Transcript mip 2 modulo iscrizione pallavolo 2015-2016

Documento di Registrazione
MIP 2
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MODULO ISCRIZIONE PALLAVOLO 2015-2016
Edizione 03
Rev. 04
(per iscrizioni da Gennaio 2016)
AFFILIATA U.I.S.P.
□ MINORENNE
Under (Under 17>13)
21/12/2015
foglio 2
Dati dell'Atleta
Foto tessera
Cognome
Nome
Data di nascita
Comune di nascita
Prov./ Stato Estero
Codice Fiscale
N.° Tessera UISP / FIPAV
Residenza (via e n. civico)
CAP e Comune
Prov.
Cellulare 1 ***
Tel. fisso abitazione ***
Cellulare 2 ***
Email 1***
Email 2 ***
Allergie / intolleranze / uso di farmaci
Scadenza certificato medico ………………………………………..
Certificato assente o scaduto
………….Prenotazione per ……/………/….…..
** La collocazione di categoria è funzione dell’età, dei Regolamenti ma anche delle capacità motorie e tecnico tattiche e può variare nel corso della stagione
Dati del Genitore o Tutore dell’ Atleta Minorenne
Cognome
Nome
Cod. Fiscale
Cellulare 1 ***
Cellulare 2
Email ***
Tel. fisso abitazione ***
Altro
*** Dati fondamentali per garantire la comunicazione da parte della società, anche per motivi urgenti; l’incompletezza dei dati o la mancata risposta, liberano l’Associazione da ogni responsabilità
Il genitore è disponibile a collaborare come:
Dir. Accompagnatore
* a seguito di percorsi formativi specifici
Refertista *
Arbitro *
Socio Sostenitore
Aiuto allenatore (anche di
altre categorie) *
Compilazione Riservata alla Segreteria
Quota Prova €. 00,00 * *
Quota Associativa €.20,00
(compresa nella 1° rata)
1°Acconto (all’iscrizione)
Quota intera: €.200,00 (120,00; 80,00)
( l a “ p ro v a ” è g r a t u i ta , c o n s i s t e i n 2 s e t t i m a n e
consecutive di allenamenti,
a f ro n t e d e l l a s o t t o s c r i z i o n e d e l l a l i b e r a t o r i a .
€ 120,00
N. Ric ……
2°Acconto (entro 30 gg)
€. 80,00….
Quota ridotta (familiare) €. 130,00 (80,00; 50,00)
Acconto (€ 80,00)
Se quota ridotta:
N. Ric ……
Saldo (€ 50,00)
N. Ric …………..… N. Ric ………………
L’at l eta N ON i n r egol a c on i pa g a menti N ON s arà a mme s s o al l e at t i v i t à; S E N ZA I donei t à me di c a agoni s t i c a, N O N s ar à a mme s s a al l e gare
L’ a t t iv it à in p a l e s t r a s i in t e n d e d a in izio a t t iv it à a f in e m a g g io , s a l vo p r o lu n g a m e n t i p e r e ve n t u a l i f in a l i.
P e r p r o lu n g a m e n t i, p e r t o r n e i, r it ir i, s t a g e o q u a n t ’ a lt r o n o n sp e c if ic a t o n é p r e v e d ib il e , l a S o c ie t à s i r is e r v a d i c h ie d e r e u n co n t r ib u t o p r o p o r zio n a l e a l l ’e v e n t o .
