Transcript DR. FABIO MONTANAR Medicina A.S.S.5 Palmanova, 14/10/2003 Realizzazione grafica a

DR. FABIO MONTANAR
Medicina A.S.S.5
Palmanova, 14/10/2003
Realizzazione grafica a
cura del Servizio
Infermieristico
Centro Formazione
ICTUS
IN ITALIA È LA TERZA CAUSA DI MORTE
DOPO LE MALATTIE CARDIOVASCOLARI
E LE NEOPLASIE, CAUSANDO IL 10-12 %
DI TUTTI I DECESSI PER ANNO E
RAPPRESENTA
INVALIDITÀ
LA
PRIMA
CAUSA
DI
ICTUS
IL TASSO DI PREVALENZA
DI
ICTUS
NELLA
POPOLAZIONE
ANZIANA
ITALIANA È DEL 6.5 %
ICTUS
L’INCIDENZA
AUMENTA
PROGRESSIVAMENTE
CON
L’ETÀ (IL 75% DELLE PERSONE
COLPITE HA PIÙ DI 65 ANNI)
CON TASSO DI INCIDENZA
MEDIA SUPERIORE AL 2%O
ICTUS
LA MORTALITÀ NEL PRIMO MESE
DALL’EVENTO
È
DEL
INVALIDITÀ RESIDUA
NEL 40% DEI
SOPRAVVISSUTI
30%
CON
Agenzia Regionale della Sanità - FVG
Progetto Qualità
Percorsi di cura
dei pazienti con ictus
Sandro Baldissera – Giorgio Simon
2003
Il progetto sui percorsi di cura
dei pazienti con ictus

Presupposti
– importanza
epidemiologica
delle
cerebrovascolari (mortalità, disabilità)
malattie
– scarse informazioni di tipo clinico (appropriatezza
delle cure, esiti, ecc.) attualmente disponibili tramite
il Servizio Informativo Sanitario Regionale
Linee di gestione 2002
Valutazione dei percorsi di cura
dei pazienti con ictus
“Gli
obiettivi del SSR sono di:
– erogare il miglior livello di cure e riabilitazione nella fase acuta
– attivare percorsi in rete che permettano la migliore autonomia possibile
da parte del paziente.
[...]
Saranno,
inoltre, definiti gli standard ottimali dei processi di
prevenzione e cura da parte di un gruppo regionale coordinato
dall’ARS.
Dagli standard deriverà anche un set di indicatori di processo
e di risultato che le aziende e le singole strutture dovranno
includere nei propri sistemi di valutazione e controllo.”
Il progetto sui percorsi
di cura dei pazienti con ictus

Esplicitazione di possibili obiettivi
 sorveglianza epidemiologica
 valutazione della risposta assistenziale
 attivazione di un sistema di miglioramento continuo della
qualità
 uso efficiente delle risorse disponibili
Il progetto sui percorsi di cura
dei pazienti con ictus
Punti di riferimento per avviare il progetto

1.
2.
evidenze scientifiche, esperienze nazionali ed
internazionali
studi già attuati in FVG,
in particolare lo studio sulla riabilitazione nell’ictus (STROKE 2000)
3.
4.
5.
inchiesta sull’attuale organizzazione delle cure in Regione
coinvolgimento degli operatori
enfasi sugli aspetti organizzativi e sui percorsi:
»
»
esperienze di quality improvement in Sanità: i migliori risultati sono
ottenuti tramite l’integrazione del contenuti delle cure (EBM) con
l’organizzazione dei processi di cura
incentrare il processo di cure sugli utenti e le loro esigenze
Lo studio sulla riabilitazione
nell’ictus (Stroke 2000)
La
società che ha collaborato con l’ARS per l’elaborazione
dei risultati (SOGECOM) ha prodotto un rapporto disponibile
anche in formato elettronico.
Per utilizzare al meglio le informazioni contenute nel
rapporto per il progetto sui percorsi di cura si possono
ipotizzare alcune azioni:
 valutare i risultati rispetto agli obiettivi
 definire alcuni aspetti problematici
 valutare la diffusione dei risultati (selezionare le
informazioni, decidere il formato e le modalità di diffusione in
relazione ai fruitori)
SCHEMA DEI PERCORSI DI CURE DELL’ICTUS IN FVG
E NUMEROSITA’ DELLE DIVERSE CATEGORIE (SISR, studio STROKE 2000)
Non riabilitati
deficit lievi
pazienti gravi
•
Evento ictus 3.200
(stima)
• primo ictus
• recidiva
Ricoverati in fase acuta (DRG
14) circa 2.900, di cui
•
•
•
•
circa 2.100 (stima) primi
ictus (First Ever Stroke –
FES)
Iniziano la
riabilitazione in
fase acuta (FES :
1.100)
Non ricoverati 300 (stima)
•pazienti molto deteriorati
•casi lievi
Dimessi senza
riabilitazione
domicilio
RSA
residenze protette
Deceduti a
domicilio (?)
Deceduti precocemente
durante il ricovero (?)
Un piccolo numero
afferisce ai servizi di
riabilitazione in un
secondo tempo
Proseguono la riabilitazione
– II tappa (330)
reparto di fisiatria
RSA
altra sede
•
•
•
Deceduti durante la
riabilitazione (300)
Ulteriori tappe
riabilitative (100)
Obiettivo della presentazione
 far conoscere a tutti i referenti la situazione attuale delle
cure per l’ictus nelle diverse strutture e servizi regionali
 in particolare, dare una visione della variabilità di alcuni
parametri e indicatori
 fornire elementi di fatto per formulare proposte realistiche
riguardo al progetto di miglioramento delle cure per l’ictus
Inchiesta sull’attuale organizzazione
delle cure per l’ictus in Regione - 1

Ricognizione della situazione esistente
– visita a 10 aziende sanitarie regionali (6 ASS, 3 AO, PUGD)
da luglio a ottobre 2002; interpellate anche alcune strutture
private
– presa di contatto con i referenti ed altri operatori implicati
nelle cure
– possibilità di raccogliere direttamente dai professionisti
opinioni e suggerimenti
– è stato adottato come strumento operativo un questionario
aperto
Inchiesta sull’attuale organizzazione
delle cure per l’ictus in Regione - 2

Questionario
– struttura del questionario ispirata a modelli riportati in
letteratura e ad esperienze collaudate
Tra i principali documenti esaminati:
Quality of Care and Outcomes Research Working Group dell’ American Heart Association, National
Clinical Guidelines e National Stroke Audit inglesi, Linee Guida dell’European Stroke Initiative, Linee
Guida dello Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Linee Guida SPREAD, Guide to Inpatient
Quality Indicators dell’Agency for Healthcare Research and Quality
– scelti alcuni ambiti considerati rilevanti ai fini del
monitoraggio delle prestazioni e significativi sotto il profilo
della qualità
Inchiesta sull’attuale organizzazione
delle cure per l’ictus in Regione - 3

Modalità dell’inchiesta
1. raccolta dei dati in occasione delle visite alle
Aziende
2. trascrizione su schede predisposte
3. verifica da parte delle Aziende della correttezza
dei dati
Inchiesta sull’organizzazione
delle cure per l’ictus in Regione
–
–
–
–
è un rapporto preliminare, ancora in fase di
elaborazione e suscettibile di modifiche
le informazioni raccolte sono numerose e
disparate, raggruppabili ed interpretabili in diversi
modi
sono stati selezionati alcuni argomenti principali in
base ad una valutazione di rilevanza clinicoorganizzativa e/o di problematicità
privilegiata nell’esposizione una visione sintetica,
di insieme
Presentazione dei risultati
In
alcune tabelle verranno riportati degli indicatori
riferiti alle situazioni attuali nelle diverse aziende e
S.O.
Questa
modalità di presentazione permette di fare
un primo confronto tra le diverse realtà e di
stimolare un dibattito sull’indicatore stesso.
Risultati dell’inchiesta
1.
2.
3.
4.
5.
6.
dati epidemiologici sull’ictus
dotazioni strutturali degli ospedali che accolgono pazienti
in fase acuta e/o riabilitativa
aspetti organizzativi: percorsi di cura intra ed extraospedalieri, documentazione, protocolli e linee-guida,
modalità di dimissione
iniziative dedicate al miglioramento delle cure (progetti,
studi, formazione)
coinvolgimento degli utenti/familiari/cittadini
(informazioni, rapporti con associazioni di pazienti)
punti critici, aspetti problematici
Dati epidemiologici sull’ictus

Tipo di dati forniti dalle Aziende
1)
attività degli Ospedali

numero delle dimissioni dagli Ospedali dell’Azienda (forniti da
aziende ospedaliere o miste); oppure
dimissioni di propri residenti da Ospedali regionali (forniti da aziende
miste o territoriali);


Dati derivati da fonti diverse e selezionati con criteri diversi:


Scheda di Dimissione Ospedaliera (DRG 14, oppure codici ICD9CM, da 431 a 436, in prima diagnosi variamente combinati)
registri interni ai reparti (diagnosi clinica)
2)
attività dei Servizi Territoriali

numero di pazienti gestiti dai servizi (registri cartacei)
Dati epidemiologici sull’ictus
Numerosità
complessiva
– dimissioni da ospedali per acuti con diagnosi di ictus nel 2001: totale
dei numeri forniti dalle Aziende 2.903
Confronto
con i dati ricavati dal Sistema informativo regionale:
– dimissioni con DRG 14 da ospedali regionali (escluse le strutture
private ed i casi pediatrici): 3.121
(dati più dettagliati nella tabella seguente)
– pazienti dimessi con DRG 14 da tutti gli ospedali regionali (eliminati i
ricoveri ripetuti nello stesso o in altri ospedali; esclusi i pazienti
pediatrici): 2.888
Dimissioni con DRG 14 da ospedali
regionali (comprese le strutture private)
Reparto che dimette:
Aziende coinvolte
nell’inchiesta (10)
Ospedali privati
TOTALE
Medicina
1.611
45
1.656
Neurologia
1.122
0
1.122
Riabilitazione
244
35
279
TI/Ade e Neurochirurgia
140
0
140
4
0
4
3.121
80
3.201
Altre U.O.
TOTALE
Dati epidemiologici sull’ictus
Commenti
La
discrepanza tra i numeri forniti dalle aziende e quelli ricavati
direttamente interrogando il SISR è attribuibile sostanzialmente alla non
omogeneità del tipo di dati riportati, poiché la fonte è la stessa.
Si rilevano importanti differenze tra i numeri ricavati dal SISR e quelli dei
registri interni alle U.O. (es. 175 contro 255 in un reparto; 103 contro 220 in
un altro)
Per interpretare queste differenze vanno tenuti presenti le caratteristiche ed
i limiti dei diversi sistemi di raccolta dei dati:
Sistema Informativo (archivi delle dimissioni ospedaliere)
– dati orientati più in senso amministrativo che clinico (probabile sottostima)
Registri
interni delle U.O.
– mancano criteri diagnostici condivisi, riproducibili, ed una verifica esterna
dell’accuratezza classificativa  dubbia attendibilità e confrontabilità
Dati epidemiologici sull’ictus
Considerazioni
dimensioni
della casistica: notevole variabilità nelle diverse
strutture ospedaliere (fase acuta e/o riabilitativa): da 9 a 755
dimissioni nel 2001
mortalità:
– solo alcune Aziende o S.O. hanno fornito dati relativi alla mortalità
intraospedaliera per ictus
– importante variabilità tra le diverse S.O. di ricovero, verosimilmente
attribuibile alle differenze nelle caratteristiche della casistica (età,
malattie croniche associate, gravità dell’ictus, ecc.)
– mortalità intraospedaliera per ictus variabile dal 7% al 55%
Dotazioni strutturali
1. Ospedali che accolgono ictus in fase acuta
2. Ospedali che accolgono ictus in fase
riabilitativa
U.O. di
Neurologia
U.O. di
Medicina
Unità di cure
dedicata
all’ictus
Personale:
punti di forza
Presenza di
TI /AdE
Diagn. per immagini
cerebrale
Diagn. cardiovascolare
OSP. RIUNITI DI TRIESTE
l
l
l
Equipe multiprofessionale
l
l
l
OSPEDALE DI UDINE
l
l
l
Equipe multiprofessionale
l
l
l
l
OSP. DI CIVIDALE
l
l
l
l
l
l
OSP. DI MONFALCONE
l
l
l
l
OSP. DI TOLMEZZO
l
l
l
l
OSP. DI GEMONA
l
l
l
l
OSP. DI SAN DANIELE
l
l
l
l
OSP. DI PALMANOVA
l
Neurologo nell’organico dell’U.O.
di Medicina
l
l
l
OSP. DI LATISANA
l
Neurologo nell’organico dell’U.O.
di Medicina
l
l
l
OSP. DI SAN VITO
l
Neurologo nell’organico della
Medicina; equipe multiprof.
l
l
l
OSP. DI SPILIMBERGO
l
OSP. DI MANIAGO
l
l
OSP. DI SACILE
OSP. DI GORIZIA
l
l
(prossima
attivazione)
l
OSP. DI PORDENONE
l
l
l
l
l
U.O.
autonoma
Sezione nel
dipart.
medico
Servizio
nei
reparti
Funzioni
specifiche
Personale e funzioni
- problemi e carenze
OSP. RIUNITI DI TRIESTE
l
Logopedia - neuropsicologia
OSP. DI UDINE
l
Logopedia - riab. neurocognitiva
OSP. DI CIVIDALE
l
OSP. DI PORDENONE
l
OSP. DI SACILE
l
OSP. DI GORIZIA
l
OSP. DI MONFALCONE
l
OSP. DI TOLMEZZO
l
OSP. DI GEMONA
l
I.M.F.R. GERVASUTTA
l
OSP. DI PALMANOVA
l
Riabilitazione neurocognitiva - terapia
occupazionale
Riabilitazione linguistica e
cognitiva
l
Riabilitazione linguistica e
cognitiva
l
OSP. DI LATISANA
l
OSP. DI SAN VITO
OSP. DI
SPILIMBERGO/MANIAGO
l
PUGD/NEURORIABILITAZIONE
l
In corso
integrazione con
ASS 4.
Logopedia - riab. neurocognitiva
Riabilitazione
vescico-sfinterica.
Biomeccanica
(autonomia motoria)
OSP. DI SAN DANIELE
Note
Valutazione cognitiva supporto psicologico
Valutazione cognitiva terapia occupazionale
Riab. logopedicacognitiva
In corso
integrazione con
U.O. di riabilitazione
dell'AOSMM
Dotazioni strutturali
Commenti
Grande
variabilità di strutture, funzioni, organizzazione,
disponibilità di tecnologie e personale.
Alcuni
tra i molti punti meritevoli di considerazione:
– carenze nel campo della riabilitazione logopedica, cognitiva,
occupazionale (molte aziende)
– attività di formazione per supplire almeno in parte a tali carenze
(Trieste; Spilimbergo/Maniago)
– esperienza dell’Ospedale di San Vito (unità dedicata alla cura
dell’ictus in un ospedale di rete)
Percorsi assistenziali in fase acuta dei
pazienti con sospetto ictus
Secondo
le informazioni raccolte dagli operatori nelle diverse aziende, i fattori che
attualmente possono influire sul percorso assistenziale iniziale dei pazienti con
sospetto ictus, a partire dal Pronto Soccorso ospedaliero, sono molteplici:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
gravità del quadro neurologico
instabilità delle funzioni vitali
patologie associate (prevalentemente internistiche)
dotazioni strutturali dell’ospedale (reparto di Neurologia, presenza di Stroke Unit, TAC,
Terapia Intensiva/Area di Emergenza)
orario di arrivo del paziente
presenza di protocolli (aziendali, di ospedale, del Pronto Soccorso)
preferenze dei pazienti/familiari
schema seguente vengono sintetizzati i percorsi in fase acuta, relativamente all’U.O. di
destinazione, sulla base di due elementi classificativi:
le condizioni dei pazienti e le dotazioni degli ospedali.
Nello
Ospedali senza TAC e
TI/AdE
Prognosi comunque molto
severa e malattie croniche
importanti
Malattie croniche associate
importanti
Quadro neurologico lieve,
senza malattie croniche
importanti
Numero di pazienti dimessi
(DRG 14 - esclusi osp.
privati)
Aziende ospedaliere (in
base alla dotazione)
Medicina
Medicina
Medicina
Medicina
Medicina
Medicina
TI/AdE
TI
Instabilità dei PV o coma,
senza malattie croniche
importanti
Quadro neurologico
moderato/severo, senza
malattie croniche importanti
Ospedali di rete e
regionali (in base
alla dotazione)
Medicina
S.U./ Neurologia/
Medicina
Medicina
S.U./ Neurologia/
Medicina
173
1.179
S.U./
Neurologia
S.U./
Neurologia
1.564
Fase acuta - tempi di esecuzione degli
accertamenti diagnostici e delle
consulenze
Tipo di accertamento o consulenza
Tempi
TAC cerebrale
da 45-60 m’
a 5-7 giorni
consulenza fisiatrica
da 1 a 7 gg
consulenza neurologica (in alcune sedi su richiesta)
da 1 a 10 gg
ecodoppler dei TSA
da 1 a 10 giorni
ecocardiogramma
da 2 a 20 giorni
Come tempi di esecuzione si intendono gli intervalli tra la richiesta dell’esame/
consulenza e l’effettiva esecuzione, osservati nella routine, escluse le urgenze.
Secondo quanto dichiarato, gli esami di laboratorio richiesti per il primo
inquadramento diagnostico sono eseguiti in tutti gli Ospedali in tempi molto
rapidi (< 60’), senza significative variazioni tra le diverse sedi.
Fase acuta - accertamenti diagnostici e consulenze
TAC cerebrale
A.O. "OSPEDALI RIUNITI DI TRIESTE"
60 m (Stroke Unit)
24 h (nel 75%) (Altri reparti)
OSPEDALE DI UDINE
45 m (Neurologia)
45 m (Medicine)
OSP. DI CIVIDALE (Medicina)
Ecodoppler
TSA
Consul.
neurologo
Consul.
fisiatra
Durante la degenza
In PS
24 h (Stroke Unit)
48 h (Altri reparti)
Durante la degenza
Durante la degenza
In PS
24 h
24 h
su indic. clinica a Udine
N.D.
N.D.
N.D.
OSP. DI PORDENONE
60 m (urgenti)
Sec. indic. clin. (non urgenti)
48 h
24 h
48 h
OSP. DI SACILE (Medicina)
su indic. clinica a PN
su indic. clinica a PN
48 h
48 h
OSP. DI GORIZIA
120 m (Neurologia)
120 m se urgente (Medicina)
48 h (Medicina)
Durante la degenza
subito (Neurologia)
24 h (Medicina)
48 h
48 h
OSP. DI MONFALCONE (Medicina)
120 m se urgente
24 h
10 gg
24-48 h
24 h
OSP. DI TOLMEZZO (Medicina)
24 h
Durante la degenza
7 gg
7 gg
OSP. DI GEMONA (Medicina)
24 h
Durante la degenza
7 gg
7 gg
OSP. DI SAN DANIELE DEL FRIULI
(Medicina)
180 m se urgente
4-5 gg
Durante la degenza
48 h (se urgente)
7 gg
48 h
OSP. DI PALMANOVA (Medicina)
12 h se urgente
2-3 gg
Durante la degenza
24 h
48 h
OSP. DI LATISANA (Medicina)
12 h se urgente
2-3 gg
Durante la degenza
24 h
7 gg
OSP. DI S. VITO AL T. (Medicina)
12 h
24 h
24 h
5 gg
OSP. DI SPILIMBERGO/MANIAGO
(Medicina) – trasporto a S. Vito
12 h se urgente
3-7 gg
Durante la degenza
(2-3 gg)
10 gg
5 gg
§
§
In orario notturno il tempo di esecuzione passa a 12 h se il pz non è candidato alla fibrinolisi
Percorsi assistenziali dei pazienti con
ictus in fase post-acuta
Principali
fattori che possono influire
sul percorso nei singoli casi
–
–
–
–
–
Lo
condizioni cliniche complessive (patologie associate, complicanze)
quadro neurologico/riabilitativo
dotazione dell’ospedale/azienda (presenza di U.O. e/o sezioni di
riabilitazione, RSA con funzioni riabilitative)
presenza di protocolli (aziendali, interaziendali)
preferenze dei pazienti/familiari
schema seguente sintetizza la situazione dei percorsi assistenziali attuali in base
a due elementi classificativi: le condizioni dei pazienti e le dotazioni degli ospedali
Destinazione dei pazienti in fase postacuta:
quadro clinico stabilizzato
Condizioni
cliniche
Quadro
clinico
stabilizzato
Situazione
riabilitativa
Ospedali senza reparto o
sezione riabilitativa
Ospedali con reparto o
sezione riabilitativa
Non necessaria
ulteriore
riabilitazione
Domicilio, ADI, RSA
Domicilio, ADI, RSA
Necessaria
ulteriore
riabilitazione
U.O.Medicina/Neurologia,
RSA, ambulatorio
U.O. Riabilitazione
Esigenze
riabilitative
particolari
U.O. Riabilitazione di II
livello, ambulatorio
U.O. Riabilitazione di II
livello, ambulatorio
Destinazione dei pazienti in fase postacuta:
quadro clinico non stabilizzato
I pazienti con quadro clinico non stabilizzato (per
complicanze
mediche,
o
patologie
associate
prevalenti) rimangono di regola nel reparto di
accoglimento
sino
a
stabilizzazione
e
quindi
seguono i percorsi sopra riportati.
Alcuni pazienti (in particolare quelli con malattie
croniche/invalidità importanti) proseguono talora
le cure e la riabilitazione in una RSA.
Dimissione
Per
quanto riguarda la dimissione, i percorsi si svolgono nella
maggior parte dei casi secondo quanto definito negli accordi
intra- o inter-aziendali per la continuità assistenziale.
–
per le dimissioni protette viene fatta dal reparto la segnalazione direttamente o tramite le assistenti sociali- ai distretti; nei casi
complessi viene coinvolta l’UVD
che provvede ad attivare
eventualmente l’ADI, il servizio di assistenza domiciliare, il servizio
riabilitativo distrettuale
–
per le dimissioni semplici, oltre alla compilazione della lettera di
dimissione, viene in taluni casi contattato direttamente il MMG
Vengono
compilate in ogni caso le schede di continuità assistenziale
infermieristica e di continuità fisioterapica.

