Transcript Casi clinici - Il Senso della Medicina

paziente febbrile con sospetto addensamento polmonare
• N.H. anni 42
• Giunge in PS in quanto a domicilio ha lamentato episodio
presincopale dopo che era comparsa febbre ed aveva assunto un
antipiretico. La febbre era comparsa la sera prima associata a
dolore riferito dorso lombare
• All’ ingresso obbiettività negativa. Stick urinario solo positivo per Hb.
Non leucocitosi. Non altri elementi
• La mattina successiva riferisce mal di gola e tosse con
espettorazione riferita “ verdastra “ All’ EO riferiti rantoli
apparentemente a grosse bolle ( bronchiali)
• PCT d’ ingresso ( a distanza di 8 ore dall’ inizio dei sintomi) 0.1 ,
dopo 24 h. 0.17
• IL pomeriggio non riferisce più dolore , ma sostanziale
benessere, scarsa tosse, non riferisce espettorazione, ma
faringodinia, l’ obbiettività è sostanzialmente negativa
Lastra eseguita a paziente supina nella quale si evidenzia un aspetto più
addensato alla base di dx. peraltro con base sopraelevata e quindi di
possibile significato disventilativo
• Il giorno successivo PCT 0.13 PCR 3.2 (vn < 1)
Algoritmo PCT guidato usato nello studio
ProREAL
Werner C et al. Arch Intern Med. 2012;172(9):715-722
1759 pazienti reali (di cui il 53,7% con polmonite acquisita in comunità, il 17,1% con
riacutizzazione di BPCO e il 14,4% con quadro di bronchite)
L’ utilizzo della PCT come guida per iniziare una terapia e per la
sua discontinuazione nei pazienti con Infezioni acute delle vie
respiratorie non si associava ad outcome peggiori. Per contro il
consumo di antibiotici si è decisamente ridotto
• Nell’ era della Medicina Tecnologica e di Internet
si corre sempre più il rischio che la presunta
diagnosi ci derivi in maniera automatica o
semiautomatica da un esame strumentale o di
laboratorio piuttosto che dal ragionamento
clinico. Tutto questo può indurre poi a cascata
una serie di errori e un overtreatment con il
risultato di un potenziale danno al paziente
piuttosto che vantaggio
 Come molte diagnosi di lungo corso anche alla polmonite manca una
definizione standardizzata. La maggior parte dei medici ritengono che,
anche se febbre, tosse, espettorazione, dispnea e segni di pleurite sono
sintomi sufficientemente probanti, tuttavia la conferma alla radiografia
del torace è necessaria per consolidare la diagnosi. Ma cosa succede se
un paziente ha solo febbre, tosse, e un infiltrato ? E se l’ infiltrato non è
visibile sulla radiografia, ma solo alla tomografia computerizzata (TC)?
E se il paziente ha la tosse, ma è senza febbre e ha reperti non specifici
sulla CT o sul RX Torace?
In sintesi
• Paziente giovane senza comorbilità giunta in PS per
Presincope
• Non insufficienza respiratoria. Non significative turbe
della cenestesi
• Febbrile ma senza chiare focalità d’ organo
• Aspetti clinici anche compatibili con virosi od aspecifici
(faringodinia dolore L-S)
• EO fugacemente caratterizzato da reperto “ bronchitico”
con tosse tuttavia scarsamente presente
• RX Torace da supina molto sfumato e near negative
• GB nei limiti
• PCT a 8 e 24 ore < 0.15
• PCR a 48 ore 3.2 (vn < 1)
Andamento clinico. Pressochè spontaneo sfebbramento nell’
arco di 72. Soggettività molto buona a parte la persitenza
di tosse secca
• Tutti gli elementi NON depongono per una forma
Infettiva Batterica, né per una Polmonite
• NON vi è quindi INDICAZIONE A TERAPIA
ANTIBIOTICA
• MA A SOLA TERAPIA SINTOMATICA ESEGUIBILE
ANCHE A DOMICILIO
Secondo caso
• Paziente di 35 anni 2 figli, vita molto attiva ed impegnata
• Presenta tosse e febbricola con scarsa espettorazione
che perdura da qualche giorno
• All’ ascoltazione respiro un poco aspro
• Si misura la febbre saltuariamente e vi è il riscontro
talora di poche linee ( 37.2 37.3)
• Terapia sintomatica ?
• Antibiotico ?
• RX Torace ?
• Visita Specialistica ?
• Altre Opzioni ?
• Abbiamo bisogno di altri dati,
• di altri elementi ?