Il t e ss e r a m e n t o e d il p a g a m e n t o d e l l e q u o t e sp e t ta n t i p e r m e t t o n o d i se g u ir e il p e r co r so t e c n ic o - ta t t ic o p r e v is t o p e r q u e l l a s q u a d r a e p e r il l iv e l l o d e l l ’a t l e ta ; N O N
g a r a n t is c o n o n é la c o n v o ca zio n e , n é l a t it o l a r it à d e l p o st o in s q u a d r a , s c e l t e ch e f a n n o c a p o a l l ’a l l e n a t o r e , a n ch e in f u n zio n e , in p r im is , d e l l e ca p a c it à t e c n ic o –
t a t t ic h e , d e l le p u n t u a l i p r e s e n ze a g l i a l l e n a m e n t i
E v e n t u a l i d iv e r g e n ze o c h ia r im e n t i sa r a n n o g e s t it i d a l C o o r d in a t o r e d e i R e f e r e n t i n e i t e m p i, n e i l u o g h i, n e i m o d i p iù c o n so n i. C o n il v e r sa m e n t o d e l l a q u o ta a s so c ia t iv a ,
l ’ a t l e t a v ie n e t e s s e r a t o a d u n e n t e d i p r o m o zio n e sp o r t iv a , o t t e n e n d o co s ì la c o p e r t u r a a s s ic u r a t iv a , ch e p u ò e s s e r e in t e g r a t a a ca r ic o d e l t e ss e r a t o . . L a So c ie t à N O N
r is p o n d e d i in f o r t u n i o a lt r i a c c a d im e n t i d e r iv a n t i d a a t t iv it à n o n p r e v is t e a c a le n d a r io , p e r le q u a l i s i d o v r à r ic h ie d e r e d e r o g a o l ib e r a t o r ia , a s s u m e n d o s i l a
r e s p o n sa b il it à d e r iv a n t e . L’a t l e ta è p e r ta n t o d if f id a t o d a l pa r t e c ip a r e a d a t t iv it à a g o n is t ic h e n o n p r e v is t e d a l p r o g r a m m a so c ie t a r io o n o n a u t o r i zz a t e
. . L a S o c ie t à N O N r is p o n d e d i in f o r t u n i o a l t r i a c c a d im e n t i d e r iv a n t i d a l la p r e s e n za d i f a m il ia r i n e l l ’ a m b it o d e l l a p r a t ic a s p o r t iv a .
** I l p e r i o d o d i p r o v a è s t a b i l i t o s e c o n d o l e r e g o l e p r e v i s t e n e l l a c l a u s o l a l i b e r a t o r i a p e r l a p ro v a ; a l t e r m i n e s i c o n c o r d e r à c o n l ’ A t l e t a l a p r o s e c u z i o n e o m e n o
d e l r a p p o rt o o l a c o l l o c a zi o n e i n f a s c i a a d a t t a a l l i v e l l o t e c n i c o d i mo s t ra t o .
N o t a : in c a s o d i m a n c a ta f r e q u e n za , o p e r g r a v i s a n zio n i, n u l l a è d o v u t o d a l l a S o c ie t à d i q u a n t o g ià v e r s a t o . A l c u n e p a r t ic o l a r i s it u a zio n i p o t r a n n o e ss e r e t u t t a v ia
o g g e t t o d i v a l u ta zio n e e d e r o g a d a p a r t e d e l C D ; a d e s e m p io in c a s o d i in f o r t u n io g r a v e ; d i t r a s f e r im e n t o in a l t r a p r o v in c ia , … L a r ic h ie s t a d e v’ e s s e r e in o l t r a t a m e zzo
R a c c o m a n d a t a A R o a m a n o , e n t r o il m e se s u c c e s s iv o a l l ’ a vv e n im e n t o o g g e t t o d i v a l u t a zio n e .
I d o cu m e n t i u f f ic ia l i s o c ie t a r i s o n o a d is p o s i zio n e d e l l ’a t l e ta , n e l l a f o r m a e s t e s a in t e g r a l e , p e r p r e sa v is io n e p r e ss o il p r o p r io D ir ig e n t e o p r e s so il R e f e r e n t e d i s e t t o r e .
Kit gara e allenamento (taglia) ……..
