Transcript ADDEBITO DIRETTO SEPA

Atlanticlux Lebensversichgerung S.A.
Sede secondaria per l’Italia
Via Lepetit 8/10 - 20124 Milano
Tel.: 02/6706065 Fax.: 02/67481426
numero verde 800-816816
SEPA CID IT500010000094093500216
Autorizzazione al pagamento tramite addebito diretto SEPA
Proposta nr.
__________
Polizza nr.
500 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
contraente _________________________________________________________________________
Nome, Cognome / Ragione sociale
codice fiscale / partita IVA _____________________________________
residenza / sede legale: _____________________________________________________________
via, numero civico
___________ _________________________________________________________
CAP
Località / Comune
________
Provincia
Autorizzazione al pagamento tramite addebito diretto SEPA
Il sottoscritto autorizza l’addebito permanente sul conto corrente di seguito indicato dei premi dovuti
alle scadenze contrattuali a condizione che vi siano disponibilità e senza che vi sia emissione di lettere
contabili di addebito.
banca
_____________________________________________________________________
IBAN
_________________________________________________
BIC
____________________________________________
Importo del premio frazionato
euro _____________________
intestatario del conto corrente: nome e cognome __________________________________________
codice fiscale (*) _______________________________ partita IVA ____________________________
residenza / sede legale: Via ___________________________________________________________
nr _____ CAP _________ località _______________________________________________________
provincia ________________
Si conviene che l'anticipo per l'inoltro della pre-notifica verrà adeguato ai tempi minimi di comunicazione previsti dai processi informatici interbancari
(*) nel caso di conto intestato a società, indicare il codice fiscale di chi autorizza l’addebito sul conto
(procuratore)
Luogo ____________________________________________________ data _________________
firma dell’intestatario del conto o depositata____________________________________________
ALLEGARE UNA FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO D'IDENTITA' E DEL CODICE FISCALE
DELL'INTESTATARIO DEL CONTO O DEL PROCURATORE
Inoltrare alla sede secondaria italiana di Milano di Atlanticlux a scelta:
- tramite fax al nr. 02/67481426
- tramite posta Atlanticlux S.A. – Via Lepetit 8/10 20124 Milano – tramite e-mail [email protected] o
PEC [email protected]