Transcript Scheda Iscrizione - Sardiniameeting

Mod. 13 06a
IL DOLORE NELLA DONNA
Perché il dolore non diventi sofferenza umana
Sabato, 14 maggio 2016
Camera di Commercio di Nuoro - Via Papandrea, 8
Coordinatore del Corso: Dott.ssa Nadia Brusasca
SCHEDA DI ISCRIZIONE
Da restituire debitamente compilata alla Segreteria Organizzativa entro il 09/05/2016
SARDINIAMEETING Srl - Viale La Playa, 7 - 09123 Cagliari
Fax 070 6406641 - Tel. 070 664334 - [email protected]
SI PREGA DI SCRIVERE IN STAMPATELLO LEGGIBILE
NOME
COGNOME_____________________________________________
LUOGO E DATA DI NASCITA_______________________________________________________________________________
CODICE FISCALE
INDIRIZZO_______________________________________________________________________________________________
CITTA’
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TEL. ABITAZIONE_
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CAP
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CELLULARE
PROV.____________________________
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EMAIL__________________________________________________________________________________________________
PROFESSIONE
SPECIALIZZAZIONE_________
Specializzando
ISTITUTO/ENTE___________________________________REPARTO________________________________________________
INDIRIZZO ISTITUTO_______________________________________________ __________________TEL. ______________
Barrare la casella di pertinenza:
□ DIPENDENTE
□ CONVENZIONATO
□ LIBERO PROFESSIONISTA
□ PRIVO DI OCCUPAZIONE
Si autorizza il trattamento dei dati ai sensi della legge 196/2003
Data…………………………
Firma:…………………………..…………