Transcript MODULO DI IS MODULO DI ISCRIZIONE CRIZIONE CRIZIONE all

MODULO DI ISCRIZIONE
ISCRIZIONE all’Estate Ragazzi 2016
Io sottoscritto____________________________________________________ esercente la potestà sul minore:
_________________________________________________________________ nato il________________ e residente a _________________________________(_____)
in via/p.zza_______________________________________________________ nr. ______
Scuola elem. di______________________ classe_____
nr telefonici utili:
Scuola media di_________________ classe______
- casa __________________________ ;
-
mamma (nome _________________________________) _____________________________ ; - papà (nome _________________________________) ____________________________ ;
-
altri: (nome ______________________________) ______________________________
(nome ______________________________) ______________________________
indirizzo e.mail (leggibile) _____________________________________________________________________________________________________________
Autorizzo mio figlio a partecipare alle iniziative comprese nel programma “Estate Ragazzi 2016” nei periodi
(crocetta davanti alla settimana richiesta):
1°) dal
7/06 al 10/06 a € 15 settimanali
4°) dal
27/06 al 1/07 a € 25 settimanali
2°) dal
13/06 al 17/06 a € 25 settimanali
5°) dal 4/06 al 8/07 a € 25 settimanali
3°) dal
20/06 al 24/06 a € 25 settimanali
Chiedo (sarà mia responsabilità avvisarvi giornalmente) che mio/a figlio/a possa consumare i pasti come segue:
all’oratorio con un piatto unico al costo di € 2,50 l’uno (il resto portato da casa)
pranzo al sacco portato da casa
a casa
Autorizzo, inoltre,
mio/a figlio/a a partecipare a tutte le uscite previste dal programma, dando disponibilità di volta in volta al
responsabile, dietro versamento della quota stabilita per la gita;
i responsabili al trasporto in ambulanza in caso di incidente:
il trattamento dei dati personali citati nel modulo di iscrizione; ai sensi della Legge 675/96;
Acconsento, inoltre, all’utilizzo dell’immagine, in qualunque forma venga riprodotta, per la preparazione di documenti
stampati o prodotti multimediali inerenti le attività e la promozione del campo stesso (cartelloni, volantini, manifesti1).
i responsabili a somministrare a mio figlio il farmaco_________________________ che assume regolarmente per
_______________________ come da certificato medico allegato (per farmaci occasionali basta l’autorizzazione del
genitore: farmaco da somministrare alle ore ____ ____ _____________________ firma ________________________)
Autocertifico
che il minore è regolarmente vaccinato
non sono a conoscenza di nessuna forma di allergia
che il minore è allergico/intollerante a __________________________________________
Dichiaro che
il minore sa nuotare
il minore al termine della giornata può andare a casa da solo
il minore al termine della giornata non può andare a casa da solo e delego, sotto la mia responsabilità,
- __________________________________, - ________________________________, a venire a prenderlo per il ritorno a casa.
Altre informazioni o annotazioni che ritenete debbano conoscere i responsabili del campo:
_______________________________________________________________________________________________________________________
FIRMA del genitore _____________________________
L’iscrizione sarà convalidata all’atto del versamento della quota di € 25 (pagata . )
La scheda di iscrizione potrà essere consegnata a Don Pietro in canonica, oppure potrete accordarvi con
Paola (338 5347352) o Luca (331 1049313) o Maria Giulia (342 6805252).
Grazie per la Vs disponibilità.
Data e ora consegna scheda ____________ ________
FIRMA del resp ER ______________________