Transcript Radioterapie karcinomu prostaty prof. MUDr. Pavel Šlampa, CSc. Masarykův onkologický ústav

Radioterapie karcinomu prostaty
prof. MUDr. Pavel Šlampa, CSc.
Klinika radiační onkologie LF MU
Masarykův onkologický ústav
Léčba lokalizovaného Ca prostaty
Radikální prostatektomie (RAPE)
Zevní radioterapie (v délce 7-8 týdnů)
(+/- hormonální terapie)
- konformní
- IMRT (s modulovanou intenzitou svazku záření)
Brachyradioterapie
- permanentní (palladium, jod) – jednorázová apl.
- intersticiální (kombinace se zevní radioterapií)
v délce 5-6 týdnů; 2x aplikace v celk. anestézii
Léčba diseminovaného Ca prostaty
Paliativní zevní radioterapie
(+/- hormonální terapie; ambulantně)
- metastázy do skeletu (1-10 dávek)
Hormonální terapie
Radiofarmakum i. v. (samarium aj.) – tlumení
bolestí při mnohočetných mts. do skeletu
Chemoterapie
Problémy při posuzování efektu radioterapie
ve srovnání s radikální prostatektomií
• Výběr pacientů s horšími prognostickými
faktory (celkový stav, vedl. choroby, věk)
• Nestandardizovaná radioterapie
• Kombinace s neoadjuvantní nebo adjuvantní
hormonoterapií (HT)
Jestli radioterapie, jaká ?

Zevní ?
(external-beam-radiotherapy, EBRT)

Vnitřní ?
(brachyradioterapie, BRT)

Kombinace ?
Historický vývoj radioterapie
prostaty
•
•
•
•
•
•
•
Ortovoltážní radioterapie
Kobaltoterapie
Lineární urychlovače
Konformní radioterapie (3D-CRT)
IMRT a IGRT (RT modulovaným svazkem; řízená obrazem)
Brachyradioterapie
Cyklotron (neutrony, protony)
Lineární urychlovač
Vícelamelový kolimátor upravující tvar
pole a fixace nohou
Konvenční radioterapie
 Zásadní nevýhoda - velký objem
Úprava tvaru pole u konformní RT a IMRT
Vícelamelovým
kolimátorem
Vykrývacími
bloky
Izodózní plán konformní radioterapie a IMRT (1)
3D konformní
technika RT
IMRT
technika
Izodózní plán konvenční, konformní RT a IMRT (2)
Konvenční RT
IMRT
Konformní RT
Intersticiální brachyterapie
(dočasná aplikace radioaktivního zdroje přímo do prostaty)
Permanentní brachyterapie
(trvalá aplikace radioaktivních zrn)
Dávka záření
Výška dávky radioterapie je
významným faktorem pětiletého
přežití bez lokální recidivy nebo
relapsu (zvýšení hodnot) PSA.
Rizikové skupiny
Riziko
T
PSA
Nízké
T1- T2b
a
Střední
T1-T2b
T2c
a
a/n
Vysoké
T3-4
Velmi
vysoké
T3-4
N + mikro
Gleasonovo
skóre
< 10 a
<7
10-20 a/n
< 20 a/n
=7
<=7
n
>=20 n
>=8
a
>=20 n
>=8
Ozařovací technika a dávka
Riziko
Technika
Lokalizace
Dávka
Nízké
3D CRT
ev. IMRT
Prostata
72-74 Gy
Střední
IMRT
Prostata,
sem. váčky
78-80 Gy
Vysoké
Velmi vys.
3D CRT
Pánev,
prostata
70-72 Gy
Určení ozařovaných objemů
• cílové objemy
prostata, semenné váčky, event. malá
pánev
• kritické orgány
močový měchýř, rektum, stěna orgánů
tlusté střevo, tenké střevo
Cílový objem a kritické orgány
MR
přesnější,
objem je o 20 - 30 % menší,
lépe diferencuje apex prostaty,
semenné váčky, stěnu rekta, moč. m.
MR + CT spojení obrazu umožní zvýšit
dávku v oblasti tu infiltrace (boost)
Plánování cílových objemů pomocí CT
Plánování cílových objemů pomocí MR
Plánování cílových objemů
bezpečnostní lem
3D rekonstrukce IMRT techniky – 5 polí
Dávka záření
Dávky zevní radioterapie
70 Gy a vyšší (do 80 Gy)
5 x 1,8-2,0 Gy/týden, celkem 7-8 týdnů
by měly být považovány za standard
kurativní radioterapie.
Neoadjuvantní hormonoterapie (1)
Výhody horm. terapie před radioterapií:
Redukce objemu prostaty - cílového objemu
až o 36 % (downstaging)
- tím snížení rizika postradiačních poškození
(rekta, močového měchýře aj.)
(Pazdur 2001, Klener 2002)
Neoadjuvantní hormonoterapie (2)
Riziko vzniku jizevnatých změn kolem
prostaty:
- před chirurgickým zákrokem – zhoršení
operability
- před radioterapií – fibróza neovlivní efekt
záření
Výsledky léčby zářením (Tepper, 2000)
Celkové přežívání u stadií T1-T2
• 5 let
82-100 % (92 %)
• 10 let
64-93 % (71 %)
• 15 let
46-82 % (67 %)
Výsledky léčby zářením (Tepper, 2000)
Lokální kontrola u stadií T1-2
• 5 let
82-99 % (90 %)
• 10 let
61-96 % (74 %)
• 15 let
48-85 % (62 %)
Výsledky léčby zářením (Tepper, 2000)
Celkové přežívání u lokálně pokročilých tu
• 5 let
35-74 % (63 %)
• 10 let 12-45 % (34 %)
Lokální kontrola
• 5 let
55-86 % (56 %)
• 10 let 37-76% (59 %)
Chronické komplikace léčby zářením
metaanalýza - Tepper, 2000
•
•
•
•
•
•
•
•
vředy sliznice konečníku
zánět sliznice konečníku
zúžení konečníku
obstrukce, perforace střeva
zúžení uretry
krev v moči
zánět moč. měchýře
snížení kapacity moč. m.
1,7 %
1,6 %
0,4 %
0,6 %
4,6 %
3,1 %
2,6 %
0,7 %
Metaanalýza udržení erekce po léčbě
Pravděpodobnost udržení erekce (Robinson, 2002)
po perm. brachyradioterapii
76 %
po BRT + ERT
60 %
po zevní radioterapii (ERT)
55 %
po RAPE (nervy šetřící)
34 %
po standardní RAPE
25 %
po kryoterapii
13 %
Závěr
Radioterapie je má srovnatelné léčebné
výsledky jako radikální prostatektomie.
Je metodou volby také u lokálních recidiv
po radikální prostatektomii a metastáz do
skeletu.
Chronické – trvalé vedlejší účinky záření se
objevují až 1–5 let po ukončení léčby zářením.