Linee guida e protocolli
Tipo di documento e argomento
Numero di
S.O.
Linee guida per la gestione dell’ictus in fase acuta
6
Protocolli riguardanti la riabilitazione intra- e/o extra
ospedaliera
8
Protocolli per la continuità assistenziale tra ospedale e
territorio e per i percorsi territoriali
6
Protocolli su aspetti specifici delle cure (diagnosi, terapia)
4
In alcune aziende più strutture hanno proprie linee guida e protocolli, mentre altri protocolli
sono interaziendali
Linee guida e protocolli (di Azienda, di Ospedale, di Struttura Operativa)
A.O. "OSPEDALI RIUNITI DI TRIESTE" - Neurologia
Adottate come riferimento le LG SPREAD - Pr. per la continuità assistenziale con ASS 1
A.O. "S.MARIA d. MISERICORDIA" - Udine
LG multidisciplinari per la gestione dell'ictus in fase acuta
Pronto Soccorso
Protocollo per la gestione del paziente con ictus all'ingresso in Ospedale
Neurologia
Protocollo per la terapia antiedema cerebrale e per la terapia anticoagulante ed antiaggregante
AO S. MARIA D.EGLI ANGELI PORDENONE
Percorso di cura del paziente con ictus - Pr. per la continuità assistenziale con ASS 6
OSP. Pordenone
Protocollo per la diagnostica cardiovascolare
A.S.S. N. 1 "TRIESTINA" - Distretti
Protocolli per la continuità delle cure nel passaggio tra ospedale e territorio, per l’organizzazione dei
percorsi riabilitativi e per il trasferimento dei pz. da riabilitare alla CdC Pineta del Carso
A.S.S. N. 2 "ISONTINA
LG multidisciplinari per la gestione dell'ictus in fase acuta
OSPEDALE DI GORIZIA - Riabilitazione
Protocollo per la riabilitazione del paziente con ictus
A.S.S. N. 3 "ALTO FRIULI" - Riabilitazione
Pr. per l'organizzazione dei percorsi riabilitativi (anche per i pazienti con ictus)
OSP. TOLMEZZO - Pronto Soccorso
Protocollo per la gestione del paziente con ictus all'ingresso in Ospedale
OSPEDALE DI GEMONA DEL FRIULI - Medicina
Adottate come riferimento le LG SPREAD e ad altri protocolli esterni
A.S.S. N. 4 "MEDIO FRIULI"
Raccomandazioni sulla riabilitazione (elaborate, non ancora adottate) – Pr. aziendale per la fornitura di
ausili e protesi
OSPEDALE DI SAN DANIELE DEL FRIULI - Medicina
Protocollo per la diagnostica dell'ictus e per la terapia anti-coagulente
Riabilitazione
Protocollo per la riabilitazione domiciliare (anche dei pz. con ictus)
A.S.S. N. 5 "BASSO FRIULI"
Protocollo per la continuità delle cure nel territorio (in elaborazione) - Pr. aziendale per la fornitura di
ausili e protesi
OSPEDALE DI PALMANOVA - Pronto Soccorso
Protocollo per la gestione del paziente con ictus all'ingresso in Ospedale
Medicina
Protocollo per la richiesta della TC cerebrale
Riabilitazione
Protocollo per la riabilitazione dei pz. ricoverati in altri reparti
A.S.S. N. 6 "FRIULI OCCIDENTALE"
Protocollo a livello provinciale per la continuità assistenziale
OSPEDALE DI SAN VITO AL TAGLIAMENTO
LG multidisciplinari per la gestione dell'ictus in fase acuta
OSP. DI SPILIMBERGO/ MANIAGO - Riabilitazione
Protocollo per la riabilitazione del paziente con ictus
PUGD - Neurologia/ Neuroriabilitazione
Adottate come riferimento le LG SPREAD

Linee guida e protocolli
Commenti - 1
Per giustificare l’inserimento di questo punto nel questionario è forse utile
sottolineare alcuni aspetti significativi della elaborazione di un protocollo,
a prescindere dal suo contenuto (che può anche essere stato prodotto in gran
parte da altri, ed essere anche imperfetto)
1. Il processo di analisi e validazione, in cui si esplicitano i criteri per cui è
considerato attendibile e di conseguenza adottato
2. La condivisione con i componenti dell'equipe
3. La formale adozione, per cui diviene un riferimento per l’attività
professionale all’interno dell’Azienda/S.O.
Linee guida e protocolli
Commenti - 2
Un protocollo condiviso ha come conseguenze positive:
•diffondere in tutti i membri dell'equipe un linguaggio ed una terminologia
comune, evitando così ambiguità ed equivoci interpretativi
•fornire a tutti i membri dell'equipe un aiuto nel prendere decisioni
contribuendo così anche alla tutela dell’operatore sotto il profilo
deontologico e legale
•favorire la trasparenza dei processi di cura e garantire al paziente equità
nell'assistenza attraverso comportamenti uniformi degli operatori
•facilitare le attività di revisione critica (analisi del percorso assistenziale;
studio degli esiti)

Documentazione clinica
Caratteristiche della documentazione
Numero
di S.O.
A) Ricovero in fase acuta
cartelle (mediche, infermieristiche) dedicate specificamente
al paziente con ictus
4
schede di valutazione neurologica, globali od orientate a
problemi specifici
4
supporto informatico
2
B) Ricovero in fase riabilitativa
cartelle dedicate alla fase riabilitativa
8
schede di valutazione neurologica e/o riabilitativa
8
supporto informatico
1
Documentazione clinica
A.O. "OSPEDALI RIUNITI DI TRIESTE" Neurologia
Cartella clinica informatizzata, dedicata all'ictus, comprendente scale neurologiche
Cartella infermieristica dedicata all'ictus
Riabilitazione e Lungodegenze
Cart. riabilitativa con scale neurologiche
OSP. UDINE - Neurologia
Cartella clinica parzialmente informatizzata, dedicata all'ictus, comprendente scale neurologiche
Cartella infermieristica dedicata all'ictus
Riabilitazione
Cart. riabilitativa comprendente scale neurologiche
OSP. PORDENONE - Riabilitazione
Cart. riabilitativa con scale neurologiche
OSP. DI SACILE - Medicina
Cartella clinica con scheda per i problemi di alimentazione
A.S.S. N. 1 "TRIESTINA" - U.O. Riabilitazione
Cartella riabilitativa
OSPEDALE DI GORIZIA - Neurologia
Cartella clinica con scale neurologiche
Riabilitazione
Cart. fisioterapica con scale di valut. riabilitativa inserita nella rete informatica
I.M.F.R. GERVASUTTA - Riabilitazione
Cartella fisioterapica con scale neurologiche e di valutazione riabilitativa
OSP. DI SAN DANIELE DEL FRIULI Riabilitazione
Cartella fisiatrica con scale neurologiche e di valutazione riabilitativa
OSP. DI PALMANOVA - Riabilitazione
Cartella fisiatrica con scale neurologiche e di valutazione riabilitativa
OSP. DI LATISANA - Riabilitazione
Cartella fisiatrica con scala di valutazione riabilitativa
OSP. DI SAN VITO AL TAGLIAMENTO - Medicina
Cart. clinica dedicata all'ictus, con scale neurologiche
Riabilitazione
Cart. fisiatrica con scala di valutazione riabilitativa
OSP. DI SPILIMBERGO/ MANIAGO Riabilitazione
Cartella fisiatrica con scala di valutazione riabilitativa
PUGD - Neurologia/ Neuroriabilitazione
Cartella riabilitativa con scale di valutazione riabilitativa e delle funzioni cognitive
Documentazione clinica commenti

Tutte le strutture operative delle diverse aziende
hanno:

Cartelle cliniche ed infermieristiche (generiche) con schede
per la valutazione del rischio dei decubiti (Norton,
Waterlow)