La paziente lavora in ospedale
• Inizialmente assume un po’ di Paracetamolo
occasionalmente
• Poi dopo 3-4 giorni assume Claritromicina 500 mg. 2 cp.
al dì per 10 gg.
Terapia Sintomatica ?
• Paracetamolo
• Dosi ? Per quanto tempo
• FANS
• Quali ? Dosi ? Per quanto tempo
• Antitosse
• Quali ? Dosi ? Per quanto tempo
• Associamo ? …………………………..
Terapia Antibiotica ?
• Cefalosporina orale
• Dosi ? Per quanto tempo
• Amoxicillina
• Quali ? Dosi ? Per quanto tempo
• Amoxicillina Clavulanato
• Quali ? Dosi ? Per quanto tempo
• Chinolonico
• Cefalosporina Iniettiva
• Macrolide
• Altro
• La paziente ha continuato a lavorare anche facendo diversi Km.
• la sintomatologia dopo il ciclo di terapia antibiotica era un po’
diminuita, ma soprattutto la tosse prevalentemente secca non era
mai del tutto scomparsa
• La febbre che peraltro veniva misurata con parsimonia non è
presente
• CHE COSA SI PUO’ FARE ……………………………………….
• NUOVO CICLO DI TERAPIA ANTIBIOTICA
• Che antibiotico
• SINTOMATICI E PER QUANTO ?
• FANS , Sedativi della Tosse , Altro ……………..
• ULTERIORI APPROFONDIMENTI E QUALI ?
• RX Torace
• Visita specialistica ORL, Pneumo , altro………..
• Esami bioumorali e quali ?
• Chiazze nodulari di addensamento con tendenza alla confluenza alla base
destra.
• Si può interpretare come un focolaio broncopneumonico ?
• La paziente è giovane, ha già fatto un trattamento
antibiotico protratto
• Non ha la febbre , ma solo tosse secca e stizzosa
• Che cosa facciamo ?
• La situazione si è complicata perché la paziente si è
trascurata e si è sviluppata una Broncopolmonite
• Occorre iniziare immediatamente un trattamento
antibiotico a più ampio spettro e quale ?
• Presso l’ ospedale nel quale si trova al momento a
lavorare è presente uno/a spec pneumologo che prescrive
assoluto riposo e trattamento combinato con Ceftriaxone 2
g. + Levofloxacina 500 mg. 1 cp/die
• Siete d’ accordo ?
• Avreste fatto altro ?
• Nel rientrare a domicilio la paziente fa tappa presso un
altro ospedale ove le viene fatto fare dal medico di guardia
un prelievo ematico per
• La paziente rientra con l’ indicazione a proseguire solo con la
LEVOFLOXACINA …………………….
• Per 10 gg. Oltre al riposo
Nei pazienti affetti da polmonite un controllo radiologico eseguito a distanza di circa un
mese spesso mostra ancora delle anomalie nonostante la guarigione clinica.
In questo studio sono stati considerati 227 pazienti ricoverati per polmonite severa. Una
radiografia del torace ripetuta dopo 7 giorni dalla diagnosi risultava ancora
anormale nel 75% dei soggetti, anche se il 56% mostrava miglioramenti dal punto di
vista clinico. Al 28° giorno venne ripetuta ancora la radiografia del torace in 195
pazienti e in circa il 50% di essi risultava ancora anormale, ma anche in
questo caso il 78% risultava clinicamente guarito. Le polmoniti più gravi (interessamento
multilobare) erano quelle che mostravano più spesso una ritardata guarigione
radiologica ed erano più frequentemente dovute allo pneumococco.
CONCLUDENDO
• Probabilmente la paziente ha avuto effettivamente nel
momento della febbricola e della tosse iniziale una Infezione
delle Basse Vie aeree di etiologia peraltro non ben
precisabile (virale ? Da atipici ?)
• Il riposo ed i sintomatici potevano forse essere sufficienti
• La terapia con macrolide sarebbe stata effettivamente “
attiva” in una forma da atipici ( la negatività dell’ Ag urinario
del pneumococco escludeva questa etiologia)
• La lastra eseguita in presenza della sola persistenza della
tosse in assenza di febbre poteva anche semplicemente
mostrare la non risoluzione del precedente focolaio
• A favore di questa ipotesi ci stava anche la completa
negatività della PCT e la PCR quasi negativa
Per non farsi poi mancare niente
• Ecco la lastra di controllo
Donna di 75 anni forte fumatrice “ attiva”
• Da 3 giorni febbre,
tosse e dispnea.
