Transcript Patientenfiche en zorgplan FAC-INFI - Fac

PATIËNT
GEKEND / NIEUW
Patiëntenfiche FAC-INFI
THUISZORG
Naam:
VOORSCHRIFT 1 DATUM 1 *
Voornaam:
Akkoord van
Adres van de zorgen
……………………………………………
……………………………..
Plaats
................................................
…………………………………………
Tel / GSM:……………………………..
Geslacht: V/M
Breng hier een klever van het ziekenfonds aan of vul alle zones in
… / … / 201…
… /… / 201... tot … / … / 201…
Katz**
Dementie
Type akkoord
T2 T7 FA FB FC
Palliatief*:
PN PP PA PB PC
VOORSCHRIJVER 1 * : ………………………………
RIZIV-nummer
1
Verzekeringsinstelling
VOORSCHRIFT UITGEVOERD DOOR
N°
INSZ
Naam : ………………………………………………
CG1
CG2
RIZIV-nummer
RG niet verplicht
1
Ochtend
……….%
2 Namiddag
Non
3 Avond
2
Forfaitaire verstrekkingen
S* = symbool
Verstrekkingen per zitting
1
4
1
Omschrijving
3 S*
2
A B C
3 S*
426731 Hygiënische verzorging (toiletten)
425110 Hygiënische verzorging (toiletten)
426753 Inspuitingen
423054 Intraveneuze inspuiting heparineslot
427210 Toezicht op wonde
423076 IM, SC of hypodermale inspuiting
427232 Aanbrengen zalf
423091 Meerdere inspuitingen
427254 Oogdruppels - zalf post OP
424255 Toezicht op wonde
427276 aanbrengen bandages en kousen
424270 Aanbrengen zalf
427291 Eenvoudige wondzorg
424292 Oogdruppels - zalf post OP
427313 Complexe wondzorg
424314 aanbrengen bandages en kousen
427335 Specifieke wondzorg
424336 Eenvoudige wondzorg
426790 Blaaszorg (sonde, …)
424351 Complexe wondzorg
426812 Vulvazorgen
424373 Specifieke wondzorg
426834 Lavement, enterale voeding, …
425176 Blaaszorg (sonde, …)
428013 Voorbereiding medicatie psych. pat.
425191 Vulvazorgen
425213 Lavement, enterale voeding, …
423231 Begeleiding niet-autonome diabetes
424874 Wekelijkse voorber. medicatie per os
425736 Voorbereiding medicatie psych. pat.
427416 Vervangen suprapubische sonde
427475 Vervangen gastrostomiesonde
Bijkomende verstrekkingen (1)
1
2
3 S*
Omschrijving
1
Specifieke technische verstrekkingen
2 3 S*
Omschrijving
425375 Specifieke technische verstrekkingen
423113 Toedienen medicatie poortkatheter
Verstrekkingen toelichten op keerzijde aub
Bijkomende verstrekkingen (2)
1 2 3 S*
Omschrijving
421072 Verwijderen verblijfskatheter
427615 Verbandwissel pijnpomp
423113 Plaatsen verblijfskatheter
427630 Heropstarten van de pomp
427475 Vervangen gastrostomiesonde
427652 Wijziging aan de onderhoudsdosis
427534 Toezicht pijnpomp
427593 Bijkomend bezoek (pijnpomp)
427674 Wisselen van het medicatiereservoir
……………
……………………………………….
Detail van de zorgen en omschrijving
Frequentie :.........
Facturatiemaand
Behandeling
Periode: van ............ tot .................
Opmerkingen op de keerzijde
* Indien palliatief of indien meerdere voorschriften --> graag een nieuwe fiche invullen en meesturen