Schede di continuità assistenziale
– infermieristica
– fisioterapica
Scale di valutazione neurologica
Scale di valutazione
•
•
Numero U.O.
globali:
NIHSS
5
altre (Scandinavian, NINDS, Glasgow)
3
orientate a problemi specifici:
problemi cognitivi
2
disfagia
1
Scale di valutazione
riabilitativa e di disabilità
Scale di valutazione
Numero U.O.
FIM
11
Barthel
5
Rankin
2
Motricity Index
2
Altre
2
Scale di valutazione neurologica Commenti
Molte
U.O. anche dopo la conclusione dello studio STROKE
2000 hanno continuato ad utilizzare la scala FIM. La
valutazione della disfagia con scheda dedicata non è diffusa.
Utilità
delle schede neurologiche e riabilitative:
 clinica: formulazione di diagnosi, prognosi, piano terapeutico,
documentazione medico-legale
 gestione di reparto: controllo riassuntivo della casistica, audit
 programmazione aziendale e regionale: misura della qualità delle
prestazioni, valutazione degli esiti
Iniziative organizzative e culturali
dedicate al miglioramento delle cure
Progetti in corso, programmati o
recentemente conclusi
Numero aziende
coinvolte
Fase acuta o percorsi di cure complessivi
3
Riabilitazione
4
Formazione
3
Percorsi assistenziali territoriali
3
Progetti
A.O. "OSPEDALI RIUNITI DI TRIESTE"
1.
2.
Formazione del personale
Audit
Riabilitazione e Lungodegenze
Formazione dei terapisti
A.O. "S.MM"- Udine
Istituzione della Stroke Unit
Riabilitazione
Valutazione riassuntiva degli outcome
AO S. M A Pordenone
Studio sui percorsi assistenziali dell’ictus in ospedale
Neurologia
Valutazione riassuntiva degli outcome
A.S.S. N. 1 "TRIESTINA" - U.O. Riabilitazione
Verifica protocollo riabilitazione
Distretti
Continuità assistenziale
A.S.S. N. 4 "MEDIO FRIULI"
Valutazione attività riabilitativa
DISTRETTI
1.Progetto
I.M.F.R. GERVASUTTA - Riabilitazione
Formazione sull'ictus
Osp. di San Daniele
Medicina
1.Profilassi
Riabilitazione
Ottimizzazione percorso riabilitativo
A.S.S. N. 5 "BASSO FRIULI"
1.Percorso
A.S.S. N. 6 "FRIULI OCCIDENTALE"
Qualità percepita delle cure nei pz con ictus
OSPEDALE DI SAN VITO AL TAGLIAMENTO
Percorso di cure in fase acuta
PUGD - Neurologia
Istituzione della struttura neuro-riabilitativa
percorsi assistenziali
2.ADI per pz con ictus
dell'embolia cerebrale nei pz. con fibrillazione atriale
a differente intensità assistenziale
3.Controllo disfagia
2.Sezioni
diagnostico-terapeutico, assistenziale e riabilitativo
2.Formazione sull'ictus
Iniziative di studio sull’ictus
Studi in corso, progettati o recentemente
conclusi
Numero U.O.
partecipanti
PROSIT
6
SPREAD
5
SIFA 2
3
Altri (complessivamente)
9
Informazioni fornite ai
pazienti/ familiari/cittadini
Tipo di informazioni
Informazioni scritte per i pazienti riguardanti l’ictus
(cliniche, organizzative) di cui:
•
fornite dalle associazioni dei pazienti
Numero
aziende
coinvolte
5
3
Iniziative rivolte alla popolazione generale
(conferenze, opuscoli)
2
Informazioni orali strutturate per la gestione
domiciliare
7
Coinvolgimento degli
utenti/familiari/cittadini
Rapporti consolidati o contatti con
associazioni di pazienti
Numero aziende
coinvolte
Associazione ALICE
4
Associazione ICTUS (Pordenone)
2
Associazioni di volontariato per assistenza
generica ai pazienti
6
Altre associazioni di volontariato
3
Informazioni strutturate o scritte
A.O. "OSPEDALI RIUNITI DI
TRIESTE"
Contatti con associazioni di
pazienti o di volontariato
•Indicazioni per la gestione domiciliare ai parenti
•Informazioni scritte: materiale prodotto da ALICE
•Conferenze sull'ictus alla popolazione
Neurologia
Ass. ALICE di TS
OSP. UDINE - Neurologia
Indicazioni per la gestione domiciliare ai parenti
OSP. PORDENONE
Informazioni sui problemi organizzativi da parte del servizio sociale
Neurologia
Informazioni scritte: materiale prodotto da Assoc. ICTUS
Ass. ALICE
Riabilitazione
Ass. ICTUS di PN
A.S.S. N. 1 "TRIESTINA"
Ass. ALICE di TS
OSPEDALE DI GORIZIA
Indicazioni per la gestione domiciliare ai parenti da parte delle I.P.
Neurologia
Opuscolo sull'ictus ai pazienti e alla popolazione generale
OSPEDALE DI
MONFALCONE
Indicazioni per la gestione domiciliare ai parenti da parte dei terapisti
della riabilitazione
A.S.S. N. 3 "ALTO FRIULI"Riabilitazione
Indicazioni per la gestione domiciliare ai parenti da parte dei terapisti
della riabilitazione
OSP. DI SAN DANIELE DEL
FRIULI - Riabilitazione
Indicazioni per la gestione domiciliare ai parenti da parte dei terapisti
della riabilitazione
A.S.S. N. 5 "BASSO FRIULI"
Informazioni scritte: opuscolo generico sui servizi dell’ASS
A.S.S. N. 6 "FRIULI
OCCIDENTALE"
Ass. ICTUS di PN
OSP. DI SAN VITO AL T.
-Medicina
Informazioni scritte: opuscolo sugli aspetti clinici ed organizzativi
dell’ictus (in elaborazione)
OSP. DI SPILIMBERGO/
MANIAGO - - Riabilitazione
Informazioni scritte: materiale prodotto da associazione ICTUS
PUGD - Neurologia/
Neuroriabilitazione
Indicazioni per la gestione domiciliare ai parenti da parte dei terapisti
della riabilitazione
Contatti con Ass. ALICE
Informazioni fornite ai
pazienti/ familiari/cittadini
Commenti
La
comunicazione con i pazienti/parenti (in particolare il
fornire informazioni sulla prognosi, sul piano di trattamento
e sui successivi percorsi di cure), migliora la qualità
percepita dagli utenti ed è considerato un importante
indicatore di qualità.
Favorire
la partecipazione dei diretti interessati al
programma di cure influisce positivamente sugli esiti.
Situazioni problematiche

