Transcript MD 7.2.09.04 - Richiesta cessazione contratto di fornitura

MD 7.2.09.04 - Richiesta cessazione contratto di fornitura REV00
Data emissione: 01/01/2017 - Data di stampa: 29/12/2016
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PARTE RISERVATA A UNIACQUE S.P.A.
OPERATORE: ____________________________ CLIENTE N°:________________________ IMPIANTO:________________
RICHIESTA CESSAZIONE CONTRATTO DI FORNITURA
Consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in
materia, ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità
__l__ sottoscritt__ _________________________________________________________________ , contattabile ai seguenti recapiti:
tel.____________________, cell. ____________________, fax ____________________, e-mail ____________________, in qualità di:
proprietario
rappresentante
amministratore
legale/volontario
_________________________________________________________
della
ditta
proprietaria
denominazione__________________________________________,
locataria
dell’immobile
P.IVA____________________________________,
servito
con
sede
legale nel comune di ______________________________________ via __________________________ , n° _____ , cap _______
intestatario del contratto n. _____________ , cod. cliente ______________ , matr. _____________ , relativo alla fornitura
dell’immobile posto in via _______________________ , n°_____ , in comune di _______________________
C.F.:
Codice IBAN
intestato a (se diverso dall’intestatario della fattura) _________________________ comune di _______________________
via _______________ , n° _______ , cap ____________
C.F./
P.IVA:
Ultima lettura: __________________________ alla data _________________________
CHIEDE
a termine di Regolamento la risoluzione del contratto di fornitura con la conseguente facoltà di smantellamento
dell’impianto. A tal fine dichiara:
1.
di impegnarsi a rendere possibile la rimozione del contatore;
2.
di aver provveduto a dare alla proprietà del locale/stabile (nuova proprietà in caso di vendita) comunicazione
della presente disdetta, sollevando UniAcque S.p.A. da ogni responsabilità derivante dall’eventuale sospensione,
improvvisa e senza preavviso, del servizio.
3.
di allegare copia del bollettino di pagamento dell’ultima bolletta ricevuta.
4.
di impegnarsi a provvedere al pagamento di eventuali altre bollette non ancora liquidate ivi compresa la bolletta a
saldo da recapitarsi a ______________________________ in via _______________________________________________, n°
___, comune di _______________________________.
5.
di allegare copia fronte/retro di un documento d’identità in corso di validità, che dichiara in copia conforme, ed
autorizza il trattamento dei dati forniti con le modalità e finalità di cui all’informativa sotto riportata.
Informativa ai sensi dell’art.13 D.Lgs. 30 giugno 2003, n 196 – “Codice Privacy”
I dati personali richiesti sono utilizzati per la gestione contrattuale del servizio e per l’assolvimento degli obblighi di legge. Il parziale o totale rifiuto di fornire tali dati
comporta l’impossibilità di fornire il servizio. I dati sono registrati nella banca dati della società Uniacque SpA, trattati con mezzi informatici e cartacei, non sono
diffusi e sono utilizzati dai nostri dipendenti e dai nostri collaboratori a ciò autorizzati. Con la sottoscrizione della presente informativa autorizza il trattamento dei
dati nei termini sopra indicati , la richiesta di verifica e aggiornamento degli stessi e lo svolgimento di indagini di customer satisfaction finalizzate al miglioramento
delle prestazioni erogate. Potrà in ogni momento esercitare i diritti previsti dall’art. 7 del D.Lgs. 196/2003 rivolgendosi al Responsabile dell’Area Amministrazione
Controllo e Clienti, nominato Responsabile del trattamento. Titolare del trattamento è Uniacque S.p.A. con sede legale in Via delle Canovine, 21 - 24126
Bergamo.
__________________________ , lì ____/____/____
In fede__________________________________
(Firma del dichiarante per esteso e leggibile)
UNIACQUE S.p.A.
Sede legale ed amministrativa: via delle Canovine, 21 - 24126 Bergamo
Tel: +39 035.3070111 - Fax: +39 035.3070110 - [email protected] - [email protected] - www.uniacque.bg.it
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