(il numero è in funzione della disponibilità)
Il Kit gara e la T-shirt di allenamento sono forniti dalla Società
P e r is c r i zio n i t a r d iv e n o n s a r à g a r a n t it a l a c o n s e g n a a
t e m p i r is t r e t t i ; (la priorità è definita dalla data di iscrizione )
Altri capi d abbigliamento o tecnici sono disponibili su richiesta (o
fino ad esaurimento scorte) secondo la tabella esposta in palestra e,
in copia, tenuta dai Dirigenti.
A u t o r i z z a z i o n e a l l a d i v u l g a z i o n e e t r a t ta m e n t o d i d a t i p e r s o n a l i ( a r t . 1 3 d e l D L g s . 1 9 6 / 2 0 0 3 ) .
I l so t t o sc ri t t o, d e bi tam e nt e i nf orm at o , a uto r i z z a l ’ A. S. D . E CO S PO RTO RI NO al tr a t tam e nt o d ei d ati p e r so n a l i e l a f o t o/v i d e o ri p r e sa d e l l ’i sc ri t t o d ur a n t e l ’ at tiv i t à sp o r tiv a sta g i o n a l e e l a ev e n t u al e
p u b b l i c a z i o n e d e l l a f o t o d e l l ’ a t l e t a n e l s i t o w e b d e l l a s o c i e t à e / o p u b b l i c a z i o n i , b r o c h u r e , e c c e t e r a , e d i t i d a l l a A . S . D . E C O S P O R T O R I N O o d a g l i Sp o n s o r. I n q u a l si a s i m o m e n t o p o t r a n n o e s s e r e
r i c h i e st e i nf orm a zi o ni i n m e ri t o a tal i d ati . S e n e p ot r à ri c hi e d e r e l a m o di f i c a o l a c an c e l l a zi o n e sc ri v e n d o al l a A .S . D. E CO S PO RTO R IN O.
Importante: La presente scheda (“foglio 2”), è consegnata in occasione della domanda di associazione, unitamente ad un’altra (“foglio 2 bis”) recante l’estratto delle Linee Guida per gli Atleti che si
consiglia vivamente di leggere, conservare ed osservare, al fine di evitare future incomprensioni, ai vari livelli. La copia “foglio 2” va debitamente compilata e restituita unitamente alle
documentazioni richieste ed al pagamento della 1° rata o della quota prevista per la prova e dell’eventuale contributo di personalizzazione divisa (nel rispetto delle regole previste) .
Firma dell’atleta per conoscenza ed accettazione
Data
× …………………………………….
×
…………………………………………………
F.ma del genitore o di chi esercita la potestà genitoriale
Letto, accettato, sottoscritto
×
…………………………………………………
A. S . D . E C O S P O RT O R I N O - A ss o ci a z i o n e Sp o r t i va Di l e t t a n t i s t i c a s e n za s c o p o d i l u c r o - S e d e a m mi n i s t r a t i v a : L u n g o Do r a Co l l e t t a , 8 1 - 1 0 1 5 3 To r i n o .
E ma i l : v o l l e y @ e c o s p o r t o r i n o . i t - Si t o we b : w w w. e c o s p o r t o r i n o . i t – f b : e c o s p o r t o r i n o ; A f f i l i a zi o n e U I S P n . 1 0 0 1 7 9 5 3 - R e g i s t r o C O NI n . 11 7 0 9 5 – C . F. 9 7 7 2 6 9 8 0 0 1 0
R i f e r i me n t i t e l e f o n i ci : P r e si d e n t e e D . T. A u g u s t o L a u r e n t : 3 4 8 - 2 3 . 1 6 . 3 5 5 ; V. P r e si d e n t e : C e l e s t e R o s a l b a : 3 4 5 - 9 7 . 1 9 . 2 7 6 S e g r. Te s o r i e r e : B e n si P i e r l u i g i 3 3 5 - 5 6 . 8 0 . 8 4 5
scheda iscrizione 2015-16 x minorenne U foglio 2.1 rev04.doc