Segnalazioni frequenti:
–
–

Liste di attesa delle RSA
Rapporti con le amministrazioni comunali/ servizi
sociali
Segnalazioni sporadiche:
–
–
–
–
Organizzazione della riabilitazione ambulatoriale
Rapporti tra ospedale e territorio
Fornitura di ausili e protesi
Trasferimento dai reparti per acuti a quelli riabilitativi
LO STROKE E IL MEDICO DI
MEDICINA GENERALE
Dr. Maurizio Leonardi
M.M.G. Distretto Sanitario Ovest
A.S.S. n.5 “Bassa Friulana”
almanova, 14/10/2003
Realizzazione grafica a cura del Servizio
PROPRIETA’ PECULIARI DEL MMG
GARANTE DELL’ ASSISTENZA PRIMARIA
ASSISTENZA DI “PRIMO CONTATTO” INGRESSO DEI PAZIENTI NEL SSN
CARATTERE CONTINUATIVO
APPROCCIO GLOBALE
FUNZIONE DI COORDINAMENTO SANITARIO
APPROCCIO PERSONALIZZATO INTRINSECO NELLA RELAZIONE MEDICO-PAZIENTE
PREVENZIONE NELL’AMBITO DELLA
MEDICINA DI BASE
MEDICINA DI INIZIATIVA
MEDICINA DI OPPORTUNITA’
MEDICINA
ANTICIPATORIA
APPROCCIO DI MASSA
APPROCCIO INDIVIDUALE
PREVENZIONE
INTERVENTI ATTI A PREVENIRE LA COMPARSA O LO
SVILUPPO DI PROBLEMI DI SALUTE E\O LE SUE
COMPLICANZE
PRIMARIA
SECONDARIA
TERZIARIA
PREVENZIONE PRIMARIA
INTERVENTI ATTI A EVITARE O RIMUOVERE LE
CAUSE DI UN PROBLEMA DI SALUTE IN UN
INDIVIDUO O IN UNA POPOLAZIONE PER IMPEDIRE
L’INSORGENZA DELLA MALATTIA
PREVENZIONE SECONDARIA
INTERVENTI INTRAPRESI PER ARRESTARE O
RITARDARE LO SVILUPPO O CRESCITA DI UN
PROBLEMA DI SALUTE DA UNA FASE PRECOCE IN
UN INDIVIDUO O IN UNA POPOLAZIONE
PREVENZIONE TERZIARIA
INTERVENTI INTRAPRESI PER RIDURRE GLI EFFETTI DI
UN CRONICO PROBLEMA DI SALUTE IN UN INDIVIDUO
O POPOLAZIONE ALLO SCOPO DI RIDURRE AL MINIMO
L’INVALIDITÀ O LA LIMITAZIONE FUNZIONALE CHE NE
PUÒ CONSEGUIRE
FATTORI DI RISCHIO VASCOLARE
MODIFICABILI
BEN DOCUMENTATI
NON COMPLETAMENTE
DOCUMENTATI
NON MODIFICABILI
FATTORI DI RISCHIO NON MODIFICABILI
ETA’
FAMILIARITA’
ETNIA
SESSO
FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILI
BEN DOCUMENTATI
IPERTENSIONE ARTERIOSA
ALCUNE CARDIOPATIE (F.A.)
DIABETE MELLITO
IPEROMOCISTEINEMIA
IPERTROFIA VENTRICOLO SX
STENOSI CAROTIDEA
FUMO DI SIGARETTA
IPERCOLESTEROLEMIA
FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILI
NON COMPLETAMENTE DOCUMENTATI
ALCUNE CARDIOPATIE (forame ovale pervio, aneurisma settale)
CONTRACCETTIVI ORALI
RIDOTTA ATTIVITA’ FISICA
PLACCHE ARCO AORTICO
ECCESSIVO CONSUMO ALCOOL
EMICRANIA
ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI
FATTORI DELL’EMOSTASI
INFEZIONI
DROGHE
DOTT. ROBERTO DANIELIS
Neurologia A.S.S. 5 “Bassa Friulana”
Palmanova, 14 ottobre 2003
Realizzazione grafica a cura del Servizio
Infermieristico\ Centro di Formazione
ATTACCO ISCHEMICO
TRANSITORIO
IMPROVVISA
COMPARSA
DI
SEGNI
E/O
SINTOMI RIFERIBILI A DEFICIT FOCALE
CEREBRALE
O
VISIVO
ATTRIBUIBILE
AD
INSUFFICIENTE APPORTO DI SANGUE, DI
DURATA INFERIORE ALLE 24 ORE
(definizione O.M.S.)
ICTUS
IMPROVVISA COMPARSA DI SEGNI E/O
SINTOMI RIFERIBILI A DEFICIT FOCALE
CEREBRALE E/O GLOBALE (COMA) DELLE
FUNZIONI
CEREBRALI
DI
DURATA
SUPERIORE ALLE 24 ORE O AD ESITO
INFAUSTO, NON ATTRIBUIBILE AD ALTRA
CAUSA
APPARENTE
SE
VASCULOPATIA CEREBRALE
(DEFINIZIONE O.M.S.)
NON
A
ICTUS
SINTOMI NON ACCETTABILI PER
DIAGNOSI DI T.I.A.
SINTOMI NON FOCALI
PERDITA DI COSCIENZA
SENSAZIONE DI INSTABILITA’
ASTENIA GENERALIZZATA
CONFUSIONE MENTALE
PERDITA O CALO DEL VISUS
ASSOCIATI A RIDOTTO LIVELLO
COSCIENZA
INCONTINENZA SFINTERICA
SINTOMI NON ACCETTABILI PER
DIAGNOSI DI T.I.A. (1)
VERTIGINE
SINTOMI ISOLATI
DIPLOPIA
DISFAGIA
PERDITA DELL’EQUILIBRIO
ACUFENI
SINTOMI NON ACCETTABILI PER
DIAGNOSI DI T.I.A. (2)
SINTOMI ISOLATI
SINTOMI SENSITIVI CONFINATI A
PARTE DI UN ARTO O DEL VOLTO
SCOTOMI SCINTILLANTI
AMNESIA (GLOBALE TRANSITORIA)
DISARTRIA
DROP ATTACK
PERCHE’ MANGIARE NON
SIA UN PROBLEMA
Testi e realizzazione grafica a cura di Rosella Carlin, Roberto Danielis, Manuela Treleani
CHE COS’E’ LA DISFAGIA
LE CAUSE DELLA DISFAGIA
ELEMENTI DI ALLARME
GLI ALIMENTI LIQUIDI
GLI ALIMENTI SEMI-LIQUIDI
SEMI-SOLIDI
GLI ALIMENTI SOLIDI
COSA FARE?
PICCOLE PORZIONI DI CIBO DOLCE O SALATO
NON ACIDO
FAVORIRE LA SCIVOLOSITA’
NO LIQUIDI E SOLIDI INSIEME
COSA EVITARE?
- LIQUIDI (salvo precise indicazioni)
- PASTINA IN BRODO
- MINESTRONE CON VERDURE A PEZZI
- PANE, FETTE BISCOTTATE, GRISSINI, ecc.
- PANE O FETTE BISCOTTATE INZUPPATE
- RISO
- VERDURE A FOGLIA VERDE (CRUDE E COTTE)
- CARNE FILACCIOSA ED ASCIUTTA
DURANTE IL PASTO
ATTENZIONE (interrompere ai primi segni di stanchezza non
mettendo fretta e creando un’atmosfera di calma e
tranquillità)
PICCOLE QUANTITÀ DI CIBO
INTERRUZIONI FREQUENTI
DEGLUTIZIONE DOPO OGNI COLPO DI TOSSE
SILENZIO DURANTE IL PASTO
DISPORRE DI BEVANDE GELIFICATE O
ADDENSATE GIÀ PRONTE
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
LA FASE OSPEDALIERA:
LA DIAGNOSI
DOTT. MARCO ZARAMELLA
Neurologo
O.C. LATISANA (UDINE)
LA RETE AZIENDALE PER L’ICTUS:
PERCORSI DIAGNOSTICI
TERAPEUTICI
ASSISTENZIALI E RIABILITATIVI
PALMANOVA 14 OTTOBRE 2003
DEFINIZIONI
ICTUS o STROKE
improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit
focale e/o globale (coma) delle funzioni cerebrali di durata
> 24 ore o ad esito infausto, non attribuibile ad altra causa
apparente se non a vasculopatia cerebrale; tale definizione
comprende sulla base dei dati morfologici l’infarto ischemico,
l’infarto emorragico, l’emorragia cerebrale primaria ed alcuni
casi di emorragia sub-aracnoidea (quando non si presenti con
cefalea e rigor nucalis con o senza incompleto deficit di
vigilanza).
ICTUS IN EVOLUZIONE
ictus con peggioramento del deficit neurologico iniziale
attribuibile ad estensione della lesione cerebrale nell’arco di
ore o giorni
MINOR STROKE
ictus con esiti di minima o nessuna compromissione
dell’autonomia della vita quotidiana
ATTACCO ISCHEMICO TRANSITORIO (TIA)
improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit
focale cerebrale o visivo attribuibile d insufficiente apporto
ematico, di durata < 24 ore
TIA IN CRESCENDO
due o più episodi riferibili a TIA in 24 ore o tre o più in 72 ore
con risoluzione completa dei sintomi tra gli episodi
L’importanza di un inquadramento clinico precoce è connessa
alla possibilità di intraprendere una terapia idonea e alla
necessità una prevenzione precoce di un eventuale
deterioramento del quadro neurologico e delle complicanze
neurologiche e mediche.
L’identificazione del paziente colpito da stroke comporta
procedure cliniche che debbono essere effettuate il più
rapidamente possibile in strutture dedicate al trattamento
dello stroke, dove opera personale medico e paramedico
specificamente addestrato alla gestione di tale patologia*
*U.O.Medicina Ospedale di Rete: posti letto/area dedicata a
strutturazione semi-intensiva con personale medico
(neurologo-internista), paramedico e riabilitativo formato, con
adozione di protocolli operativi condivisi.
L’approccio clinico precoce nel paziente con stroke si propone
di:
-confermare la genesi vascolare del deficit neurologico
-misurare la gravità del quadro clinico (scale neurologiche)
-definire il territorio vascolare colpito (carotideo o vertebrobasilare)
-tentare una definizione patogenetica
-valutare la potenziale evoluzione spontanea favorevole o
sfavorevole
-definire il rischio di complicanze e riconoscerle
tempestivamente
-avviare il trattamento più appropriato entro i limiti che
identificano la “finestra terapeutica”
ANAMNESI
Deve essere precisa, mirata e succinta (10-15’ con l’impiego di
cartelle semistrutturate).
Deve definire attentamente:
-modalità di esordio dei sintomi e decorso (acuto, graduale,
ingravescente)
-durata del deficit
-tipo di deficit
Deve individuare la presenza di fattori di rischio :
Ipertensione arteriosa, diabete mellito, fibrillazione atriale,
patologie valvolari cardiache, pregresso I.M.A., pregressi TIA o
stroke, T.V.P., traumi cervicali, uso di contraccettivi orali, fumo di
sigaretta e sostanze stupefacenti, patologie sistemiche e
broncopolmonari…
Deve orientare nei confronti di una diagnosi differenziale con
ipoglicemia, trauma cranico, stato di intossicazione, crisi
epilettiche, emicrania, sclerosi multipla, amnesia globale
transitoria, neoplasia cerebrale…
ESAME OBBIETTIVO GENERALE
Deve focalizzarsi sulla valutazione di alcuni aspetti:
-Valori della Pressione Arteriosa bilateralmente
-Presenza di soffi carotidei o cardiaci
-Polsi arteriosi periferici
-Ritmo e frequenza cardiaca
-Temperatura corporea
-Condizioni di nutrizione, idratazione
e sanguificazione
-Funzione respiratoria
ESAME NEUROLOGICO COMPLETO
-Valutazione dello stato di coscienza
-Presenza di segni neurologici focali (scale di valutazione)
-Segni meningei
-Esame del fundus oculi (emorragie o papilla da stasi)
Può fornire indicazioni diagnostiche differenziali, benchè il
ricorso alla neuroimmagine sia imprescindibile:
ICTUS ISCHEMICO (80%)
-Deterioramento a gradini o progressivo
-Segni focali corrispondenti a singolo
territorio vascolare
-Segni indicativi di lesione focale
corticale o sottocorticale
ICTUS EMORRAGICO (15%)
-Precoce e prolungata perdita di
coscienza
-Cefalea importante, nausea e vomito
-Rigidità nucale
-Emorragie retiniche al F.O.
-Segni focali che non corrispondono a
un territorio vascolare preciso
SINTOMI RIFERIBILI A ICTUS ISCHEMICO IN FASE
ACUTA (Cook et al.)
-Alterazioni dello stato di coscienza:
sopore, coma, confusione/agitazione, crisi convulsive
-Afasia o disturbi delle funzioni superiori
-Disartria
-Ipostenia facciale o asimmetria (omo o controlat. agli arti)
-Incoordinazione, debolezza, paralisi o perdita delle
sensibilità a uno o più arti (solitamente un emisoma)
-Atassia, turbe dell’equilibrio, impaccio, difficoltà a
camminare
-Perdita del visus (mono – bioculare o di parte del campo
visivo)
-Vertigini, diplopia, sordità unilaterale, nausea, vomito,
cefalea, foto e fonofobia
Scala di valutazione NIHSS
15 items (3-4 punti), si somministra in 10’ anche da non neurologi, utile
come screening clinico iniziale e monitoraggio nel tempo
Punteggi: 0 (normale) ; 1-7 (deficit lieve) ; 8-14 (deficit moderato) ;
>15 (deficit grave).
Score superiori a 10 correlano ad esito peggiore.
Non valuta la disfagia.
DIAGNOSI DI SEDE DI STROKE ISCHEMICO (O.C.S.P.)
Sindromi lacunari - LACS
Stroke o TIA senza disturbi visuospaziali, afasia o compromissione della vigilanza.
Stroke motorio puro (compresa la faccia omol.), Stroke sensitivo puro (compresa la faccia omol.),
Stroke sensitivo-motorio, Emiparesi atassica (es. sindrome mano goffa-disartria)
Sindromi del circolo posteriore - POCS
Paralisi alterne, deficit motorio e/o sensitivo bilaterale, disturbo coniugato di sguardo, disfunzione
cerebellare senza deficit motorio, emianopsia isolata o cecità corticale
Sindrome completa del circolo anteriore - TACS
Emiplegia controlaterale+emianopsia controlaterale+disturbo di funzione corticale sup.(es.afasia)
Sindrome parziale del circolo anteriore – PACS
Deficit sensitivo/motorio puro+emianopsia, deficit sensitivo motorio+disturbo di funzione corticale
sup., disturbo di funzione corticale sup.+emianopsia, deficit sensitivo/motorio puro meno esteso
(es. monoparesi), deficit isolato di funzione corticale sup.
Inquadramento clinico rapido, correlazione con i dati radiologici in 2/3 dei
casi, ipotesi patogenetica (piccoli vasi-grandi vasi), valore prognostico
TOMOGRAFIA ASSIALE COMPUTERIZZATA
E’ la metodica di neuroimmagine d’ elezione, perché facilmente
eseguibile ed ampiamente disponibile (Ospedali di rete).
E’ indicata in urgenza senza m.d.c. entro 6 ore e comunque non
oltre 24 ore dall’evento acuto; permette la diagnosi differenziale
tra stroke ischemico ed emorragico e altre patologie non
cerebrovascolari e identifica eventuali segni precoci di sofferenza
ischemica cerebrale.
ischemia
emorragia
e.s.a
Iperdensità della arteria cerebrale media
Uno spot iperdenso lungo il decorso dell’arteria, evidente alla
TC basale, è indicativo di occlusione trombo-embolica del vaso,
presente in una percentuale rilevante di pazienti.
Ipodensità precoce
Una tenue ipodensità a carico dei nuclei della base o delle
strutture lobari cortico-sottocorticali, indicativa di danno
parenchimale ed edema citotossico è riscontrabile nel 50-70%
dei pazienti acuti.
Se interessa più di un terzo di un emisfero, ha significato
prognostico sfavorevole in termini di mortalità e disabilità
residua, ed espone al rischio di infarcimento emorragico.
Si tenga conto della possibile negatività della TC nelle prime
4-8 ore dall’evento acuto, in caso di emorragie < 1 cm e in
caso di lesioni della fossa cranica posteriore.
RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE
La tecnica convenzionale in urgenza non fornisce indicazioni più
accurate della TC, salvo per la dimostrazione di lesioni di natura
ischemica del tronco/cervelletto e lacune della convessità o
piccole emorragie.
Ha tuttavia costi elevati, non è disponibile negli Ospedali di Rete,
non differenzia precocemente l’emorragia dall’ischemia.
Ha quindi un ruolo preminente in una fase successiva.
Le nuove tecniche di Risonanza Funzionale, spettroscopica, di
diffusione (DWI) e perfusione (PWI)
in combinazione, consentono invece
una precoce definizione dell’area
ischemica e del tessuto a rischio
(penombra ischemica), fornendo
indicazioni operative sul possibile
impiego di terapie trombolitiche o
neuroprotettive e valutandone l’efficacia.
ECOCOLORDOPPLER DEI TRONCHI SOVRAORTICI (TSA)
E’ una metodica riproducibile, non invasiva,
a basso costo e largamente diffusa, in grado
di documentare con accuratezza patologia
stenosante o occlusiva a carico della arteria
carotide interna.
Può identificare precocemente dissezioni dell’arteria carotide o
vertebrale.
Fornisce indicazioni prognostiche in relazione al grado di stenosi.
L’ ecodoppler trans-cranico (TCD) fornisce indicazioni sul circolo
intra-cranico, individuando modificazioni del flusso a livello di
sifone carotideo, arterie cerebrali media, anteriore, posteriore e
comunicanti; particolarmente utile nell’individuazione di condizioni
(es. occlusione della a. cerebrale media) candidabili alla
trombolisi.
ANGIOGRAFIA CEREBRALE
E’ indicata precocemente solo in previsione di un
intervento endovascolare di disostruzione arteriosa
con fibrinolisi loco-regionale (praticabile solo in
pazienti selezionati e in Centri altamente qualificati).
Fornisce indicazioni importanti in tempi successivi, per pazienti
candidati all’endoarteriectomia carotidea.
E’ indicata in pazienti con E.S.A., per individuazione di
aneurismi intracranici o MAV, ai fini dell’intervento chirurgico.
ANGIO TAC e ANGIO RM
Sono tecniche non invasive ma meno risolutive rispetto
all’angiografia convenzionale, che trovano indicazione nello studio
della vascolarizzazione arteriosa extra- ed intracranica, in pazienti
candidati alla fibrinolisi loco-regionale o interventi di chirurgia
vascolare elettiva.
ESAMI EMATOCHIMICI
Screening di primo livello:
-Esame emocromocitometrico completo (anemie,
poliglobulie, piastrinopenie, patologie oncoemat.)
-Formula leucocitaria (patologie infettive es. endocardite)
-Glicemia (valore prognostico, simulazione di stroke se >400
mg/dl o <50 mg/dl)
-Elettroliti sierici (variazioni della sodiemia si associano allo
stroke)
-Creatininemia (eventuale stato di insufficienza renale)
-Osmolalità plasmatica (marker dello stato di idratazione)
-APTT, INR, fibrinogeno (alterazioni emorragiche congenite o
iatrogene, ai fini delle scelte terapeutiche)
-proteine totali, bilirubina, transaminasi e GGT (epatopatie con
possibili quadri di EPS)
-esame urine (microematuria da embolia renale)
-Emogasanalisi (turbe della coscienza, sospetta ipossia)
-Esame tossicologico (oppiacei, alcool, cannabinoidi) in
soggetti in coma o casi particolari
-Esame del liquor: se si sospetta una ESA con TC negativa o
una infezione del SNC
Esami ematochimici di secondo livello (in pazienti selezionati a
scopo diagnostico e per il trattamento preventivo secondario):
-assetto lipidico completo
-fattori protrombotici (Proteine C e S, ATIII, APC-Res.)
-Ac antifosfolipidi
-Omocisteina
-Screening per vasculiti (ANA, Lupus Ac)
RADIOGRAFIA DEL TORACE
E’ consigliata nelle prime ore dopo l’ingresso in ospedale
per valutare:
-presenza di scompenso cardiaco
-polmoniti ab ingestis
-altre patologie cardio-polmonari che possono complicare
il decorso clinico
ELETTROCARDIOGRAMMA (ECG)
E’ necessario e indicato nella fase acuta.
E’ preferibile un monitoraggio continuo per valutare alterazioni
che si modificano nel tempo.
Le condizioni che si associano allo stroke, con correlato
diagnostico-terapeutico, sono le alterazioni del ritmo
(particolarmente la fibrillazione atriale) e della ripolarizzazione
ventricolare (slivellamenti del ST-T, allungamenti del QT).
ECOCARDIOGRAMMA
Non vi sono indicazioni ad una esecuzione
routinaria precoce di tale esame.
E’ un esame di elezione nella diagnostica
che orienta le terapie di prevenzione
secondaria; fornisce spesso indicazioni rilevanti nello stroke
ischemico in giovani adulti, quando si ricerca una genesi
cardioembolica.
Particolarmente indicata la metodica trans-esofagea (ETE) per
la migliore capacità di rilevare: trombi intracardiaci, vegetazioni
valvolari infettive e non infettive, pervietà del forame orale e
shunt interatriale, prolasso valvolare mitralico, placche dell’arco
aortico, cardiomiopatia dilatativa.
ELETTROENCEFALOGRAMMA
Va eseguito in casi selezionati, qualora vi sia il sospetto di
una genesi epilettogena delle manifestazioni neurologiche
presentate, come ausilio alla diagnosi differenziale.
LA FASE OSPEDALIERA:
LA TERAPIA
La terapia dello stroke ischemico comprende:
 Terapia medica specifica:
Trombolisi sistemica e intrarteriosa
Terapia con antiaggreganti
Terapia con anticoagulanti
 Terapia medica generale
Funzione cardiaca e P.A., funzione respiratoria,
metabolismo glucidico, temperatura, fluidi
 Monitoraggio e prevenzione delle complicanze:
Edema cerebrale, Crisi epilettiche, Infarcimento emorragico,
Polmoniti ab ingestis, Infezioni urinarie, Lesioni da decubito,
Trombosi venosa profonda-Embolia polmonare, Disfagia
 Prevenzione secondaria precoce
 Riabilitazione precoce
TROMBOLISI
Terapia praticabile solo in stroke units/centri esperti (presenza
di Neuroradiologia e Neurochirurgia), per problemi di timing e
assesment diagnostico e gestione delle complicanze.
Si basa sul principio che il rapido ripristino di circolazione nel
territorio di una arteria intracranica occlusa, consente di
recuperare il tessuto con danno ischemico reversibile
(“penombra").
Sistemica: si impiega r-tPA e.v. (0.9 mg/kg, max 90 mg, 10%
bolo, restante in infusione di 60’) entro tre ore dall’esordio
dello stroke ischemico.
I benefici sono ancora presenti dopo 3 ed entro 4.5 ore, ma
con rischi maggiori di complicanze emorragiche.
Intra-arteriosa: praticabile solo in centri esperti di
neuroradiologia interventistica, con r-proUK entro 6 ore
dall’esordio dello stroke, in caso di occlusione della a.cerebrale
media e della a. basilare.
La trombolisi implica aspetti organizzativi rilevanti.
Il punto fondamentale sta nella rapidità della diagnosi e della
rigorosa selezione dei pazienti candidabili al trattamento nei tempi
previsti (“time is brain”).
Al momento attuale sembrano necessari ulteriori dati dai trials
clinici per consentirne un uso più sicuro nella pratica clinica.
Recenti reviews (Cochrane 2003) hanno evidenziato un beneficio
della terapia trombolitica nella riduzione dei decessi e degli esitidipendenti in pazienti selezionati, di fronte ad un rischio maggiore
di emorragie intracraniche sintomatiche o fatali.
Principali criteri di esclusione sono:
Segni precoci TC > 1/3 del territorio della a. cerebrale media,
deficit neurologico variabile o in rapido miglioramento, età > 80
anni, stato di coma o stupor, paziente troppo lieve (NIHSS<6),
pregressi stroke recenti o invalidanti, ipertensione arteriosa non
controllabile (PAS>185 PAD>110 mmHG), recenti traumi cranici,
recenti interventi chirurgici, marcata ipo- o –iperglicemia.
TERAPIA ANTIAGGREGANTE
E’ indicato l’impiego di ASA 16 0-300 mg/die entro 48 ore
dall’evento (riduzione della mortalità e recidive), in assenza di
altre strategie terapeutiche specifiche attuabili (trombolisi).
EPARINA ED EPARINOIDI
E’ controindicata una sistematica anticoagulazione precoce con
eparina non frazionata, eparinoidi o EBPM.
Il trattamento con eparina a piene dosi è invece indicato in casi
selezionati di pazienti con:
-dissecazione arteriosa di grossi vasi
-elevato rischio di recidiva per patologia cardio-embolica
-stenosi arteriosa critica in previsione di intervento chirurgico
-trombosi dei seni venosi
TERAPIA NEUROPROTETTIVA
Al momento attuale non vi sono indicazioni all’impiego di
farmaci neuroprotettori (calcio-antagonisti, NMDA-antagonisti,
citicolina, magnesio…).
EMODILUIZIONE
Terapia non efficace e non scevra da rischi per la possibilità di
peggiorare l’edema cerebrale.
TRATTAMENTO MEDICO GENERALE
FUNZIONE CARDIACA
E’ raccomandato un monitoraggio ECG nelle prime 48 ore.
Può rendersi opportuno un trattamento di aritmie, ischemia
miocardica o scompenso di circolo intercorrenti, al fine del
mantenimento di una normale funzionalità cardiaca.
PRESSIONE ARTERIOSA
E’ frequentemente elevata nelle prime ore dallo stroke;
tende a scendere spontaneamente nei giorni successivi l’evento.
Nei pazienti con ischemia cerebrale può essere tollerata una P.A.
sistolica sino a 200 mmHg e diastolica sino a 110 mmHg
(misurazioni ripetute).
Lo stato ipertensivo in questi pazienti consente infatti di
mantenere un adeguato flusso ematico cerebrale nell’area critica
della penombra.
E’ indicato un trattamento per valori pressori decisamente elevati:
P.A.sistolica>200-220 mmHg, P.A. diastolica > 120 mmHg.
Obbiettivo:
180/100 mmHg (ipertesi noti),
160-180/90-100 mmHg(non ipertesi)
L’ipertensione arteriosa va inoltre trattata prontamente in caso di
emorragia cerebrale (per valori > 180/105), scompenso cardiaco,
sindrome coronarica acuta, dissezione aortica, encefalopatia
ipertensiva, insufficienza renale acuta.
Nei pazienti da sottoporre a trombolisi la P.A. sistolica va
mantenuta < 180 mmHg.
I valori pressori vanno ottimizzati in maniera controllata - non
aggressiva.
Farmaci da utilizzare:
Captopril 6.25-12.5 mg p.o.-i.m. – Labetalolo 5-20 mg e.v.
Clonidina 0.15-0.3 mg s.c.-i.m.- Urapidil 10-50 mg e.v.
In caso di ipertensione diastolica isolata: Nitroglicerina (5-100
g/Kg/m’) o Nitroprussiato di sodio (0.25-10 g/Kg/m’).
Evitare l’impiego di nifedipina sublinguale!
IPOTENSIONE ARTERIOSA: è rara, se presente considerare uno
stroke esteso, una insufficienza cardiaca, un infarto miocardico,
una sepsi, una ipovolemia.
Va trattata con cristalloidi o farmaci inotropi in caso di
scompenso cardiaco.
FUNZIONE RESPIRATORIA
Una adeguata ossigenazione è importante
per preservare il metabolismo della penombra.
E’ opportuno un monitoraggio con pulsi-ossimetro.
La somministrazione di ossigeno è indicata nei pazienti con
ipossiemia (satO2 < 92%).
Va prestata attenzione al rischio di aspirazione in pazienti con
stroke estesi o del tronco encefalico e con stato di coscienza
alterato.
Una protezione meccanica delle vie aeree va attuata in caso di
rischio di ostruzione (vomito, ipotonia orofaringea).
In caso di insufficienza respiratoria marcata potenzialmente
reversibile è indicata l’intubazione O.T.
METABOLISMO GLUCIDICO
La glicemia va controllata regolarmente nei pazienti colpiti da
stroke e monitorata attentamente nei pazienti diabetici.
L’iperglicemia può peggiorare la prognosi.
L’ipoglicemia è altresì dannosa e alcune volte può mimare uno
stroke.
Va trattata la glicemia >200 mg/dl con cauta titolazione di
insulina s.c.
Va trattata la glicemia < 50 mg/dl con sol. glucosata al 10%.
TEMPERATURA CORPOREA
La febbre influenza negativamente il decorso dello stroke.
Va trattata se > 37.5% , con paracetamolo.
L’impiego precoce di antibiotico-terapia è giustificato nel
sospetto di infezione batterica, non come profilassi in pazienti
immuno-competenti.
FLUIDOTERAPIA
Va controllato il bilancio idrico, soprattutto per gli effetti negativi
della disidratazione.
La correzione della volemia deve avvenire con l’impiego di
Soluzione Fisiologica.
Non vanno somministrate soluzioni ipotoniche (NaCl 0.45% e
glucosata 5%) , che peggiorano l’edema cerebrale.
PREVENZIONE E TRATTAMENTO DELLE COMPLICANZE
EDEMA CEREBRALE
Si manifesta nelle prime 24-48 ore dall’ischemia acuta.
In pazienti più giovani o con stroke esteso può causare aumento
della pressione intracranica con rischio di erniazione,
deterioramento dello stato di coscienza e compromissione delle
funzioni vitali.
Deve essere trattato con misure generali (sollevamento del capo
a 30°, terapia del dolore e blanda sedazione, ossigenoterapia,
trattamento dell’ipertermia).
Osmoterapia:
mannitolo 25-50 gr ogni 3-6 ore in 20’ o glicerolo 10% 4 x 250cc
in 30-60’
Terapia chirurgica:
è giustificato un intervento derivazione liquorale in caso di
idrocefalo secondario o di decompressione per stroke cerebellari
estesi con compressione sul tronco o stroke emisferici estesi.
CRISI EPILETTICHE
Possono presentarsi nelle prime fasi dello stroke nel 3-4% dei
casi, perlopiù come crisi parziali secondariamente generalizzate.
Non è raccomandato in ogni caso un trattamento profilattico.
In caso di crisi ricorrenti o stato di male è opportuno un
trattamento con farmaci anticonvulsivanti p.o. o e.v. secondo i
protocolli in uso.
INFARCIMENTO EMORRAGICO
Si verifica spontaneamente nel 5% degli stroke ischemici.
E’ spesso causato da trattamenti antitrombotici o anticoagulanti.
Il trattamento è in relazione alla sintomatologia.
POLMONITE AB INGESTIS
Può essere prevenuta con frequenti cambi di postura e con un
attento monitoraggio della funzione deglutitoria.
Vanno trattate con adeguata antibiotico-terapia.
INFEZIONE DELLE VIE URINARIE
E’ una evenienza frequente, spesso jatrogena.
Il ricorso al cateterismo vescicale deve essere riservato solo a
pazienti con grave disfunzione vescicale.
Può rendersi utile un cateterismo sterile intermittente in caso
di residuo post-minzionale.
L’incontinenza urinaria può essere gestita in gran parte dei
casi con l’impiego di pannoloni o dispositivi “condom”.
Vanno trattate con antibiotico-terapia mirata.
LESIONI DA DECUBITO
Devono essere prevenute con frequenti cambi di postura,
impiego di materassi ad acqua, attenta igiene cutanea.
Può rendersi necessaria una toilette chirurgica e un
trattamento antibiotico prolungato.
TROMBOSI VENOSA PROFONDA - EMBOLIA POLMONARE
L’embolia polmonare è causa di circa il
10-25% dei decessi di pazienti colpiti da stroke.
L’incidenza di embolia polmonare sintomatica e
trombosi venosa profonda è tuttavia inferiore al
5% dei casi.
Fattori di rischio sono: età avanzata, immobilità e paresi agli arti
inferiori, paralisi completa, fibrillazione atriale.
La mobilizzazione precoce e la compressione elastica sono
misure preventive efficaci.
In pazienti a rischio e sintomatici è indicato il trattamento con
eparina non frazionata o eparine a basso peso molecolare s.c.
DISFAGIA
E’ presente in circa un terzo dei pazienti.
E’ causa di polmoniti ab ingestis e malnutrizione.
Ha ricadute negative in termini prognostici, anche se
frequentemente è spontaneamente reversibile.
Va valutata dal punto di vista obbiettivo e con il test della
deglutizione.
-Se parziale, al paziente andrà somministrata una dieta
appropriata per disfagici.
-Se totale è indicata una valutazione ORL ed il posizionamento
di sondino naso-gastrico.
-Se persistente è indicata una gastrostomia percutanea
endoscopica (PEG).
La nutrizione parenterale è una opzione di seconda scelta.
Dal punto di vista nutrizionale è corretto somministrare
25/Kcal/kg/die + 1 ml H20 pro Kcal.
PREVENZIONE SECONDARIA
MODOFICAZIONE DEI FATTORI DI RISCHIO
Ipertensione arteriosa
Dopo uno stroke o TIA la P.A. va stabilizzata con l’impiego di
farmaci diuretici e/o ACE-inibitori (perindopril, indapamide,
ramipril)
Ipercolesterolemia
Va considerata le terapia con statine, specialmente se vi è
concomitanza di cardiopatia ischemica.
Fumo
Va assolutamente proscritto.
TERAPIA ANTITROMBOTICA-ANTICOAGULANTE
Nello stroke non cardio-embolico è indicato il trattamento con
ASA 100 mg/die; altresì efficace è la terapia con ASA 50
mg+dipiridamolo 200 mg x 2.
Nei casi di intolleranza ad ASA è possibile impiegare ticlopidina
250 mg x 2 o clopidogrel 75 mg.
La coesitenza di stroke ischemico/TIA e angina instabile/I.M. non
Q giustifica l’associazione ASA 75 mg+clopidogrel 75 mg.
Nei pazienti in cui coesiste fibrillazione atriale non valvolare è
indicata la terapia anticoagulante orale (TAO) con INR tra 2.0-3.0,
salvo controindicazioni (epilessia, demenza, emorragie digestive).
La TAO è inoltre indicata in caso di forame orale pervio +
aneurisma del setto e nel caso di protesi valvolari cardiache (INR
tra 2.5-3.5).
Altre indicazioni: ateromi aortici, aneurisma della basilare,
cardiomiopatia dilatativa isolata, dissecazione carotidea.
TERAPIA CHIRURGICA
La Trombo-endo-arteriectomia carotidea (TEA) è indicata in
pazienti sintomatici con stenosi carotidea congrua > 70%, senza
deficit neurologico rilevante ed evento ischemico recente (<6
mesi).
Può essere utile in pazienti con stenosi ipsilaterale 50-69%, in
centri esperti con complicanze peri-operatorie <3%.
L’angioplastica transluminale percutanea (PTA), con o senza
stenting, può essere utile in pazienti con controindicazioni alla
TEA.
E’ altresì utile in pazienti con re-stenosi post-TEA:
RIABILITAZIONE
Nei pazienti con stroke è indicato integrare sin dalla fase acuta il
trattamento della disabilità.
Le modalità e la durata del trattamento vanno individualizzate al
singolo caso.
E’ indicato stimolare i pazienti alla partecipazione delle attività
quotidiane e alla comunicazione.
E’ opportuno promuovere la verticalizzazione precoce attraverso
l’acquisizione della posizione seduta entro il terzo giorno.
Fonti bibliografiche:
Ictus cerebrale:linee guida italiane. Cartel pubbl. Milano 2001
European stroke initiative recommendations for stroke management-update
2003. Cerebrovascular Dis. 16, 2003
Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke. Stroke,
34,2003
WEB addresses:
www.strokecenter.org
www.spread.it
www.eusi-stroke.com
www.americanheart.com
www.strokeforum.org
www.cochrane.org
LA GESTIONE DELLA
DISFAGIA
Dott. Marco Mattotti
Direttore U.O. ORL Ospedali di Latisana e
Palmanova
Logopedista Francesco Milazzo
U.O. ORL Ospedale di Palmanova
Corso di aggiornamento sull’ICTUS
Palmanova 14 settembre 2003
STROKE E DISFAGIA
Frequenza: circa un terzo dei Pazienti
colpiti da ictus presenta difficoltà o
impossibilità a deglutire ( DISFAGIA)
 Sede del danno neurologico : vie corticobulbari ( corteccia frontale inferiore>nuclei
del tronco)
 Conseguenze: deficit della motilità e/o
sensibilità oro-faringo-laringo-esofagea con
alterazione dei normali movimenti
deglutitori