• Oggi si reca in PS dove
esegue: Rx torace:
sfumata ipodiafanea
perilare dx
• EGA: alcalosi
respiratoria
• Esami urgenti:
leucocitosi neutrofila,
PCR 35
• Si ricovera per febbre ed
insuff respiratoria in
corso di sospetto FBP
dx
• Tc eseguita nel
Febbraio in
occasione della
prima valutazione
specialistica
• Erano decritte alcune
bronchiectasie cilindriche
ai segmenti inferiori
• Ed una atelettasia quasi
completa a carico del lobo
medio
•
•
•
•
•
•
Spiriva 1 puff/die
Symbicort 50/250 2 puff/die
Bifril 30mg 1 cp al mattino
Cardioaspirin 100 mg 1 cp dopo pranzo
Lobivon 5 m,g 1 cp alla sera
Natecal D3 1 al giorno
Al 27-6
6 giorni complessivi di terapia antibiotica
•
•
•
•
Siamo d’ accordo sulla impostazione ?
Sulla scelta della terapia antibiotica ?
E sulla durata ?
Manca qualcosa per una terapia di riacutizzazione ?
• In realtà se di vera Polmonite si tratta e quindi ci troviamo di fronte ad un
quadro febbrile, ascoltazione positiva , tosse, espettorazione purulenta
in caso di situazione ambulatoriale la scelta del chinolonico potrebbe essere
più gradita in termini di compliance ( 1 cp./die) ed è in grado di coprire
efficacemente sia il Pneumococco che gli atipici
O Azitromicina 500 mg. 1 cp./die per 7 gg.
In data 16-7 esegue il controllo
Pochi giorni dopo giunge nuovamente alla osservazione
• Dalla dimissione per febbricola e dispnea ha già fatto 2 cicli di terapia
antibiotica ( cefalosporina orale e altro chinolonico )
• Questa volta presenta febbre ma non associata ad aumento della dispnea
né ad espettorazione incrementata e/o purulenta
• Ha eseguito una lastra del torace che mostra apparentemente la presenza
di un focolaio bpneumonico controlaterale a quello del precedente ricovero
• NON SEMPRE ESAMI IN PIU’ CI CHIARISCONO LE IDEE …………….
• La paziente NON ha una chiara CLINICA ed OBBIETTIVITA’ da
FOCOLAIO, ma presenta FEBBRE. SULLA LASTRA E’ PRESENTE UN
ADDENSAMENTO…………………………. MA è ATTIVO ?
• Possiamo fare qualcosa per CHIARIRE IL DUBBIO ? Abbiamo tempo ?
La prima necessità : Il trattamento precoce ?
• In presenza di clinica
suggestiva e di Rx
compatibile la terapia
andrebbe iniziata
assolutamente entro 8
h dall’ingresso in
ospedale (la mortalità a
30 gg aumenta)
(Meehan TP, Fine MJ,
JAMA 1997)
• Presto è probabilmente meglio che tardi nel trattare una
condizione che può essere pericolosa per la vita ( 7% in H e
30% a 30 gg.) MA…………………………………….
• Secondo alcuni investigatori l’ assumere come indicatore di
buona performance la somministrazione di antibiotico entro 4
ore non è applicabile alla totalità dei pazienti e può portare
ad un non corretto impiego della terapia antibiotica
(Metersky 2006)
• Secondo il concetto che la precocità d’ intervento migliora l’
outcome è frutto di un misleading ( in quanto coloro nei quali
il trattamento viene ritardato sono pazienti più compromessi
e meno reattivi e queste condizioni sono foriere di cattiva
prognosi ( Waterer 2006)


Lo sviluppo di ceppi di batteri resistenti legati ad un eccessivo
uso di antibiotici sta diventando un problema sempre più
serio . ……………………………………….
In questo studio noi abbiamo osservato come parallelamente
ad un successo ottenuto nel migliorare la percentuale di
pazienti con Polmonite trattati precocemente, vi sia però un
significativo incremento nell’ uso di antibiotici anche in
situazioni nelle quali essi non sarebbero necessari con il
grosso rischio di aumentare le resistenze alla terapia.
Diagnosi di Polmonite,
tempo di somministrazione della prima dose di
antibiotico ed alcune considerazioni pratiche




I soli reperti semeiologici non di rado sono insufficienti
Di fronte ad un quadro clinico sospetto, può essere
utile l’ esecuzione di una lastra del torace
Lastre eseguite in maniera non idonea (1 sola
proiezione, in posizione supina) possono essere
fuorvianti ed indirizzare ad una diagnosi non corretta.
