Transcript Enfermedades Oportunistas en el SIDA

Trabajo publicado en www.ilustrados.com
La mayor Comunidad de difusión del conocimiento
Enfermedades Oportunistas en el SIDA
Dra. Loannia Montoto Alfonso
Especialista 1er grado MGI
Residente de 3er año Medicina Interna
Dr. Francisco Echeverría Morales
Especialista 1er grado MGI
Especialista 1er grado Medicina Interna
Dr. Alfredo Triolet Estorino
Especialista 2do grado Medicina Interna
Profesor Titular Consultante
[email protected]
HDCQ”10 de Octubre”, 2006
Introducción
El anuncio de una cepa de SIDA inusual, agresiva
y altamente resistente a fármacos antiretrovirales, ha
producido una tormenta de críticas y desacuerdos por parte
de expertos en SIDA. Pero recientemente el Dr. David Ho,
Director del Centro de Investigaciones del SIDA “ Aoron
Diamond” (New York), defendió su decisión de alertar las
autoridades de salud acerca de un paciente que había
mostrado una progresión rápida a SIDA y cuya cepa viral era
resistente a 3 de las 4 clases de drogas de VIH.
Esto nos motivó a presentar un caso de SIDA que
evolucionó desde su diagnóstico, y debido a infecciones
oportunistas con relativa rapidez.
Cada vez se descubre más agentes infecciosos que pueden
ser nuevos para el ser humano o pueden ser secundarios a
una inmunodepresión producida por el SIDA como son: los
citomegalovírus, herpes-vírus gama 8 (HVV8), que se
observa en el sarcoma de kaposi endémico, Pneumocystis
carinii, Mycobacterium avium intracelular, cryptosporidium.
El Sarcoma de kaposi (SK) es la neoplasia más
frecuente en el SIDA, se ve casi exclusivamente en
homosexuales. Son células mesenquimatosas primitiva que
pueden formar canales vasculares, los estudios indican que
estas células son de origen monoclonal. Incluso en
pacientes con lesiones múltiples lo que es un dato a favor
de que el SK sea una neoplasia verdadera.
Patogénicamete, hoy se considera debido a una
compleja red de interacciones entre un agente
de transmisión sexual, una alteración de la
expresión y respuesta a las citocinas y la
modulación del crecimiento celular ejercida por
el producto de genes del SIDA.
Clínicamente pasa por varias fases desde una
mácula roja hasta una coloración violáceo o rojo
con levantamiento de la piel hasta nódulos,
además puede tener afectación visceral.
En el caso de neumonía por Pneumocystis
carinii suele ser la primera infección oportunista
diagnosticada en personas infectadas con SIDA
del serotipo 1 y es la principal causa de muerte,
se diagnostica por la demostración del quiste en
forma de copa o abarquillado de 4 a 6 mm en el
líquido del lavado bronquial o el esputo con azul
tarbudina. Se le consideró un trofozoíto, ahora
diversos estudios lo considera un hongo
basándose en la pared celular, sus escaseses de
organelas intracelulares y análisis filogenético de
la secreción de su RNA en pequeñas unidades
ribosomales.
Clínicamente debe sospecharse cuando tiene un
paciente con SIDA con tos productiva y falta de
aliento. Las especies de cándida que forma parte de
la flora normal de la piel, la boca y el sistema
gastrointestinal. Son las causas más frecuentes de
infecciones por hongo en el ser humano, las cándidas
crecen como forma levaduriformes, en tanden de
formas alargadas sin hifas (seudohifas) y formando
hifas verdaderas con tabiques. Se tiñen de Gram, de
ácido peyódico de Schiff o Plata de metenamina. La
candidiasis oral(muguet o sapillo) suelen preceder a
las manifestaciones tardías ( fase de SIDA franco) de
la infección por el VIH. Por ello se le denomina
“heraldo de SIDA”.
Resumen de Historia Clínica
Paciente de 35 años, historia clínica 264031, de raza
mestiza, que ingresa con diagnóstico de SIDA desde hace
½ año, que hace más de 5 meses se le diagnostica lesiones
en la piel (sarcoma de kaposi), para la cual no lleva
tratamiento, y que hace 4 meses comenzó con
decaimiento, anorexia y pérdida de peso de unas 10 libras,
y que hace 5 días comenzó con un cuadro de tos seca y
falta de aire a los esfuerzos y malestar en la boca del
estomago.
A.P.P.: conducta sexual bisexual
Hábitos tóxicos: fumador de más de 10 años, y toma
bebidas alcohólicas
Examen físico:
Mucosas húmedas e hipocoloreadas
T.C.S: no infiltrado
Piel: lesiones en manchas múltiples, nódulos de color violáceo
en miembros inferiores, cara y espalda
Mucosa oral: lesiones blanquecinas en forma de muguet
A. Resp.: murmullo vesicular normal, se auscutan roncos en
ambos campos pulmonares, FR 24x min.
A.C.V.: latidos débiles, rítmicos de buen tono, no soplos. TA
110/70 mmhg, FC 88 x m
Abdomen: blando, depresible, no visceromagálico, RHA
presentes.