FASI DELLA DEGLUTIZIONE:
A) FASE ORALE
B)FASE OROFARINGEA
C)FASE FARINGEA PROSSIMALE
D)FASE FARINGEA DISTALE
E)FASE FARINGO-ESOFAGEA
F) FASE ESOFAGEA
Alterazioni della deglutizione per tipi di ictus
Tipo di ictus Tipo di
lesione
Gravità
emisferico
Monolaterale + + - sinistro
emisferico
Monolaterale + + - destro
emisferico
Corticale
bilaterale
Mono o
bilaterale
tronco
Tipo di
alterazione
+++-
Fase orale
della
deglutizione
Fase faringea
della
deglutizione
tutte
++++
tutte
CONSEGUENZE DELLA DISFAGIA
Alimentazione insufficiente ( malnutrizione,
disidratazione)
 Passaggio di cibo nelle vie respiratorie
( polmoniti ab ingestis)
 Ricadute negative sulla gestione delle fasi
acute e tempi di degenza
 Incidenza negativa in termini di morbilità e
mortalità

PROGNOSI DELLA DISFAGIA
A breve termine generalmente favorevole
(buon recupero dopo 1 settimana nel 50%)
 A lungo termine ( 6 mesi) buona nell’ 87%
và però tenuto presente il rischio di
aspirazione silente con infezioni polmonari

VALUTAZIONE DELLA DISFAGIA
A) INDIVIDUAZIONE DEI FATTORI DI
RISCHIO:







disartria
disfonia (voce roca o gorgogliante)
ristagno e/o perdita di secrezioni orali
disfagia soggettiva
tosse volontaria debole o assente
paziente non collaborante
espirazione forzata rumorosa
VALUTAZIONE DELLA DISFAGIA
B) VALUTAZIONE CLINICA “ bed-side”
riguardante:






capacità di stringere le labbra
movimenti labiali (pronuncia vocali I -U)
movimenti della lingua
elevazione della laringe durante la deglutizione
presenza di rumori umidi espiratori
all’auscultazione prelaringea ( ah..ah..)
validità del riflesso faringeo (GAG REFLEX)
VALUTAZIONE DELLA DISFAGIA
C) TEST DELLA DEGLUTIZIONE:




Paziente seduto o sostenuto da cuscini
Far deglutire 10 ml acqua in 3- 4 volte con un
cucchiaino ( valutare se stringe le labbra per
trattenere, se deglutisce e in quanto tempo, se vi è
tosse,se vi è espirazione rumorosa umida)
Ripetere il test con aquagel con cucchiaino (o
cannuccia se paresi facciale)
Se supera test con acqua gel proseguire con
ghiaccio tritato e poi con alimenti solidi
VALUTAZIONE DELLA DISFAGIA
schema di processo:
NON DISFAGICO: dieta semiliquida
inizialmente poi dieta libera
 DISFAGIA PER I LIQUIDI (ma non per
aquagel): valutazione nutrizionale e dieta
appropriata
 DISFAGIA ANCHE PER AQUAGEL
(liquidi e solidi): rivalutazione clinica ed
eventuale SNG (N.E.)

MODALITA’ DI ALIMENTAZIONE
ALTERNATIVE ALLE DIETE PER OS



SUPPORTO PARENTERALE: indicato solo quando via
enterale non realizzabile o controindicata, o come
supplementazione (sol.fisiologica, non usare glucosate o
ipotoniche)
SONDA NASO GASTRICA: indicata a breve,medio
termine (2-3-4 settimane). Problemi di rimozione, rigurgiti
con aspirazione, decubiti. ATTENZIONE NEL
POSIZIONAMENTO CORRETTO! (se dubbi controllo
Rx)
PEG indicata se si prevede necessità di NE prolungata,
con prognosi quoad vitam favorevole, meglio tollerata del
SNG, gestibile a domicilio . Complicanze rare
(perforazioni,emorragie,infezioni)
RUOLO DELL’ORL





Importante nei Pazienti con disfagia grave
dall’inizio ( s. del tronco) o per incompleto
recupero funzionale a distanza
Valutazione obiettiva motilità e sensibilità
linguale,velare,faringea ( “gag reflex”)
Valutazione motilità laringea ( eventuale
fibrolaringoscopia) e ristagno nei seni piriformi
Eventuale indicazione in casi selezionati a
Rx videofluoroscopia
Indicazioni utili per programmare la riabilitazione
deglutitoria col Logopedista
LA DISFAGIA NELL’ICTUS
CEREBRALE
Sig. MILAZZO Francesco
Logopedista
Palmanova, 14 ottobre 2003
Realizzazione grafica a cura del Servizio
Infermieristico\Centro di Formazione
LA DISFAGIA NELL’ICTUS CEREBRALE
DISFAGIA ED ASPIRAZIONE
C
A
U
S
A
 MALNUTRIZIONE
 DISIDRATAZIONE
 PATOLOGIA MORTALE
LA DISFAGIA NELL’ICTUS CEREBRALE
LAVORO
D’EQUIPE
SUCCESSO
TERAPEUTICO
APPROCCIO
POSITIVO
PAZIENTE
LA DISFAGIA NELL’ICTUS CEREBRALE
VALUTAZIONE
FUNZIONE
DEGLUTITORIA
INFORMAZIONE
COINVOLGIMENTO
PAZIENTE
IL PROGRAMMA
RIABILITATIVO
PREVEDE
RIABILITAZIONE
DEGLUTIZIONE
ADOZIONE
ACCORGIMENTI
COMPENSATORI
LA DISFAGIA NELL’ICTUS CEREBRALE
Valutazione funzione riabilitatoria
NELLA VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE
RIABILITATORIA
SI DOVRA’ EVIDENZIARE





