Transcript 1 Allegato Sub A/1 - Comune di Avellino

Allegato Sub A/1
(utilizzare preferibilmente questo modulo)
Ragione sociale della Ditta concorrente
Al COMUNE DI AVELLINO
Servizio Gare ed Appalti
Oggetto: Bando di gara mediante procedura aperta per la locazione dell’immobile con annesse
pertinenze situato nel Parco Urbano di Piazza Kennedy da destinare all’attività di pubblico
esercizio per la somministrazione di alimenti e bevande.
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL CERTIFICATO DI ISCRIZIONE ALLA CAMERA DI
COMMERCIO INDUSTRIA ARTIGIANATO AGRICOLTURA
IL/LA SOTTOSCRITTO/A
Cognome/Nome
…..........................................................................................................................
nato a …............................................................................................ il .......................................
Codice Fiscale…..............................................…..................................................................................
e residente in …......................................................................................................................................
alla via …...............................................................................................................................................
In qualità di:
 Legale Rappresentante della impresa ….......................................................................................
 Titolare della Ditta individuale …......….......................................................................................
consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in
atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, sotto la propria responsabilità
DICHIARA
 che l'impresa è iscritta al Registro Esercenti il Commercio (REC) per l'attività di
somministrazione
alimenti
e
bevande
presso
la
C.C.I.A.A.
di
…................................................................................. al n. …..................... in data
............................ e di non essere stato cancellato per la perdita dei requisiti soggettivi;
 denominazione ...........................................................................................................................
 forma giuridica …......................................................................................................................
 sede …........................................................................................................................................
 codice fiscale: …..................................................... P.I.: …......................................................
 data di costituzione …................................................................................................................
 che la composizione della società predetta è la seguente:
Generalità
Carica
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Luogo e data di nascita
ovvero:
(in caso di cittadino di altro Stato membro dell'U.E.)
 di essere iscritto per l'esercizio dell'attività di somministrazione presso il registro
professionale o commerciale di ….............................................................................................
…............................................................................................................... di cui all'allegato XI
C del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m..i.;
(Elencare tutti gli elementi identificativi opportuni)
inoltre dichiara:
 che la società non si trova in stato di liquidazione, fallimento, amministrazione controllata,
cessazione;
 che nei confronti dell'impresa nulla osta ai fini dell'art. 10 della legge n. 575 del 31/5/1965.
Luogo e data della sottoscrizione
IL DICHIARANTE
__________________________
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(*) Allegare copia di documento di identità valido.
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