La possibilità di confronti con lastre precedenti e con
notizie anamnestiche (fibrotorace , pregresse patologie
polmonari ) è sempre opportuna
• La paziente NON ha una chiara CLINICA ed OBBIETTIVITA’ da
FOCOLAIO, ma presenta FEBBRE. SULLA LASTRA E’ PRESENTE UN
ADDENSAMENTO…………………………. MA è ATTIVO ?
• Possiamo fare qualcosa per CHIARIRE IL DUBBIO ? Abbiamo tempo ?
Dopo 4 giorni persistendo ancora lieve febbricola
• Dopo un ulteriore giornata la febbre è scomparsa spontaneamente.
• La paziente ha continuato a stare bene e oggi a distanza di oltre 1 mese è
in discreto benessere
• Il ricovero era durato 18 giorni
• Si tratta di una paziente di 80 anni la cui storia
era iniziata così ,,,,,,,,,,,,,,,,,
• La signora è obesa e posta in lista d’ attesa per eseguire
intervento di protesi di anca
• Per verificare la fattibilità vengono prescritte (ahime !) alcune
visite specialistiche
• E si parte così ……. Il giorno 4 Ottobre
• E siamo arrivati così al giorno 23 Novembre
• E questo succede il 21 Dicembre ………
• Potremmo dire che la paziente è proprio conciata per le
………… FESTE
•
•
•
•
La paziente aveva cominciato l’ Iter per una Protesi d’ Anca
Presentava una tosse cronica
Vengono proposti approfondimenti diagnostici anche complessi
Viene proposta una terapia antibiotica dapprima ambulatoriale
e poi successivamente un ricovero per terapia endovenosa
• Trattamento della Tosse acuta e cronica
• Buon uso e proporzionalità nelle richieste di
esami biochimici e strumentali
• Buon uso della terapia antibiotica
• Buon uso della struttura ospedaliera
• Altre considerazioni ?
• Per ogni giorno trascorso in ospedale la probabilità infezione da
patogeno gram negativo multiresistente aumenta dell’1%: uno studio
•
•
•
•
•
Pillole dal Mondo n. 603
09/09/2014
Nella comunità scientifica si ritiene che la probabilità di contrarre un infezione in ospedale a
causa di un patogeno multiresistente (MDR) sia direttamente proporzionale alla lunghezza del
ricovero. In un nuovo studio presentato alla 54esima Interscience Conference on Antimicrobial
Agents and Chemotherapy i ricercatori della Medical University del South Carolina hanno
esaminato a fondo questa relazione.
Gli scienziati hanno esaminato 949 episodi di infezione documentate da batteri Gram-negativi che si sono verificate tra il 1998 e il 2011. Il rapporto tra i giorni di ricovero dal giorno di
ammissione alla giornata di infezione e la probabilità di infezione con un patogeno Gramnegativo MDR sono state esaminate utilizzando la regressione logistica multivariata. La MDR è
stata definita come la resistenza a ≥ 1 farmaco entro ≥ 3 classi di antibiotici. Con + MDR come
variabile dipendente gli organismi interessati (Escherichia coli, Enterobacter spp, Pseudomonas
aeruginosa, Klebsiella pneumoniae ec c. ecc.) sono stati inclusi nel modello finale.
I ricercatori hanno concluso che esiste una forte relazione tra il tempo di infezione e l'infezione
con un patogeno MDR (p = 0,0002). Ogni giorno di ricovero ha aumentato la probabilità di
infezione da un agente patogeno MDR di un ulteriore 1% (95% CI 1,005-1,017). Quando hanno
controllato il tempo di infezione utilizzando K. pneumoniae come agente patogeno di
riferimento, hanno constatato che la probabilità che gli Enterobacter spp. fossero multiresistenti
era di 5.57 volte superiore, mentre la P. aeruginosa aveva 0,44 volte meno probabilità di essere
MDR (95% CI 3,44-8,99 e 0,321-0,987, rispettivamente).
Smith e colleghi hanno quindi concluso che esiste una forte relazione tra il tempo in ospedale e
il tempo di infezione da patogeno Gram-negativo multiresistente, ma la forza di questo rapporto
varia a seconda dell'agente patogeno. Altri fattori legati alle caratteristiche dei pazienti, secondo
gli autori, potrebbero influenzare questo rapporto. Questi risultati, concludono i ricercatori,
dovrebbero essere considerati nella scelta della terapia antibiotica empirica per tali infezioni.