l’abilità a rimuovere il cibo dalla bocca
l’efficace dell’innesco faringeo della deglutizione
l’elevazione laringea
ristagno salivare e alimentare in ipofaringe
manifestazioni ab-ingestis
LA DISFAGIA NELL’ICTUS CEREBRALE
Adozione accorgimenti compensatori
GLI ACCORGIMENTI
COMPENSATORI SI
REALIZZANO
TRAMITE
ATTEGGIAMENTI POSTURALI
STIMOLAZIONI AFFERENZE SENSORIALI
SCELTE ALIMENTARI
LA DISFAGIA NELL’ICTUS CEREBRALE
Programma riabilitativo
IL PROGRAMMA
RIABILITATIVO
COMPRENDE
SERCIZI FINALIZZATI
AL MIGLIORAMENTO
DELLA FUNZIONALITA’
DELLA MUSCOLATURA
INTERESSATA
ALLA DEGLUTIZIONE
LA DISFAGIA NELL’ICTUS CEREBRALE
Programma riabilitativo
DEGLUTIZIONE SOPRAGLOTTICA
Trattenere il fiato prima della deglutizione
Mantenerlo durante tutta la deglutizione
Alla fine effettuare un colpo di tosse
LA DISFAGIA NELL’ICTUS CEREBRALE
Programma riabilitativo
MANOVRA DI MENDELSOHN
Mantenere manualmente l’elevazione laringea per
pochi secondi durante
la deglutizione
TRATTAMENTO DEL
PAZIENTE AFFETTO DA
ICTUS PER IL BISOGNO DI
ALIMENTAZIONE
Sig.ra Anna Maria Scotti
Sig.ra Silvia Grizzo
Dietiste A.S.S. n.5
Palmanova, 14/10/2003
Realizzazione grafica a cura del Servizio Infermieristico
Centro Formazione
TRATTAMENTO DEL PAZIENTE AFFETTO DA ICTUS PER IL BISOGNO
DI ALIMENTAZIONE
Il paziente con diagnosi
ICTUS viene valutato
NON
DISFAGICO
DISFAGICO
AI LIQUIDI
DISFAGICOAI
LIQUIDI E SOLIDI
VALUTAZIONE
NUTRIZIONALE
DIETA LIBERA
(SEMILIQUIDA
PER 2 GIORNI)
DIETA APPROPRIATA
PER VIA ORALE
NUTRIZIONE
ARTIFICIALE
TRATTAMENTO DEL PAZIENTE AFFETTO DA ICTUS PER IL BISOGNO
DI ALIMENTAZIONE
ETA’
PESO
APPETITO
ABILITA’ A
MANGIARE
CONDIZIONE
MEDICA E
TRATTAMENTO
31-44 anni
1
45-60 anni
2
61-70 anni
3
>70 o < 30 anni
4
Peso abituale e stabile
Perdita di perso >10% negli
ultimi 3 mesi
Perdita di perso >10%
nelle ultime 4-6
settimane
Estremamente magro,
emaciato, cachettico
1
3
4
Appetito abituale Capacità a
mangiare tutto il cibo e le
bevande offerte ai\tra i pasti
Appetito ridotto: lascia la
metà della quantità di cibo
offerto ai pasti
Appetito scarso: lascia la
maggior parte del cibo ai
pasti. Riluttante a bere
Appetito scarso o nullo:
rifiuta pasti e bevande,
incapace a mangiare
1
2
3
4
Capace di mangiare e bere
normalmente e
indipendentemente
Richiede aiuto x tagliare gli
alimenti e portare cibo alla
bocca
Ha difficoltà a masticare
e ha bisogno di una dieta
liquida
Incapace di mangiare e
bere
1
2
3
4
Condizione medica non
complicata
Post intervento chirurgia
minore m.gastrointestinali
infezioni lievi rare interruzioni
di alimentazione x esami
Post intervento chirurgia
maggiore fratture
multiple lunghi periodi di
interruzione
dell’alimentazione x
esami o interventi
Ustioni, neoplasie,
fratture multiple.
Radio\chemioterapia
Interruzione totale
dell’alimentazione
1
FUNZIONE
INTESTINALE
2
Funzione intestinale
normale
1
2
3
Sente nausea
Diarrea o vomito
2
3
4
Profusa diarrea e
vomito o non
funzionalità intestinale
4
TRATTAMENTO DEL PAZIENTE AFFETTO DA ICTUS PER IL BISOGNO
DI ALIMENTAZIONE
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO NUTRIZIONALE
OBIETTIVI NUTRIZIONALI

Rendere le preparazioni appetibili

Fornire alimenti ad alta densità in
energia e nutrienti



macroconutrienti (proteine circa 1,21,5 gr\Kg\die) e micronutrienti (minerali
e vitamine)
Prevenire il passaggio di alimenti solidi
e liquidi nelle prime vie aeree

Indicare preparazioni che possono
stimolare il riflesso della deglutizione
Garantire apporti adeguati di energia
(circa 25 Kcal\kg peso corporeo)
Prevenire il ristagno di alimenti nella
cavità orale
Fornire liquidi in forma adeguata per
mantenere il bilancio idrico

OBIETTIVI NON NUTRIZIONALI

Favorire, se possibile, l’autosufficienza
del paziente durante il pasto
TRATTAMENTO DEL PAZIENTE AFFETTO DA ICTUS PER IL BISOGNO
DI ALIMENTAZIONE
LIVELLO 1°: DIETA SEMISOLIDA A PUREA
INDICAZIONI

INCAPACITA’ ALLA PREPARAZIONE ORALE DEL BOLO

RIFLESSO DELLA DEGLUTIZIONE FORTEMENTE COMPROMESSO
CARATTERISTICHE GENERALI

ALIMENTI ADDENSANTI, BEN AMALGAMATI E FRULLATI A
CONSITENZA DI PUREA
TRATTAMENTO DEL PAZIENTE AFFETTO DA ICTUS PER IL BISOGNO
DI ALIMENTAZIONE
LIVELLO 1°: DIETA SEMISOLIDA A PUREA
•ALIMENTI SUGGERITI

ALIMENTI CONTROINDICATI
TRATTAMENTO DEL PAZIENTE AFFETTO DA ICTUS PER IL BISOGNO
DI ALIMENTAZIONE
LIVELLO 2°: DIETA TRITATA MORBIDA
INDICAZIONI
 DIFFICOLTA’ RELATIVA ALLA PREPARAZIONE ORALE DEL BOLO

DISTURBI MINORI DELLA DEGLUTIZIONE
CARATTERISTICHE GENERALI

ALIMENTI MORBIDI A PICCOLI PEZZI O FRULLATI

USO OCCASIONALE DI ADENSANTI
TRATTAMENTO DEL PAZIENTE AFFETTO DA ICTUS PER IL BISOGNO
DI ALIMENTAZIONE
LIVELLO 2°: DIETA SEMISOLIDA A PUREA
•ALIMENTI SUGGERITI

ALIMENTI CONTROINDICATI
TRATTAMENTO DEL PAZIENTE AFFETTO DA ICTUS PER IL BISOGNO
DI ALIMENTAZIONE
LIVELLO 3°: DIETA SEMILIQUIDA
INDICAZIONI
 IMPOSSIBILITA’ A MASTICARE E DEGLUTIRE ALIMENTI SOLIDI PER
STENOSI O ALTERAZIONI ANATOMICHE
CARATTERISTICHE GENERALI

ALIMENTI MORBIDI FRULLATI DILUITI CON ACQUA O BRODO
TRATTAMENTO DEL PAZIENTE AFFETTO DA ICTUS PER IL BISOGNO
DI ALIMENTAZIONE
LIVELLO 3°: DIETA SEMISOLIDA A PUREA
•ALIMENTI SUGGERITI

ALIMENTI CONTROINDICATI
TRATTAMENTO DEL PAZIENTE AFFETTO DA ICTUS PER IL BISOGNO
DI ALIMENTAZIONE
CONSIGLI GENERALI
 OFFRIRE
PREPARAZIONI CHE POSSONO ESSERE MASTICATE E DEGLUTITE
SENZA PERICOLO
 EVITARE
DI SOMMINISTRARE CONTEMPORANEAMENTE TIPI DIVERSI DI
ALIMENTI
 PROPORRE
 VARIARE
PIETANZE CALDE O FREDDE (SONO MEGLIO DEGLUTITE)
IL PIU’ POSSIBILE L’ALIMENTAZIONE
 SOMMINISTRARE BOLI DI PICCOLO VOLUME DI SAPORE
SALATO O DOLCE, E’
CONTROINDICATO L’ACIDO
 CONSUMARE IL PASTO
 AIUTARE
IN AMBIENTE TRANQUILLO
IL PAZIENTE A CONCENTRARSI SULLA DEGLUTIZIONE
 INVITARE
IL PAZIENTE A MANGIARE ADAGIO, MASTICARE BENE E FORMARE
UN BOLO COMPATTO
TRATTAMENTO DEL PAZIENTE AFFETTO DA ICTUS PER IL BISOGNO
DI ALIMENTAZIONE
SUGGERIMENTI UTILI
COME AUMENTARE LA DENSITA’ DI ALIMENTI E BEVANDE

UTILIZZARE TUTTI I CONDIMENTI CHE AGISCONO DA VERI E PROPRI
LUBRIFICANTI

UTILIZZARE PRODOTTI ARTIFICIALI O NATURALI PER ADDENSARE I CIBI ES.
FECOLE, AMIDO DI MAIS, FIOCCHI DI PATATE
TRATTAMENTO DEL PAZIENTE AFFETTO DA ICTUS PER IL BISOGNO
DI ALIMENTAZIONE
SUGGERIMENTI UTILI
COME AUMENTARE L’APPORTO CALORICO

AUMENTARE LA QUANTITA’ DEI CIBI CONSUMATI FRAZIONANADO
L’ALIMENTAZIONE

INCREMENTARE L’USO DI CONDIMENTI, DI ZUCCHERO, MIELE … (SE NON
SUSSISTE DIABETE)

UTILIZZARE INTEGRATORI DIETETICI
TRATTAMENTO DEL PAZIENTE AFFETTO DA ICTUS PER IL BISOGNO
DI ALIMENTAZIONE
SUGGERIMENTI UTILI
COME AUMENTARE L’APPORTO PROTEICO

AGGIUNGERE ALLE MINESTRE, CARNE O PESCE FRULLATO, FORMAGGIO O
UOVA

UTILIZZARE IL LATTE COME BIBITA, BASE PER FRAPPE’ FRULLATI, O PER
CUCINARE SEMOLINO E CREME DI CEREALI

UTILIZZARE INTEGRATORI DIETETICI AD ALTA CONCENTRAZIONE PROTEICA
ASSISTENZA INFERMIERISTICA
IN AMBITO PRE-OSPEDALIERO
Palmanova, 14 ottobre 2003
I.P. Lara Berton
FASE PRE-OSPEDALIERA
Al domicilio del paziente:
Raccolta anamnestica
 Valutazione dei parametri vitali
 Punteggio di Glasgow Coma Scale

FASE PRE-OSPEDALIERA
Nessun intervento terapeutico (se non per il sostegno
della funzione respiratoria) -evidenza di grado C Evitare:
1) somministrazione di ipotensivi
2) somministrazione di soluzione glucosata (tranne
nell’ipoglicemia
3) somministrazione di sedativi
4) somministrazione di eccessiva quantità di liquidi
-evidenza di grado B
FASE PRE-OSPEDALIERA
DIAGNOSI DI TIA O ICTUS:

E’ clinica

Si avvale di anamnesi ed esame obiettivo
-evidenza di grado C-
FASE PRE-OSPEDALIERA
TRATTAMENTO PRE-OSPEDALIERO:
1) IDENTIFICAZIONE DELL’ICTUS O TIA
2) SOSTEGNO DELLE FUNZIONI VITALI
3) TRASPORTO DELLA VITTIMA ALLA
STRUTTURA OSPEDALIERA DI
RIFERIMENTO
FASE PRE-OSPEDALIERA
1. IDENTIFICAZIONE DELL’ ICTUS O TIA
A. SEGNI E SINTOMI
Neurologici generali:
- Cefalea improvvisa e importante
- Lipotimia e sincope
- Alterazione dello stato di coscienza
- Convulsioni
- Alterazioni del respiro
- Amnesie
- Sudorazione algida
- Perdita controllo sfinteri
FASE PRE-OSPEDALIERA
1. IDENTIFICAZIONE DELL’ ICTUS O TIA
A. SEGNI E SINTOMI
Neurologici focali:
- Alterazione motilità a carico di un distretto corporeo più o
meno vasto
- Alterazione della sensibilità a carico di un distretto corporeo
più o meno vasto
- Disturbi visivi
- Disturbi del linguaggio
- Disturbi dell’equilibrio
- Ronzii, acufeni
- Difficoltà alla deglutizione
FASE PRE-OSPEDALIERA
1. IDENTIFICAZIONE DELL’ ICTUS O TIA
B. RACCOLTA INFORMAZIONI
- Modalità d’insorgenza
- Precedenti patologici e relativa documentazione clinica,
terapia farmacologica in corso o assunta di recente
FASE PRE-OSPEDALIERA
2. SOSTEGNO FUNZIONI VITALI
A. STATO DI COSCIENZA



Cosciente
Confuso o soporoso
Incosciente
FASE PRE-OSPEDALIERA
2. SOSTEGNO FUNZIONI VITALI
A. STATO DI COSCIENZA
GLASGOW COMA SCALE
Apertura occhi:
- spontanea
- alla voce
- al dolore
- nessuna
4
3
2
1
FASE PRE-OSPEDALIERA
2. SOSTEGNO FUNZIONI VITALI
A. STATO DI COSCIENZA
GLASGOW COMA SCALE
Risposta verbale:
- orientata
- confusa
- parole inappropriate
- suoni incomprensibili
- nessuna
5
4
3
2
1
FASE PRE-OSPEDALIERA
2. SOSTEGNO FUNZIONI VITALI
A. STATO DI COSCIENZA
GLASGOW COMA SCALE
Risposta motoria:
- ubbidisce
- localizza il dolore
- retrazione
- flessione anormale
- estensione anormale
- nessuna
6
5
4
3
2
1
FASE PRE-OSPEDALIERA
2. SOSTEGNO FUNZIONI VITALI
B. BISOGNO RESPIRAZIONE
Priorità assistenziali:
- Mantenere la pervietà delle vie aeree
- Individuare anomalie respiratorie
Diagnosi infermieristica:
Rischio elevato di inefficace liberazione delle vie aeree,
correlato alla emiplegia, causata dall’ictus cerebrale
FASE PRE-OSPEDALIERA
2. SOSTEGNO FUNZIONI VITALI
B. BISOGNO RESPIRAZIONE
Interventi:
- Posizionare il paziente con la testa di lato
- Non lasciare mai il paziente supino quando è solo
- Nei pazienti incoscienti con assenza di riflessi faringei
posizionare la cannula di Mayo
- Nei pazienti incoscienti con riflessi faringei conservati
iperestendere il capo, innalzare il mento, protendere la
mandibola
- Aspirare le secrezioni al bisogno
FASE PRE-OSPEDALIERA
2. SOSTEGNO FUNZIONI VITALI
B. BISOGNO RESPIRAZIONE
Interventi:
- Valutare rumori polmonari, l’adeguatezza, la frequenza del
respiro
- Valutare il colorito cutaneo
- Indagare immediatamente su eventuali manifestazioni di
agitazione
- Valutare saturimetria e somministrare ossigeno
- Ventilare artificialmente il paziente se bradipnea marcata o apnea
prolungata
FASE PRE-OSPEDALIERA
2. SOSTEGNO FUNZIONI VITALI
B. BISOGNO RESPIRAZIONE
Indicatori di risultato:
- Vie aeree pervie
- Campi polmonari liberi, oppure problemi prontamente trattati
- Ossimetria mantenuta nei range desiderati
FASE PRE-OSPEDALIERA
2. SOSTEGNO FUNZIONI VITALI
C. COMPLICANZE DI NATURA
CARDIOCIRCOLATORIA
Problemi individuabili:
- Ipertensione
- Aritmie cardiache
- Ipotensione e shock
Priorità assistenziali:
Riconoscere precocemente i segni e sintomi summenzionati
FASE PRE-OSPEDALIERA
2. SOSTEGNO FUNZIONI VITALI
C. COMPLICANZE DI NATURA
CARDIOCIRCOLATORIA
Diagnosi infermieristica:
- Rischio elevato di nuovi episodi di ictus
Interventi:
- Monitoraggio elettrocardiografico
- Reperire accesso venoso
- Somministrare liquidi ev. In caso di ipotensione
- Rilievo frequente dei parametri vitali
FASE PRE-OSPEDALIERA
2. SOSTEGNO FUNZIONI VITALI
C. COMPLICANZE DI NATURA
CARDIOCIRCOLATORIA
Indicatori di risultato:
- Parametri cardiocircolatori accettabili
- Riconoscimento e trattamento di eventuali anomalie
FASE PRE-OSPEDALIERA
3. POSIZIONE DEL PAZIENTE DURANTE IL
TRASPORTO
 Se cosciente
 Nella posizione a lui
più gradita
 Posizione laterale di
 Alterato stato di
sicurezza o supina
coscienza
• Proteggere gli arti offesi
• Tranquilizzare e proteggere il paziente da traumi
secondari se si mostra agitato o aggressivo
LA RIABILITAZIONE
OSPEDALIERA
PALMANOVA, 14 OTTOBRE 2003
Dr. Piero Scrobogna
L’approccio al paziente emiplegico
comporta :
Bilancio ortopedico
 Bilancio dell’emiplegia in sè
 Bilancio neurologico
 Esame somatico

BILANCIO ORTOPEDICO
Retrazioni muscolo-tendinee
 Iperestensibilità con iperlassità capsulolegamentosa
 Paraosteoartropatie
 Dolore
 Sindrome algodistrofica

BILANCIO MOTORIO
Turbe del movimento volontario
 Ipertonia spastica
 Sincinesie
 Esagerazione dei riflessi di difesa
 Distonie

