Transcript MD 7.2.07.10 - Autorizzazione all`addebito in conto

MD 7.2.07.10 - Autorizzazione all'addebito in conto corrente REV00
Data emissione: 01/01/2017 - Data di stampa: 29/12/2016
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PARTE RISERVATA A UNIACQUE S.P.A.
OPERATORE: ____________________________ CLIENTE N°:________________________ IMPIANTO:________________
AUTORIZZAZIONE ALL’ ADDEBITO IN CONTO CORRENTE
DISPOSIZIONI SEPA CORE DIRECT DEBIT
Il sottoscritto ________________________________________ nato a ______________________________ il ________________________
residente a _________________________________ (CAP _________) in via ____________________________, n° __________________
tel. _____________________ ufficio _____________________ cell. ________________________ fax ______________________________
e-mail ____________________________________intestatario del conto corrente /autorizzato ad operare sul conto corrente
intestato a ________________________________________________ n. ______________, ABI ______________ , CAB ______________,
Banca ____________________________________________________________ , Codice IBAN
AUTORIZZA Uniacque SpA a disporre sul conto corrente sopra indicato addebiti in via continuativa relativi alle fatture
per la fornitura del Servizio idrico integrato; autorizza, altresì, la Banca ad eseguire l’addebito alla data di scadenza
secondo le disposizioni impartite da Uniacque SpA
oppure
REVOCA l’autorizzazione permanente di addebito del conto corrente sopra riportato, relativa agli addebiti diretti
inviati da Uniacque SpA
in riferimento al contratto n. _______________________________________________ , cod. cliente ____________________________
matr. _____________ , relativo alla fornitura dell’immobile posto in via __________________________________ , n°____________
in comune di ________________________________________ intestato a ___________________________________________________
Il rapporto con la Banca è regolato dal contratto stipulato dal contraente stesso con la Banca. Il sottoscritto ha facoltà
di richiedere alla Banca il rimborso di quanto addebitato, secondo quanto previsto nel suddetto contratto; eventuali
richieste di rimborso devono essere presentate alla Banca entro e non oltre otto settimane a decorrere dalla data di
addebito in conto secondo gli accordi e le condizioni previsti nel contratto di conto corrente stipulato con la Banca
stessa.
Allega alla presente copia fronte/retro di un documento d’identità in corso di validità sia dell’intestatario
del contratto, che dell’intestatario del conto corrente qualora diverso dal precedente ed autorizza il
trattamento dei dati forniti con le modalità e finalità di cui all’informativa sotto riportata.
Informativa ai sensi dell’art.13 D.Lgs. 30 giugno 2003, n 196 – “Codice Privacy”
I dati personali richiesti sono utilizzati per la gestione contrattuale del servizio e per l’assolvimento degli obblighi di legge. Il parziale o totale rifiuto di fornire tali dati
comporta l’impossibilità di fornire il servizio. I dati sono registrati nella banca dati della società Uniacque SpA, trattati con mezzi informatici e cartacei, non sono
diffusi e sono utilizzati dai nostri dipendenti e dai nostri collaboratori a ciò autorizzati. Con la sottoscrizione della presente informativa autorizza il trattamento dei
dati nei termini sopra indicati , la richiesta di verifica e aggiornamento degli stessi e lo svolgimento di indagini di customer satisfaction finalizzate al miglioramento
delle prestazioni erogate. Potrà in ogni momento esercitare i diritti previsti dall’art. 7 del D.Lgs. 196/2003 rivolgendosi al Responsabile dell’Area Amministrazione
Controllo e Clienti, nominato Responsabile del trattamento. Titolare del trattamento è Uniacque S.p.A. con sede legale in Via delle Canovine, 21 – 24126
Bergamo.
__________________________ , lì ____/____/____
In fede_________________________________
(Firma del dichiarante per esteso e leggibile)
UNIACQUE S.p.A.
Sede legale ed amministrativa: via delle Canovine, 21 - 24126 Bergamo
Tel: +39 035.3070111 - Fax: +39 035.3070110 - [email protected] - [email protected] - www.uniacque.bg.it
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