Transcript Wijzigingen en informatie 2016 PGB Verpleging en Verzorging

Informatie over de wijzigingen voor 2016 in uw
Persoonsgebonden Budget (PGB) Verpleging en Verzorging (PGB VV)
Inleiding
In deze informatiebrochure informeren wij u graag over een aantal belangrijke wijzigingen waarmee u vanaf
1 januari 2016 te maken krijgt. Wij vragen u deze brochure goed door te lezen. Wellicht is het nodig om uw
overeenkomsten met uw zorgverleners aan te passen. Ook ontvangt u met dit informatiebulletin het reglement PGB Verpleging en Verzorging. Hierin kunt u de voorwaarden voor het PGB VV in de Zorgverzekeringswet nalezen.
1. Reglement PGB Verpleging en Verzorging
De veranderingen die vanaf 1 januari 2016 gelden zijn opgenomen in een nieuw Reglement PGB Verpleging
en Verzorging 2016. U ontvangt dit samen met deze informatie. U vindt hierin de voorwaarden, de rechten en
plichten die horen bij een PGB voor Verpleging en Verzorging. Dit reglement is een onderdeel van de polisvoorwaarden van uw basisverzekering.
2. Combinatie gecontracteerde zorg en PGB
Als de zorgaanbieder een contract heeft met ons, dan is het vanaf 1 januari 2016 ook mogelijk om de geleverde
zorg rechtstreeks door ons te laten uitbetalen aan de gecontracteerde zorgaanbieder naast het PGB dat u ontvangt voor het zelf inkopen van zorg.
Als u voor deze combinatie kiest, kennen wij u alleen een PGB toe voor het aantal uren zorg dat u zelf inkoopt.
Het totale aantal uren zorg mag niet meer bedragen dan het aantal uren waarvoor u een indicatie heeft.
Voorbeeld:
Meneer de Vries heeft een indicatie voor verzorging van 10 uur per week. Hij ontvangt 4 uren per week
zorg van Thuiszorg X, die een contract met ons heeft en de zorg rechtstreeks bij ons declareert. Wij
kennen dan voor maximaal 6 uren per week een PGB toe, waarmee u zelf zorg in kunt kopen.
Op onze website kunt u bij Zorgwijzer onder ‘Vind uw zorgverlener’ nagaan met welke zorgaanbieders wij een
contract hebben.
Bij een combinatie van gecontracteerde zorg en PGB heeft u met de volgende regels/voorwaarden te maken:
a. De indicatie voor uw totale behoefte aan verpleging en/of verzorging moet door één aanbieder (wijk verpleegkundige) zijn gesteld.
b. Op het wijzigingsformulier PGB geeft u aan hoeveel uren zorg u zelf inkoopt (PGB) en hoeveel uren zorg u
daarnaast ontvangt van een gecontracteerde zorgaanbieder.
c. Uw PGB wordt bepaald op basis van de uren waarvoor u zelf zorg inkoopt.
d. Als er wijzigingen optreden in het aantal uren dat u zelf inkoopt en het aantal uren waarvoor u gebruikmaakt
van gecontracteerde zorg dan moet u dit aan ons doorgeven. U gebruikt hiervoor het wijzigingsformulier en
stuurt dit naar ons op. Dit wijzigingsformulier vindt u op onze website www.defriesland.nl/pgb. Op uw
verzoek kunnen wij u dit ook toesturen.
3. Zorgverleners en maximale vergoedingen
Vanaf 1 januari 2016 zijn de tarieven voor toekenning en vergoeding van uw PGB gewijzigd.
Er zijn twee verschillende soorten tarieven voor vergoeding, te weten; voor formele zorgverleners en voor
informele zorgverleners.
Een formele zorgverlener is:
1. Een zorgorganisatie of zelfstandige zonder personeel (ZZP’er) zorg die als zodanig staat ingeschreven in
het Handelsregister van de Kamer van Koophandel.
2. Een verpleegkundige met BIG- (Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg) registratie die niet is
ingeschreven in het Handelsregister van de Kamer van Koophandel.
DFZ 1183 01 16
a. Vergoeding formele zorgverlener
De vergoeding is in 2016 voor verzorging maximaal € 37,80 per uur en voor verpleging maximaal
€ 58,10 per uur.