S.N: paciente conciente, orientado en tiempo y espacio. Resto
del examen neurológico normal
Evolución
Del período de 15/10/2003 a 22/10/2003
Evolutivamente paciente que comenzó con toma del estado
general, con fiebre de más de 10 días a pesar de llevar
tratamiento con cefazolina y sulfaprim por sepsis respiratoria
ya que se sospechó de una neumonía por Pneumocystis
carinii, se mantuvo con tos, sin expectoración o alguna
ligeramente blanquecina con dificultad para alimentarse por
dolor en la región del epigastrio, por lo que se le indica
tratamiento para la gastritis y para la candidiasis bucal, se trata
de coordinar tratamiento citostático para el sarcoma de kaposi,
dado la clasificación de riesgo observada en la tabla # 1
Tabla de Riesgo del Sarcoma de Kaposi
Buen riesgo(0)
Mal riesgo(1)
Tumor(T)
< 25 lesiones cutaneas
limitado a piel o ganglios
linfaticos con minima
afeccióm bucal
Edema o ulceración con
el tumor, KS bucal
extenso,
gastrointestinal o otras
visceras no
ganglionares
Sistema
inmunitario(I)
Celula CD4 >o= a 200U/l
Celulas CD4 <o=
200U/l
Enfermedad
Sistemica(S)
(OI) no enfermedad
oportunista
(B) Fiebre inexplicable,
sudores nocturnos, diarreas
de + de 2 semanas, estado de
actividad > de 70%
Si enfermedad
oportunista
Estado de actividad <
70%, y afección en
otras vísceras
En 23/10/2003
Paciente que está muy intranquilo, con intensa
falta de aire, que no tolera el decúbito, al examen
físico se auscutan roncos y algunos crepitantes
en ambas bases pulmonares.
Se indica tratamiento sospechándose
descompensación cardíaca, no mejorando y el
paciente fallece.
Discusión Diagnóstica
Nosológicamente se plantea:
 Neumonía por Pneumocystis carinii - dada la enfermedad que padece, su


clínica con tos seca falta de aire además de fiebre de más de 10 días, un
examen físico con roncos diseminados en ambos campos pulmonares. La
neumonía por Pneumocystis carinii, que es la causa de neumonía más
frecuente en pacientes con SIDA, y además en el Rx del C.G. aparece una
imagen con un patrón intersticial.
Sarcoma de Kaposi - no se eliminó una posibilidad de una localización
pulmonar del sarcoma de kaposi, que es un signo de mal pronóstico y
puede manifestarse con una clínica similar a Pneumocystis carinii, aunque
el Rx-de tórax muestra un patrón más nodular y en ocasiones derrame
pleural.
Tuberculosis pulmonar - también se plantea la posibilidad de una
tuberculosis pulmonar porque la imagen de la misma se asemeja a la que
tiene el paciente, aunque a veces también tiene una imagen cavitária en los
vértices y la tos a veces es más persistente.
Complementarios realizados en ingreso, día 15/10/2003:
complementario
resultado obtenido
Hemoglobina
8,6 g/l
Leucograma
12,2 x 109 /l
PMN
0,50
Lin
0,40
Eos
0,02
Eritrosedimnetación
65 mm
TGP
4U/l
TGO
5U/l
Urea
5,2 mmol/l
Glicemia
4,6 mmol/l
Parcial de orina
Vestigios de albumina
y epitelios planos
Leucocitos 3 x campo
Otros medios diagnósticos:
1 - Rx-de tórax AP – se ve un infiltrado reticular en ambos campos
pulmonares, con predominio en los hilios.
2 - Gastroscopia donde se planteó una gastritis por cándida.
En el día 17/10/2003 se le realiza en el IPK:
Conteo de CD4 con un valor de 60U/l
Esputo BAAR 1 y 2 codificación (0)
En el día 23/10/ 2003 se le
realiza Rx-de tórax:
donde se observa una
imagen cardiaca
aumentada de tamaño con
posible proceso
inflamatorio en base
derecha. No se descarta
derrame pleural
Diagnóstico Clínico
Sarcoma de Kaposi
Gastritis por Cándida
Neumonía por Pneumocystis carinii
Diagnóstico Anatomopatólogico
Sarcoma de Kaposi – lesiones metastásicas
pulmonares y pleurales
Conclusión
• Como se observa en nuestro paciente la evolución
fue bastante rápida desde que se realizó el
diagnóstico hasta su fallecimiento. Por este motivo se
debe conocer la forma de transmisión del VIH
(contacto sexual, sangre y sus derivados, transmisión
perinatal y las medidas de prevención.
• Un diagnóstico temprano realizado con una buena
pesquisa sobre los grupos de riesgo e interrogar
sobre las manifestaciones menores del SIDA, así
como realizar pruebas diagnósticas como son los
anticuerpos, mediante la técnica de ELISA o la Prueba
de Western Blot, otros como son la cuantificación del
antígeno P24 y el cultivo.
• Actualmente se le da mucha importancia
diagnóstica, pronóstica y para tratamiento
la cuantificación de CD4 y la carga viral.
• Tener presente siempre que las infecciones
oportunistas que definen al SIDA como las
que se observan en nuestro trabajo a veces
vienen acompañadas por otras
enfermedades, como es el caso de
Pneumocystis carinii y la enfermedad po
citomegalovírus.