altas, por lo que el
tratamiento es bastante intenso; en alguno casos se puede combinar con
prednisona.
Mantenimiento
Después de la consolidación, generalmente se pone al paciente en un
programa de Mantenimiento con quimioterapia que consiste en metotrexato y
6-mercaptopurina.
Después del tratamiento el paciente tendrá remisiones completas. Esto
significa que ya no se observará la presencia de células leucémicas en la
médula ósea.
FISIOPATOLOGÍA
La leucemia linfoblástica aguda (LLA; también llamada leucemia linfocítica aguda)
es un cáncer de la sangre y de la médula ósea. Este tipo de cáncer suele
empeorar rápidamente si no se trata.
Normalmente, la médula ósea produce células madre sanguíneas (células
inmaduras) que, con el tiempo, se transforman en células sanguíneas maduras.
Una célula madre sanguínea se puede volver una célula madre mieloide o una
célula madre linfoide.
La célula madre mieloide se transforma en una de los tres tipos siguientes de
células sanguíneas maduras:
•Glóbulos rojos, que transportan oxígeno y otros materiales a todos los
tejidos del cuerpo.
•Plaquetas, que ayudan a evitar el sangrado mediante la formación de
coágulos de sangre.
•Granulocitos (glóbulos blancos), que combaten la infección y la enfermedad.
La célula madre linfoide se transforma en una célula linfoblástica y, luego, en uno
de los tres tipos siguientes de linfocitos (glóbulos blancos):
•Linfocitos B, que producen anticuerpos para ayudar a combatir las infecciones.
•Linfocitos T, que ayudan a los linfocitos B a fabricar los anticuerpos que
combaten las infecciones.
•Linfocitos citolíticos naturales que atacan las células cancerosas y los virus.
En la LLA hay demasiada células madre que se convierten en linfoblastos o linfocitos.
Estas células también pueden llamarse células leucémicas. Estas células leucémicas
no son capaces de luchar muy bien contra la infección. Además, a medida que el
número de células leucémicas aumenta en la sangre y en la médula ósea hay menos
lugar para los glóbulos blancos, los glóbulos rojos y las plaquetas sanas. Esta
situación puede causar infección, anemia y sangrado fácil.
Los factores genéticos tienen un papel cada vez más importante en la etiología de las
leucemias agudas (LA). Esta afirmación esta basada en:
1. Existe una estrecha asociación de las LLA y algunas traslocaciones cromosómicas
(tabal II)
2. La frecuencia de leucemia aguda es mayor en los familiares de pacientes con LA.
3. Determinadas enfermedades genéticas cursan con mayor incidencia de LA
(Síndrome de Down, Klinefelter, neurofibromatosis, Schwachman, Bloom, Fanconi,
etc.).
Entre los factores medioambientales que pueden facilitar el desarrollo de leucemia
destaca la exposición a las radiaciones ionizantes. Existe controversia sobre si los
campos electromagnéticos (teléfonos móviles, torres de alta tensión, etc.) incrementan
o no el riesgo de leucemia.
La exposición a diferentes productos químicos, como el benceno, se ha asociado a
LAM en el adulto. También, la quimioterapia utilizada para el tratamiento de distintos
tumores, puede tener efecto leucemógeno (p. ej.: los agentes alquilantes o los
inhibidores de la topoisomerasa II).
Se ha dado mucha importancia al papel de los virus en el estudio de la etiología de las
leucemias. Esto es debido a que la mayoría de las LLA se producen en un período de
la vida en el cual el sistema inmune está en desarrollo y podría ser más susceptible a
los efectos oncogénicos de determinados agentes virales. Hasta el momento, el virus
de Ebstein- Barr.
GRACIAS