Uitzondering hierop zijn familieleden in de eerste of tweede graad of uw partner. Deze worden niet aangemerkt
als formele zorgverlener.
Eerste graad: uw (adoptie)ouder(s), uw (adoptie)kind(eren), de (adoptie)ouder(s) van uw partner, de (adoptie)
kind(eren) van uw partner, de partner van uw (adoptie) kinderen (schoonzoon of schoondochter).
Tweede graad: grootouders, kleinkinderen, broers, zussen van uzelf of uw partner.
Met partner wordt bedoeld uw echtgeno(o)t(e) of geregistreerde partner.
AGB-code formele zorgverlener is verplicht
Voor vergoeding van het tarief voor een formele zorgverlener is het verplicht dat de zorgverlener een AGBcode (Algemeen Gegevens Beheer-code) heeft. Het is verplicht om deze AGB-code te vermelden. Als geen
AGB code op de declaratie is vermeld, kunnen wij helaas geen vergoeding aan u uitbetalen.
Heeft uw formele zorgverlener nog geen AGB-code? Dan kan deze door haar aangevraagd worden bij Vektis
via www.agbcode.nl of (030) 8008410.
b. Vergoeding informele zorgverlener
De vergoeding in 2016 voor verzorging en voor verpleging is maximaal €23,- per uur.
Een informele zorgverlener is:
1. Uw partner of een familielid eerste of tweede graad.
2. Een verpleegkundige met BIG- (Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg) registratie, waarmee u een
arbeidsovereenkomst heeft afgesloten en die niet over een AGB-code beschikt.
3. Een zorgverlener die niet onder de definitie van formele zorgverlener valt.
Gevolgen voor uw bestaande overeenkomsten
Bovenstaande kan gevolgen hebben voor de overeenkomsten die u op dit moment heeft met uw zorgverlener(s). Bijvoorbeeld dat u een ander tarief dient af te spreken of een andere urenverdeling. Gaat u alstublieft
vóór 1 januari 2016 na of u aanpassingen dient te doen in de overeenkomst met uw zorgverlener.
Zie hiervoor ook punt 10 van deze informatiebrochure.
Alle tarieven die wij vergoeden zijn all-in tarieven. Dit betekent dat u naast de vergoeding voor verpleging en/of
verzorging geen andere kosten in rekening mag brengen.
4. Niet meer dan veertig uur per week
Het aantal gewerkte en betaalde uren vanuit het PGB mag per zorgverlener ten hoogste veertig uur per week
zijn. Dit geldt voor bloed- of aanverwanten in de eerste of tweede graad en uw partner. Op hen is het Arbeidstijdenbesluit niet van toepassing.
Uw zorgverlener moet vijftien jaar of ouder zijn.
5. Overgangsregeling 2015 stopt per 1 januari 2016
De overgangsregeling voor budgethouders die in 2014 al een AWBZ-PGB hadden, stopt per 1 januari 2016. Als
de overgangsregeling op u van toepassing is, heeft u van ons een brief gekregen met het verzoek een herindicatie te regelen via de verpleegkundige.
Let op: wanneer u geen herindicatie aanvraagt bij de verpleegkundige dan stopt uw PGB per 1 januari 2016.
Zodra u een herindicatie heeft, moet u een nieuwe aanvraag voor een PGB bij ons indienen. Wij beoordelen uw
aanvraag volgens de voorwaarden zoals opgenomen in het Reglement PGB Verpleging en Verzorging 2016.
Een Bewust Keuzegesprek maakt deel uit van deze beoordeling. Hiervoor ontvangt u van ons een uitnodiging.
Omdat we veel herindicaties en aanvragen ontvangen, is het erg druk. Het kan daardoor voorkomen dat u pas
in 2016 een Bewust Keuzegesprek krijgt. In dat geval kennen wij u altijd een nieuw PGB toe. Als achteraf blijkt
dat u niet aan de voorwaarden voor toegang tot het PGB voldoet, dan krijgt u nog twee maanden een PGB om
lopende contracten af te ronden. Daarna wordt het PGB beëindigd.
