Transcript modulo autorizzazione addebito in conto

Impianto di
Autorizzazione per l'addebito in conto corrente delle disposizioni SEPA CORE DIRECT DEBIT
a seguito di fatturazioni relative all'utenza acquedotto di seguito descritta.
Riferimento mandato [codice utente]
Debitore
Indirizzo
Cap / Città / Prov./ Stato
Codice fiscale / P.Iva
Codice Iban
Codice Swift (opzionale)
Intestazione conto
Tipo pagamento
Documento Identità
Ricorrente
X
Singolo
Tipo:
Rilasciato da:
Data rilascio:
___________
____________
Luogo
Data
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Firma