Transcript Aansluitingsverklaring voor werkgevers

www.xerius.be
T 078 15 40 25
F 078 15 50 25
[email protected]
Aansluitingsverklaring voor werkgevers
Aansluitingsnummer
1 Naam of benaming van de werkgever
Natuurlijk persoon
Naam
Voornaam
Naam onderneming
Feitelijke vereniging (Voornaam en naam van iedere vennoot, benaming van de onderneming)
Handelsmaatschappij, vereniging zonder winstoogmerk, beroepsvereniging ( + Gerechtsvorm)
Naam onderneming
In België gevestigde buitenlandse onderneming
Juridische vorm
Naam onderneming
Wettelijk vertegenwoordiger of mandataris in België
Naam
Voornaam
Nationaliteit
Nummer
Straat
Postcode
Plaats
Bus
Land
2 Adres van de sociale zetel
Straat
Postcode
Nummer
Plaats
Bus
Land
Fax
Telefoon
3 Adres van de exploitatiezetel
Straat
Aansluitingsverklaring-voor-werkgevers-201512
Postcode
Nummer
Plaats
Bus
Land
4 Aard van de activiteiten
5 Ondernemingsnummer
6 Op welke datum kwam uw eerste personeelslid in dienst?
(Eventueel, vanaf welke datum hebt u opnieuw personeel tewerkgesteld)
Aansluitingsverklaring werkgevers
1/2
7 Huidig aantal loontrekkenden
Met rechtgevende kinderen
Zonder rechtgevende kinderen
8 Was u vroeger al voor uw personeel bij een kinderbijslagfonds aangesloten?
nee
ja, bij...
Naam
Aansluitingsnummer
9 Heeft u het bedrijf of de bedrijvigheid van een werkgever overgenomen?
nee
ja, van...
Naam of benaming
10Bent u aangesloten bij een sociaal secretariaat of heeft u een mandataris?
nee
ja, bij...
Naam of benaming
Kenmerk
Straat
Postcode
Nummer
Plaats
Bus
Land
Telefoon
11 Contactpersoon in uw onderneming
Voornaam
Naam
Telefoon
E-mail
Ik ondergetekende
handelend in de hoedaningheid van (werkgever, afgev. bestuurder, zaakvoerder, voorzitter v.z.w., enz.)
verklaar aan te sluiten bij het Xerius Kinderbijslagfonds
overeenkomstig art. 15 van de gecoördineerde wetten betreffende de kinderbijslag voor werknemers.
Ik bevestig op mijn eer dat deze verklaring oprecht en volledig is.
Datum
Gemachtigde handtekening(en)
Te
(indien het om een feitelijke vereniging gaat, handtekening van ALLE vennoten)
Stempel van de onderneming
Documenten bij voorkeur terugsturen naar: Xerius Kinderbijslagfonds, Brouwersvliet 4 bus 3, 2000 Antwerpen
Deze gegevens worden gevraagd om de kinderbijslag te kunnen betalen. Wilt u de gegevens die
over u bewaard worden inkijken of verbeteren, neem dan gerust contact op met onze diensten.
Aansluitingsverklaring werkgevers
2/2