BILANCIO NEUROLOGICO
Riflessi
 Bilancio della sensibilità
 Disturbi visivi
 Paralisi dei nervi oculomotori
 Disturbi sfinterici
 Interessamento delle funzioni superiori

ESAME GENERALE
Esame viscerale completo
 Esame cardiovascolare

ESAME FUNZIONALE
Valutazione delle possibilità funzionali del
paziente
 Adattamento alla posizione verticale

ELEMENTI DI CATTIVA
PROGNOSI:
Cattivo stato ortopedico
 Spasticità grave all’arto superiore
 Interessamento grave delle funzioni superiori
 Lesioni cerebrali bilaterali
 Disturbi sfinterici importanti
 Persistenza di gravi disturbi sensitivi profondi
alle articolazioni prossimali o alla mano

IL PERCORSO RIABILITATIVO
OSPEDALIERO DEL
PAZIENTE CON ICTUS
Palmanova 14 ottobre 2003
Sig.ra Patrizia Milan
Fisioterapista
Realizzazione grafica a cura del Servizio Infermieristico
Centro Formazione Aziendale
IL PERCORSO RIABILITATIVO OSPEDALIERO DEL PAZIENTE CON ICTUS
PREVENZIONE
COMPLICANZE
F
A
S
E
A
C
U
T
A
CONTENIMENTO
DISABILITA’
IL PERCORSO RIABILITATIVO OSPEDALIERO DEL PAZIENTE CON ICTUS
OBIETTIVI DELLA FASE ACUTA
• CONTENERE LA RIGIDITA’ ARTICOLARE rac. Grado C
• PREVENIRE LE LESIONI DA DECUBITO rac. Grado C
• PREVENIRE LE INFEZIONI RESPIRATORIE
• PREVENIRE LE TROMBOSI VENOSE PROFONDE rac. Grado C
• STIMOLARE IL PAZIENTE
• EVITARE L’ISOLAMENTO
IL PERCORSO RIABILITATIVO OSPEDALIERO DEL PAZIENTE CON ICTUS
INTERVENTI NELLA FASE ACUTA
• ALLINEAMENTO POSTURALE
• POSIZIONAMENTO
• SISTEMAZIONE DELL’AMBIENTE
IL PERCORSO RIABILITATIVO OSPEDALIERO DEL PAZIENTE CON ICTUS
INTERVENTI NELLA FASE ACUTA
ALLINEAMENTO POSTURALE
• SIMMETRIA DEL CORPO
• POSIZIONAMENTO ADEGUATO DEL CUSCINO
IL PERCORSO RIABILITATIVO OSPEDALIERO DEL PAZIENTE CON ICTUS
INTERVENTI NELLA FASE ACUTA
POSIZIONAMENTO
OBIETTIVI
• STIMOLAZIONE PROPRIOCETTIVA
• PREVENZIONE INSORGENZA DECUBITI
• PREVENZIONE EDEMI
• PREVENZIONE RETRAZIONI MUSCOLO TENDINEE E
CAPSULO-LEGAMENTOSE
• PREVENZIONE INSORGENZA SCHEMI PATOLOGICI
IL PERCORSO RIABILITATIVO OSPEDALIERO DEL PAZIENTE CON ICTUS
INTERVENTI NELLA FASE ACUTA
POSIZIONAMENTO
INTERVENTI
FAR CAMBIARE POSIZIONE AL PAZIENTE CIRCA OGNI 2 H.
POSIZIONI DA FAR ASSUMERE:
1. SUPINA
2. DECUBITO LATERALE LATO PLEGICO
3. DECUBITO LATO SANO
4. POSTURA SEDUTA
IL PERCORSO RIABILITATIVO OSPEDALIERO DEL PAZIENTE CON ICTUS
INTERVENTI NELLA FASE ACUTA
SISTEMAZIONE DELL’AMBIENTE
SOLLECITARE IL PAZIENTE CON STIMOLI
VERBALI
VISIVI
TATTILI DAL LATO LESO
IL PERCORSO RIABILITATIVO OSPEDALIERO DEL PAZIENTE CON ICTUS
SITUAZIONI PROBLEMATICHE
NELLA FASE ACUTA
RELATIVE
• ALL’ALIMENTAZIONE
• AL CONTROLLO DEGLI SFINTERI
• AI TRAUMATISMI DA CADUTA
• ALL’INVERSIONE RITMO SONNO-VEGLIA
• ALLA DEPRESSIONE\AGRESSITVITA’
IL PERCORSO RIABILITATIVO OSPEDALIERO DEL PAZIENTE CON ICTUS
FASE POSTACUTA
RECUPERO FUNZIONI
CONSOLIDAMENTO
NEUROLOGICHE
ABILITA’ RESIDUE
AUTONOMIA PAZIENTE
REINSERIMENTO FAMILIARE E SOCIALE
IL PERCORSO RIABILITATIVO OSPEDALIERO DEL PAZIENTE CON ICTUS
FASE POSTACUTA
RECUPERO FUNZIONI NEUROLOGICHE
VALUTAZIONE FISIATRICA
TRATTAMENTO
STABILITA’ CONDIZIONI
NEUROMOTORIO
STATO COGNITIVO
LOGOPEDICO
PRESUPPOSTI RECUPERO
FUNZIONALE
MOTIVAZIONE
LIVELLO AUTONOMIA
RESISTENZA PSICOLOGICA AD ATTIVITA’ FISICA
ENTITA’ SUPPORTO CAREGIVER
IL PERCORSO RIABILITATIVO OSPEDALIERO DEL PAZIENTE CON ICTUS
GLI OBIETTIVI A
LUNGO TERMINE COMPRENDONO:
LA LIMITAZIONE DELLE COMORBOSITÀ;
LA PREVENZIONE DELLE RECIDIVE DI DANNO
VASCOLARE ALL’ENCEFALO;
IL POTENZIAMENTO DEL RECUPERO
DELL’AUTONOMIA;
IL MANTENIMENTO A LUNGO TERMINE DELLE
PRESTAZIONI ACQUISITE CON L’INTERVENTO
RIABILITATIVO.
IL PERCORSO RIABILITATIVO OSPEDALIERO DEL PAZIENTE CON ICTUS
RIABILITAZIONE
FASE COMPLESSA
IL PERCORSO RIABILITATIVO OSPEDALIERO DEL PAZIENTE CON ICTUS
RIABILITAZIONE
- FASE A
IL PERCORSO RIABILITATIVO OSPEDALIERO DEL PAZIENTE CON ICTUS
RIABILITAZIONE
- FASE B
cammino
posiz. eretta in equilibrio
posizione seduta in equilibrio
passaggio posturale letto-carrozzina
passaggio posturale seduto sul letto
attivita’ in posizione supina
IL PERCORSO RIABILITATIVO OSPEDALIERO DEL PAZIENTE CON ICTUS
RIABILITAZIONE
- FASE C
IL PERCORSO RIABILITATIVO OSPEDALIERO DEL PAZIENTE CON ICTUS
PROGRAMMA RIABILITATIVO
• ELABORATO QUANTO PRIMA
• DESCRIZIONE CHIARA DEI PROBLEMI
• DEFINIZIONE POSSIBILITA’ DI RECUPERO
• INDIVIDUAZIONE DI OBIETTIVI FUNZIONALI
• PROGRAMMI E STRATEGIE DI CURA
AZIENDA PER I SERVIZI SANITARI N.5 “BASSA FRIULANA”
DISTRETTI EST E OVEST
“I PERCORSI DEL PZ CON ICTUS
IN UN’AZIENDA TERRITORIALE”
IL PZ SEGUITO A
DOMICILIO
Dott.ssa E. Revelant
AZIENDA PER I SERVIZI SANITARI N.5 “BASSA FRIULANA”
DISTRETTI EST E OVEST
I PERCORSI DEL PZ CON ICTUS
IN UN’AZIENDA TERRITORIALE
DISTRETTO EST
 PRESIDIO DI CERVIGNANO: S.I.D. - S.R.D.
TEL. 0431 - 387709 FAX 0431 - 32499
 PRESIDIO
DI PALMANOVA: S.I.D. - S.R.D. TEL.
0432 - 921484 FAX 0432 - 9214821
 INFERMIERI
DI COMUNITA’:
-AIELLO DEL F.: TEL. 0431 -973964 FAX 0431-99081 CELL. 335-1371085
-AQUILEIA: TEL. E FAX 0431-917475 CELL. 335-6978859
-BAGNARIA ARSA: TEL. 0432-920840 FAX 04332924351 CELL. 3357062057
-GONARS: TEL. 0432 - 992665 CELL. 335-1371084
AZIENDA PER I SERVIZI SANITARI N.5 “BASSA FRIULANA”
DISTRETTI EST E OVEST
I PERCORSI DEL PZ CON ICTUS
IN UN’AZIENDA TERRITORIALE
DISTRETTO OVEST
 PRESIDIO DI LATISANA: S.I.D. - S.R.D.
TEL.
0431 - 529325 FAX 0431 - 529293
 PRESIDIO
DI S. GIORGIO DI N.: S.I.D. - S.R.D.
TEL. 0431 - 624811 FAX 0431 - 624896
 INFERMIERI
DI COMUNITA’:
-CARLINO: TEL. 0431-687812 FAX 0431-687824
-LIGNANO S.: TEL. 0431-720069 FAX 0431-723807
-RIVIGNANO: TEL. 0432-773732 FAX 0432-774455 CELL. 335-1385538
AZIENDA PER I SERVIZI SANITARI N.5 “BASSA FRIULANA”
DISTRETTI EST E OVEST
I PERCORSI DEL PZ CON ICTUS
IN UN’AZIENDA TERRITORIALE
AGENZIE TERRITORIALI COINVOLTE
 DISTRETTO
(CE.C.A.P.)
 MMG
 UFFICIO
INVALIDI E
ASSISTENZIALE
 SERVIZIO SOCIALE
AZIENDA PER I SERVIZI SANITARI N.5 “BASSA FRIULANA”
DISTRETTI EST E OVEST
I PERCORSI DEL PZ CON ICTUS
IN UN’AZIENDA TERRITORIALE
MODALITA’ DI ATTIVAZIONE DEI
SERVIZI TERRITORIALI
MEDIANTE SEGNALAZIONE
DA:
 OSPEDALE O R.S.A.
 MMG
AZIENDA PER I SERVIZI SANITARI N.5 “BASSA FRIULANA”
DISTRETTI EST E OVEST
I PERCORSI DEL PZ CON ICTUS
IN UN’AZIENDA TERRITORIALE
PRESUPPOSTI FONDAMENTALI PER PROMUOVERE LA
CONTINUITA’ DELLE CURE
1) I FAMILIARI O CHI PRESTA L’ASSISTENZA DEVE PRENDERE
CONTATTI CON IL CE.C.A.P.
2) VALUTAZIONE FISIATRICA INTRAOSPEDALIERA DEL PZ
CON ICTUS
AZIENDA PER I SERVIZI SANITARI N.5 “BASSA FRIULANA”
DISTRETTI EST E OVEST
I PERCORSI DEL PZ CON ICTUS
IN UN’AZIENDA TERRITORIALE
PRESUPPOSTI FONDAMENTALI PER PROMUOVERE LA
CONTINUITA’ DELLE CURE
3) VALUTAZIONE DELLA QUALITA’ DI ALIMENTAZIONE
MANTENUTA E/O DELLA DISFAGIA INSORTA
4) SE PRESENZA DI AFASIA, VALUTAZIONE SPECIALISTICA ED
EVENTUALE PROGRAMMAZIONE DELL’INTERVENTO
LOGOPEDICO A BREVE, MEDIO E LUNGO TERMINE
PROCESSO
VALUTAZIONE CAPACITA’
ALIMENTARE\DISFAGIA
CONSULENZA FKT
• AVVIO PROGRAMMA
RIABILITATIVO
• AVVIO PROGRAMMA
ALIMENTARE
• EVENT. PROGRAMMA
LOGOPEDICO
DOCUMENTI X DIMISSIONE
• CARTELLA RIABILITATIVA
• CONSUL. NEUROLOGICA
• EVENT. CONSUL. ORL LOGOPEDICA
SCHEDA FKT
CASO ELEVATA
COMPLESSITA’
CLINICA
NO
INVIO MMG
MANTENIMENTO
FOLLOW-UP AMBUL.
PRESENZA
DI ULTERIORI
COMPLESSITA’ PER
ASSISTENZA
A DOMICILIO
NO
SEGNALAZ. MMG AL
DISTRETTO X
PROSECUZIONE PROGRAMMA
COMPLESSO A DOMICILIO
PROTOCOLLO
DIMISSIONE
PROTETTA
SI
scheda segnalazione fax
INVIO CeCAP Distretto

scheda segnalazione
POSSIBILE
ASSISTENZA
A DOMICILIO
SI
SI
• PROGRAMMA FKT
• ALTRE NECESSITA’
NO
• PROGRAMMA FKT
IN RSA O CASA DI
RIPOSO
AZIENDA PER I SERVIZI SANITARI N.5 “BASSA FRIULANA”
DISTRETTI EST E OVEST
I PERCORSI DEL PZ CON ICTUS
IN UN’AZIENDA TERRITORIALE
1) CONTINUITA’ DELLE CURE DIRETTAMENTE
PRESSO IL DOMICILIO
a) ASSISTENZA DOMICILIARE SEMPLICE (AD): si tratta del
solo intervento infermieristico o comunque di dinterventi già predefiniti
(es. FKT)
b) ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA (ADI):si tratta di un
programma integrato e/o di particolare complessità clinica e terapeutica,
che coinvolge più figure professionali
c) FKT: presso il domicilio del pz OPPURE presso uno degli ambulatori di
riabilitazione, territoriali o ospedalieri.
AZIENDA PER I SERVIZI SANITARI N.5 “BASSA FRIULANA”
DISTRETTI EST E OVEST
I PERCORSI DEL PZ CON ICTUS
IN UN’AZIENDA TERRITORIALE
2) CONTINUITA’ DELLE CURE PRESSO STRUTTURE
RESIDENZIALI - R.S.A.
SONO PREVISTI DUE TIPI DI MODULI ASSISTENZIALI
a) MODULO RIABILITATIVO: ha specifica indicazione laddove il
fisiatra, ospedaliero o territoriale, ne abbia valutato la necessita’;
garantisce la prosecuzione del programma riabilitativo ed eventuali
interventi che si inseriscono nella continuità delle cure. Ad esso PUO’
far seguito la prosecuzione della riabilitazione a domicilio.
B) MODULO SOLLIEVO/RESPIRO FAMILIARE: modulo
previsto specificatamente per “alleviare le famiglie, che costantemente
si fanno carico dell’assistenza al loro congiunto; durante la degenza
vengono stimolate tutte le possibili attività motorie e mentali residue.
COLLEGAMENTO OSPEDALE-TERRITORIO
PER IL PAZIENTE AFFETTO DA ICTUS
CEREBRALE
PALMANOVA, 14 OTTOBRE 2003
Dr. P. Scrobogna
COLLEGAMENTO OSPEDALE-TERRITORIO
PER IL PAZIENTE AFFETTO DA ICTUS
CEREBRALE
DIMISSIONE DIMISSIONE DIMISSIONE SEGNALAZIO
DALL’U.O. DI DALL’U.O. DI DALLA RSA
NE DEL
MEDICINA
FISIATRIA
M.M.G.
LETTERA DI DIMISSIONE
+
SCHEDA DI COLLEGAMENTO FKT
COLLEGAMENTO OSPEDALE-TERRITORIO
PER IL PAZIENTE AFFETTO DA ICTUS
CEREBRALE
CONSULENZA
FISIATRICA
(LETTERA DI
DIMISSIONE
DELL’INTERNISTA)
RELAZIONE
FISIATRICA
(LETTERA DI
DIMISSIONE DEL
FISIATRA)
CONSULENZA
FISIATRICA
(LETTERA MEDICO
RSA)
SCHEDA FKT DI COLLEGAMENTO
CON DESCRIZIONE DELLE:
COLLEGAMENTO OSPEDALE-TERRITORIO
PER IL PAZIENTE AFFETTO DA ICTUS
CEREBRALE