Let op: vanaf de ingangsdatum van uw nieuwe toekenningsverklaring gelden alle voorwaarden in het reglement. Dit betekent bijvoorbeeld dat wij niet meer vergoeden dan het aantal geïndiceerde uren en dat er andere
maximale vergoedingen voor informele en formele zorgverleners van toepassing zijn.
Het kan zijn dat u door omstandigheden, waar u zelf geen invloed op heeft, nog geen herindicatie heeft gekregen. Als u ons hiervan schriftelijk of per mail op de hoogte heeft gesteld, beoordelen wij of er inderdaad sprake
is van een oorzaak buiten uw invloed. Als dat zo is, dan krijgt u een brief van ons met de voorwaarden voor een
overgangsregeling.
Had u in 2015 recht op een vergoeding voor uw informele zorgverlener van maximaal € 63,- per uur dan houdt
u recht op deze maximumvergoeding voor de periode van deze overgangsregeling in 2016. Zodra uw herindicatie ingaat en wij u een nieuw PGB hebben toegekend, vervalt deze regeling. U krijgt vervolgens maximaal die
tarieven vergoed die staan onder punt 3 van deze informatiebrochure.
6. Medisch Specialistische Verpleging in de Thuissituatie (MSVT)
Het is mogelijk om voor MSVT een PGB aan te vragen. Het is dan wel nodig dat u een indicatie heeft van de
medisch specialist.
Let op: u kunt de geïndiceerde uren MSVT niet gebruiken voor reguliere verpleging thuis of verzorging thuis.
Op het declaratieformulier geeft u de uren voor MSVT apart aan. U ontvangt van ons een aparte toekenningsverklaring voor de uren en het budget voor MSVT.
7. Intensieve Kindzorg
Vervoer van en naar een verpleegkundig kinderdagverblijf valt vanaf 1 januari 2016 niet langer onder de aanspraak wijkverpleging, maar onder de aanspraak ‘zittend ziekenvervoer’. Dit geldt zowel voor de vervoerskosten van het kind als van de begeleider. Om die reden kunt u dit vervoer niet meer betalen met uw PGB.
Om vanaf 1 januari 2016 voor vergoeding van het vervoer in aanmerking te komen, dient u vooraf toestemming
bij ons aan te vragen. Dit kunt u doen door het invullen van het ‘Aanvraagformulier voor vergoeding van ziekenvervoer’. U vindt dit formulier op www.defriesland.nl. Op uw verzoek kunnen we u dit ook toesturen.
Let op: er geldt een wettelijke eigen bijdrage van € 98,- per jaar voor dit vervoer. Als de kosten hoger zijn dan
deze eigen bijdrage, krijgt u voor het meerdere een vergoeding. Deze vergoeding bedraagt € 0,30 per kilometer voor vervoer per auto. Als u gebruikmaakt van een gecontracteerde taxivervoerder of openbaar vervoer
(laagste klasse) dan geldt een volledige vergoeding. Voor meer informatie kunt u onze website raadplegen of
telefonisch contact met ons opnemen via telefoonnummer (058) 291 31 31.
8. Ondersteuning salarisadministratie door de SVB
Ook in 2016 kunt u ondersteuning van de SVB krijgen voor het uitvoeren van uw salarisadministratie.
Let op: dit geldt uitsluitend voor informele zorgverleners. Zie hiervoor de website van de SVB. Bij uw aanmelding voor uitbesteding van de salarisadministratie krijgt u informatie en instructie van de SVB over het declaratieproces tussen u, de SVB en ons.
Belangrijk: u blijft zelf verantwoordelijk voor een goede declaratie, check daarom uw declaraties van informele
zorg nauwkeurig op uren en tarieven.
9. Controle van de bestaande zorgovereenkomsten
Er gaat voor u en uw zorgverlener in 2016 een aantal zaken veranderen. Het is belangrijk dat u al uw huidige
zorgovereenkomsten hierop controleert. U kunt dit het beste doen door de volgende stappen te volgen:
a. Is mijn zorgverlener een formele of een informele zorgverlener?
b. Heeft mijn zorgverlener een AGB-code, of kan hij deze aanvragen en is hij geen familielid in de eerste of
tweede graad of mijn partner? Zo ja, dan is de maximale vergoeding voor een formele zorgverlener van
toepassing.
c. Kijk in uw zorgovereenkomst welk tarief u met uw zorgverlener heeft afgesproken. Valt dit tarief onder de
maximale vergoeding van de zorgverzekeraar, dan hoeft u niets te doen.
Is het tarief in uw overeenkomst boven de maximale vergoeding, dan kunt u een nieuw tarief met uw zorg verlener afspreken of het gedeelte dat wij niet vergoeden zelf betalen.
d. Verloopt de betaling van uw zorgverlener via de SVB? U kunt een wijziging aan de SVB doorgeven middels
een wijzigingsformulier, dat u vindt op www.svb.nl/pgb.
10.Samenloop PGB van de gemeente en een PGB van de zorgverzekeraar
Het kan zijn dat u zowel een PGB van de gemeente (Jeugdwet/Wet maatschappelijke ondersteuning) krijgt
voor begeleiding, huishoudelijke hulp of logeeropvang als van ons (Zorgverzekeringswet) voor verpleging en/of
verzorging.
Als u gebruikmaakt van de dienstverlening van de SVB is het belangrijk dat u de uren voor verpleging/verzorging en voor begeleiding, huishoudelijke hulp en/of logeeropvang apart van elkaar aangeeft op de urenbriefjes
van uw zorgverleners.
11.Wijzigingen doorgeven
Als er iets wijzigt dat van invloed kan zijn op een PGB-verstrekking dan dient u dit meteen aan ons door te
geven. U kunt dit doen via het wijzigingsformulier dat op onze website www.defriesland.nl/pgb staat.
Het gaat dan om wijzigingen zoals een indicatie voor zorg in de Wet langdurige zorg (zorgkantoor), opname
in een instelling/ziekenhuis langer dan twee maanden, wijziging van (wettelijk)vertegenwoordiger, wijziging in
aantal uren gecontracteerde zorg en PGB, etc.
12.Vertegenwoordiger
Vanaf 1 januari 2016 mag u voor de uitvoering van het PGB gebruikmaken van een vertegenwoordiger. Onder
een vertegenwoordiger verstaan we in dit kader een familielid in de eerste of tweede graad of uw partner.
Bovendien heeft u hem/haar op eigen initiatief als uw vertegenwoordiger aangewezen.
Als u een andere vertegenwoordiger krijgt, dan dient u dit aan ons door te geven met het wijzigingsformulier op
onze website. Op uw verzoek kunnen wij dit formulier naar u opsturen.
Wij maken dan opnieuw een beoordeling of u met deze vertegenwoordiger kunt voldoen aan de verantwoordelijkheden die bij een PGB horen.
Als vertegenwoordiger accepteren wij niet iemand:
- die bij eerdere verstrekking van persoonsgebonden budgetten waarbij hij/zij als hulppersoon of vertegen woordiger optrad, niet heeft ingestaan voor nakoming van de daaraan verbonden verplichtingen;
- die tegen een vergoeding uw PGB beheert;
- die niet beschikt over een geldig woonadres;
- wiens vrijheid is ontnomen;
- op wie de schuldsaneringsregeling natuurlijke personen (WSNP) van toepassing is verklaard, of als daartoe
een verzoek bij de Rechtbank is ingediend;
- die surséance van betaling heeft aangevraagd of in staat van faillissement verkeert;
- die om een andere reden naar ons oordeel onvoldoende waarborg zal bieden voor het nakomen van de
voor u aan het PGB verbonden verplichtingen.
Belangrijk: wij vergoeden geen zorg verleend door uw wettelijk vertegenwoordiger, met uitzondering van zorg
verleend door familie in de eerste of tweede graad of uw partner.
13.PGB en buitenlandse zorgverleners
Als u tijdelijk in het buitenland verblijft en u wilt in deze periode een of meer buitenlandse zorgverleners inkopen
met uw PGB, dan dient u dit schriftelijk vooraf bij ons te melden.
Belangrijk: U heeft onze schriftelijke toestemming nodig om nota’s van buitenlandse zorgaanbieder(s) te kunnen declareren.