CONDIZIONI MOTORIE ALL’INGRESSO,
EVOLUZIONE E/O STAZIONARIETA’ DEL PAZIENTE;
CAPACITA’DI COLLABORAZIONE, INDOTTO
FAMILIARE E CONDIZIONI SOCIO-ABITATIVE;
DIARIO RIABILITATIVO E DESCRIZIONE DEL
PROGRAMMA RIABILITATIVO;
FORMULAZIONE DEL PROGETTO RIABILITATIVO;
FIM ALL’INIZIO, INTERMEDIO ED ALLA DIMISSIONE;
TIPO DI AUSILIO IN UTILIZZO ED EVENTUALMENTE
NECESSARIO ALLA DIMISSIONE
COLLEGAMENTO OSPEDALE-TERRITORIO
PER IL PAZIENTE AFFETTO DA ICTUS
CEREBRALE
SEGNALAZIONE AL CE.CAP:
 INTRAOSPEDALIERA
 EXTRAOSPEDALIERA
 TRAMITE SEGNALAZIONE DEL M.M.G.
EVENTUALE SEGNALAZIONE AL M.M.G. PER RICHIESTA DI
VISITA FISIATRICA CON PRIORITA’
INIZIO PRECOCE DEL TRATTAMENTO FKT DOMICILIARE
USUFRUENDO DELLA SCHEDA FKT DI COLLEGAMENTO
COLLEGAMENTO OSPEDALE-TERRITORIO
PER IL PAZIENTE AFFETTO DA ICTUS
CEREBRALE
INIZIO PRECOCE DEL TRATTAMENTO FKT DOMICILIARE
USUFRUENDO DELLA SCHEDA FKT DI COLLEGAMENTO
VISITA FISIATRICA DOMICILIARE IN TEMPO REALE INSIEME AL
TDR PER STESURA DEL PROGRAMMA-PROGETTO
RIABILITATIVO E PRESCRIZIONE DI EVENTUALI AUSILI
TEMPORANEI O DEFINITIVI
CONTINUITA’ FKT DA PARTE DEL TDR CHE HA PRESO IN
CARICO IL PAZIENTE, CON MODIFICAZIONE
DELL’INIZIALE TRATTAMENTO RIABILITATIVO
CONSIGLIATO ED INIZIO DEL TRATTAMENTO
PERSONALIZZATO ANCHE IN BASE ALLE REALTA’
SOCIO-FAMILIARI E ABITATIVE
COLLEGAMENTO OSPEDALE-TERRITORIO
PER IL PAZIENTE AFFETTO DA ICTUS
CEREBRALE
PAZIENTE CON
PAZIENTE CON
PAZIENTE CON
CONDIZIONI
CONDIZIONI
DISCRETE CONDIZIONI
MOTORIE MOLTO
MOTORIE
MOTORIE E
COMPROMESSE
RELATIVAMENTE
DEAMBULAZIONE
E/O CON SCARSA COMPROMESSE MA
AUTONOMA:
CAPACITA’
CON EVOLUTIVITA’
COORDINAZIONE
COLLABORATIVA:
DEL QUADRO IN
SEGMENTARIA ED
MOBILIZZAZIONE, MIGLIORAMENTO:
ADATTAMENTO ALLA
INCENTIVAZIONE
RIEDUCAZIONE
REALTA’ SICIOPOSTURALE E
MOTORIA
ABITATIVA (ANCHE
ADATTAMENTO
SEGMENTARIA E
TRATTABILE
AGLI AUSILI
GLOBALE
AMBULATORIAMENTE)
COLLEGAMENTO OSPEDALE-TERRITORIO
PER IL PAZIENTE AFFETTO DA ICTUS
CEREBRALE
DOPO 1 MESE RIVALUTAZIONE COL
FISIATRA PER BILANCIO INTERMEDIO SU
SEGNALAZIONE DEL TDR
COLLEGAMENTO OSPEDALE-TERRITORIO
PER IL PAZIENTE AFFETTO DA ICTUS
CEREBRALE
SCARSO
NETTO
STABILIZZAZIONE
MIGLIORAMENTO: MIGLIORAMENTO DEL PAZIENTE CON
PROSECUZIONE CON ACQUISIZIONE SODDISFACENTE
DEL TRATTAMENTO
DI CAPACITA’
AUTONOMIA
IN ATTO CON
MOTORIE
MOTORIA
CADENZA
FINALIZZATE E
CONCORDATA ED
COORDINATE
ATTESA DI
ULTERIORE
FOLLOW-UP
RIVALUTAZIONE COLLEGIALE DOPO 3
MESI DELLA 1A E 2A CATEGORIA DI
PAZIENTI
MEDIANTE UVD
FOLLOW-UP
AMBULATORIALE
OGNI 6 MESI
COLLEGAMENTO OSPEDALE-TERRITORIO
PER IL PAZIENTE AFFETTO DA ICTUS
CEREBRALE
STAZIONARIETA’ AFFIORAMENTO DI
TRATTAMENTO
NON EVOLUTIVA ATTIVITA’ MOTORIA AMBULATORIALE DI
ADATTAMENTO
SPONTANEA:
PERFEZIONAMENTO
AMBIENTALE
NUOVO
MEDIANTE AUSILI,
PROGRAMMA
CONTINUITA’
RIABILITATIVO O
ASSISTENZIALE, RICOVERO PRESSO FOLLOW-UP OGNI 6
AUSILI DEFINITIVI,
REPARTO DI
MESI IN AMBULATORIO
PASSAGGIO
RIEDUCAZIONE
DISTRETTUALE
GESTIONALE AL
INTENSIVA
M.M.G.
COLLEGAMENTO OSPEDALE-TERRITORIO
PER IL PAZIENTE AFFETTO DA ICTUS
CEREBRALE
VALUTAZIONE
PRESA IN CARICO
ERGOTERAPIA,
SEMESTRALE PER COME PAZIENTE
TERAPIA
2 ANNI
CON EVOLUTIVITA’ OCCUPAZIONALE A
IN MIGLIORAMENTO
GIUDIZIO DEL
DEL 3° TIPO
M.M.G.
CON EVENTUALE
PASSAGGIO A
PROGRAMMIPROGETTI
FINALIZZATI ALLA
SITUAZIONE
CONTINGENTE
BISOGNO
RIEDUCAZIONE MOTORIA
PALMANOVA, 14 OTTOBRE 2003
TdR Sig.ra E. Visintini
IL TRATTAMENTO EXTRAOSOEDALIERO
PER IL PROSEGUIMENTO DEL RECUPERO
FUNZIONALE AVVIENE:
PRESSO
IL SERVIZIO SRRF DELL’OSPEDALE IN
REGIME DI PRESTAZIONE AMBULATORIALE
IN
A
REGIME DI RICOVERO PRESSO LA RSA
DOMICILIO
INTERVENTI


VALUTAZIONE DEL
PAZIENTE IN
AMBIENTE PROTETTO
O DOMICILIO
COMPILAZIONE DI
UNA SCHEDA
FISIOTERAPICA CON
IL NUOVO PIANO DI
TRATTAMENTO
RIABILITATIVO
MOTIVAZIONI


VERIFICA DEL RECUPERO
OTTENUTO IN REGIME
DI DEGENZA
OSPEDALIERA
AGGIORNAMENTO DELLA
SITUAZIONE CLINICA
ED EVENTUALE
PRESCRIZIONE AUSILIO
Più ADEGUATO
ALL’ARCHITETTURA
DOMESTICA
INTERVENTI


MOTIVAZIONI
ESERCIZI DI
MOBILIZZAZIONE
PASSIVA E
AUTOMOBILIZZAZIONE

RIEDUCAZIONE ALLA
GESTIONE DELLA PARTE
PLEGICA (CURA,
PULIZIA,MANTENIMENT
O DI POSTURE
ADEGUATE)

MANTENIMENTO
ESCURSIONE
ARTICOLARE DELLA
PARTE COLPITA
CONTENIMENTO DEI
PROBLEMI GENERATI
DALLA MANCANZA DI
CORRETTE AFFERENZE
SENSITIVO/MOTORIE
INTERVENTI


RIEDUCAZIONE ALLA
POSIZIONE ASSISA
ED ERETTA
CONTROLLO
DELL’ATTIVITA’
MOTORIA SPONTANEA
DELLA PARTE COLPITA
MOTIVAZIONI


ATTIVITA’
PROPEDEUTICHE ALLA
FUNZIONE
DEAMBULATORIA (SE
NON ANCORA
RAGGIUNTA)
CONTENZIONE DI
SINERGIE E SPASTICITA’
SE PRESENTI
INTERVENTI


MOTIVAZIONI
FOLLOW-UP A DISTANZA
DI TEMPO
DALL’EPISODIO ICTALE

ADEGUAMENTO AUSILI

REVISIONE OBIETTIVI E
MONITORAGGIO
EVOLUZIONE MOTORIA
MANTENIMENTO
AUTONOMIA IN BASE
ALL’EVOLUZIONE DELLA
PATOLOGIA
SIG.RA MARISA RODARO
Infermiera Professionale
Servizio A.D.I.
Distretto Est
ASS N.5
Palmanova, 14/10/2003
Prima della dimissione
elaborazione piano assistenziale generale
segnalazione al CeCAP
elaborazione piano assistenziale individuale
approccio multidisciplinare attraverso
un’attenta valutazione del paziente con ictus
per poter definire
sede
dell’assistenza
modalità riabilitativa
Attivazione U.V.D.
per la valutazione delle condizioni cliniche e sociali e per la
programmazione del processo assistenziale, attraverso:
Il livello di autonomia
Lo stato mentale
La resistenza all’attività fisica
L’entità del care-giver e del nucleo familiare
Il supporto delle strutture socio-sanitarie territoriali
Le motivazioni del paziente
Il setting riabilitativo potrà quindi svolgersi:
In R.S.A.
In AMBULATORIO FISIOTERAPICO
 a DOMICILIO attraverso la rete di cura continuativa
Maggior capacità di presa in carico attraverso:
Per:
presenza continua nella comunità
essere costantemente in collaborazione con tutti i professionisti
presenti sul territorio e con le risorse formali ed informali della
comunità
sviluppare una cultura sanitaria fondata sulla promozione e
mantenimento della salute
attivare reti di interventi basati sull’incontro fra i soggetti primari
(persona, famiglia, gruppi amicali) e i servizi organizzati
stimolare occasioni di incontro con la popolazione trasmettendo
informazioni e conoscenze
creare opportunità di condivisione per persone che vivono
situazioni analoghe
=
PRESENTE 6 ORE AL GIORNO,
6 GIORNI ALLA SETTIMANA (lunedì- sabato)
CONTATTO TRAMITE:
+ CeCAP
+ AMBULATORIO INFERMIERISTICO
+ CELLULARE
ATTIVO DAL LUNEDI’ AL VENERDI’ DALLE ORE 7 ALLE ORE 19
IL SABATO E I FESTIVI
DALLE ORE 7 ALLE ORE 13
SI RITIENE PRIORITARIA LA SODDISFAZIONE DEI SEGUENTI BISOGNI:




ALIMENTAZIONE
COMUNICAZIONE
INSERIMENTO SOCIALE
MOBILIZZAZIONE
 PRIORITA’ ASSISTENZIALE
Istruire i famigliari a gestire la P.E.G. correttamente, evitando
l’insorgenza di complicazioni e garantendo un adeguato apporto
calorico.
 DIAGNOSI INFERMIERISTICA
Presenza di P.E.G. per assenza di riflesso alla deglutizione
conseguente all’ictus.
Mancanza di informazione nella gestione della PEG
Bisogni > Bisogno alimentazione
 INDICATORI DI RISULTATO
Assenza di complicanze:
-Infezioni cutanee
-Ostruzione sonda
-Disturbi gastro-intestinali
 INDICATORI DI VERIFICA
-Il paziente riceve un adeguato apporto calorico (controllo peso)
-Registrazione della quantità/tempo di somministrazione
-Registrazione eventuali complicanze
-Registrazione e controllo M.M.G. e I.P.
-Attivazione A.D.I.
Bisogni > Bisogno alimentazione
Spiegazione N.E. ai familiari
Indicazioni posizionamento sonda
Lavaggio delle mani
Medicazione (vedi protocollo aziendale)
Linea nutrizionale e diversi collegamenti
Conservazione materiale
Registrazione
Controllo eventuali complicanze
Igiene orale
Indicazioni sull’eventuale rimozione accidentale della sonda
Definizione figure professionali di riferimento
Bisogni > Bisogno alimentazione >interventi
 PRIORITA’ ASSISTENZIALE
Aiutare il paziente colpito da ictus a prendersi cura della propria
persona entro i limiti consentiti dal disturbo neurologico.
 DIAGNOSI INFERMIERISTICA
Carenza di cura della propria persona a causa dell’ictus.
Bisogni > Bisogno alimentazione > bisogno comunicazione
 INDICATORI DI RISULTATO
-Il paziente ha funzioni vitali ed abilità più autonome
possibili entro i limiti consentiti dal disturbo neurologico
-Il paziente identifica gli scopi per la cura di sé
 INDICATORI DI VERIFICA
- Collaudo degli ausili
-Registrazione dei miglioramenti raggiunti
Bisogni > Bisogno alimentazione > bisogno comunicazione
Valutazione capacità del paziente nello svolgere l’A.D.L.
Identificare piccoli traguardi raggiungibili
Valutazione attrezzatura adattiva
Incoraggiamento e valutazione dei traguardi raggiunti (registrazione
A.D.L.)
Bisogni > Bisogno alimentazione > bisogno comunicazione > interventi
 PRIORITA’ ASSISTENZIALE
Farlo partecipare alle relazioni sociali.
 DIAGNOSI INFERMIERISTICA
Isolamento sociale riferito alle limitazioni derivanti dal disturbo
neurologico.
Bisogni > Bisogno alimentazione > bisogno comunicazione > bisogno inserimento sociale
 INDICATORI DI RISULTATO
-Assenza di barriere architettoniche
-Frequenta amici e gruppi di aiuto
-Utilizza i presidi necessari alla deambulazione
-Possibilità di partecipazione ad attività lavorative
 INDICATORI DI VERIFICA
- Consegna presidi
-Abbattimento barriere architettoniche per adattamento abitazione
-Definizione di alcuni incontri sociali
-Raccolta dati su percentuali visite ricevute
-Valutazione clinica (scale psicometriche)
-Presenza di servizi di supporto a domicilio (FKT ADI SAD Psicologo)
-FOLLOW-UP di controllo a medio-lungo termine
Bisogni > Bisogno alimentazione > bisogno comunicazione > bisogno inserimento sociale
Definire attività precedenti la malattia
Definire le abilità gratificanti
Ascoltarlo ed osservare se presenti sintomi quali tristezza, noia,
solitudine, depressione (grado C. linea guida italiana)
Identificare persona di riferimento a lui gradita
Stimolarlo a sviluppare una rete di rapporti sociali
Incoraggiarlo ad unirsi ad un gruppo di reciproco aiuto
Eliminare barriere architettoniche
Utilizzo presidi per la deambulazione
Bisogni > Bisogno alimentazione > bisogno comunicazione > bisogno di inserimento sociale > interventi
 PRIORITA’ ASSISTENZIALE
Educazione ai famigliari per una corretta gestione del paziente con
ictus per prevenire lesioni da compressione.
 DIAGNOSI INFERMIERISTICA
Riduzione mobilità correlata a deterioramento dell’area
motoria/sensitiva.
Bisogni > Bisogno alimentazione > bisogno comunicazione > bisogno inserimento sociale > bisogno mobilizzazione
 INDICATORI DI RISULTATO
-Assenza di lesioni/riduzione se presenti
-Gestione autonoma nell’uso dei presidi sanitari
 INDICATORI DI VERIFICA
- Registrazione dei cambi di postura
-Registrazione medicazioni
-Registrazioni controllo IP-MMG
Bisogni > Bisogno alimentazione > bisogno comunicazione > bisogno inserimento sociale > bisogno mobilizzazione
Educazione alla famiglia (rotazione ad orario)
Educazione ad una corretta igiene totale
Educazione all’utilizzo dei presidi sanitari
Educazione all’utilizzo di presidi per favorire posizioni corrette
Valutazione quotidiana delle stesse
Segnalare le zone maggiormente a rischio
Stimolare il care-giver a segnalare eventuali arrossamenti-lesioni
Educazione ad una corretta medicazione
Bisogni > Bisogno alimentazione > bisogno comunicazione > bisogno di inserimento sociale > bisogno mobilizzazione > interventi