Transcript Sospetta riacutizzazione di BPCO?

G.N.: tosse e respiro corto
Dr. Paolo Pretto
Servizio Pneumologico Aziendale
Azienda sanitaria dell´Alto Adige
Caso clinico
G.N., donna di 71 aa. si rivolge al MMG:
“da una diecina di giorni ho molta tosse, molto catarro
giallastro e mi manca il fiato…”
“ ...però il fiato mi manca da tempo anche se molto
meno di ora„
Sintomi: Tosse produttiva ad esordio acuto – dispnea
ad esordio cronico, ora incrementata
G.N.
APR
• Ipotiroidismo iatrogeno post chirurgico,
• Ipertensione arteriosa trattata
• Calcolosi colecisti
• Frattura clavicola 3 mesi prima
Fumatrice (20s da 40 anni: 40 pack-years)
TERAPIA
• Codeina (senza risultato)
• levotiroxina 50 mcg/die
• amlodipina 5 mg/sera
• olmesartan medoxomil 20 mg/die
• ASA 100 mg
Esame Obiettivo – Parametri vitali
• Non edemi declivi
• EOpul: MV ridotto su tutti i campi polmonari, ronchi diffusi;
• EOcor: toni ritmici, pause apparentemente libere
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•
•
PA: 180/90 mmHg, FC: 90 bpm,
SpO2 in a.a.: 93%
Temperatura: 36,5 °C
Peso 68 Kg; altezza 163 cm; BMI 25,6
DOMANDE 1° STEP
• Quali le vostre ipotesi diagnostiche a
giustificare il quadro clinico?
• Quali accertamenti richiedereste?
– e per quale motivo?
• Quale terapia e
• Quale follow-up clinico prescrivereste?
RISPOSTE (1)
QUALI IPOTESI DIAGNOSTICHE PER G.N.?
• Sospetta Polmonite?
• Sospetta riacutizzazione di BPCO?
• Sospetta riacutizzazione di Asma bronchiale?
• Sospetto Scompenso cardiaco?
• Sospetta Embolia polmonare?
• Altre ipotesi? (Bronchite acuta, influenza,
pneumotorace …)
RISPOSTE (1)
QUALI IPOTESI DIAGNOSTICHE PER G.N.?
• Sospetta Polmonite?
• Sospetta riacutizzazione di BPCO?
• Sospetta riacutizzazione di Asma bronchiale?
• Sospetto Scompenso cardiaco?
• Sospetta Embolia polmonare?
• Altre ipotesi? (Bronchite acuta, influenza,
pneumotorace …)
RISPOSTE (2)
… E QUALI ACCERTAMENTI RICHIEDERE?
• Spirometria F/V con ev. test di broncodilatazione
• RX Torace
• Saturazione ossiemoglobinica/Pulsossimetria
– Se SpO2 < 92%: emogasanalisi arteriosa
• Emocromo, VES, PCR
• BNP, D-dimero
Spirometria F/V con broncodilatazione
Rx torace (AP e LL)
Non evidenti aree di radiopacità compatibili con focolai in atto.
Iperdiafania diffusa con emidiaframmi appiattiti. Aumento spazio retrosternale
Ombra cardiaca non ingrandita con morfologia „a scarpa“. Ili normali.
Arco aortico allungato con calcificazioni dell’arco aortico.
Ulteriori esami
SpO2 in a.a.
89%
• Hb: 13,7 g/dl (vn 12-15)
• Leucociti: 7990/mmc (vn <
9.000)(formula normale)
• PCR: 4,64 mg/L
(vn <10)
• D-Dimero: 271 ng/mL (VN < 500)
• BNP: 140 pg/mL (VN < 450)
EGA in a.a.
PaO2: 63 mmHg
pH:
7,38
PaCO2: 44 mmHg
HCO3-: 28 mmol/L
SaO2: 89%
IRC parziale grave
DOMANDE 2° STEP
• Quale diagnosi é plausibile?
• Quale terapia prescrivereste?
• Quale follow-up clinico?
RISPOSTA
DIAGNOSI:
Riacutizzazione di BPCO stadio 3 (GOLD) (fino a quel
momento misconosciuta) con IRC parziale
moderato-grave compensata
Quale terapia?
La terapia da prescrivere è broncodilatatori,
corticosteroidi e antibiotici inalatori
• La paziente è stata sottoposta a terapia con:
- LABA e ICS + SABA al bisogno
• Prednisone 0,5 mg/kg per 7-14 gg.
• Amoxicillina/clavulanato (o Fluorchinoloni) per 6-7 gg.
NICE 2010
Rivalutazione Clinica
• La paziente torna a controllo dopo 7 giorni
• Ha assunto la terapia prescritta
• Riferisce di sentirsi meglio ed in particolare la
dispnea da sforzo è migliorata, persiste un po’ di
tosse
• All’EO: murmure vescicolare ridotto su ambo gli
ambiti, fase espiratoria prolungata, non rumori
aggiunti
• SpO2 in a.a.: 93% (migliorata)
DOMANDA 3° STEP
COSA DECIDETE DI FARE PER G.N.?
RISPOSTA
COSA DECIDETE DI FARE PER G.N.?
Continuazione della terapia inalatoria in atto
e
Rivalutazione clinica a distanza con spirometria
e....
Trattamento antifumo!
Valutazione a distanza
Dopo 1 mese
IL CONTROLLO DOPO TERAPIA
G.N. torna dopo 1 mese. Riferisce di sentirsi meglio ed in
particolare di avere solo dispnea da sforzo: “..poca tosse e affanno
quando cammino…”
- All’esame obiettivo: Non edemi declivi
EOPul: MV bilateralmente ridotto
- Parametri vitali: PA: 140/70, fc:90, SpO2: 95%
(migliorato)
- Porta in visione la spirometria:
– FEV1 immodificato: grave ostruzione
DOMANDA 4° STEP:
QUAL È LA DIAGNOSI DEFINITIVA?
RISPOSTA 5° STEP
LA DIAGNOSI DEFINITIVA
RIACUTIZZAZIONE DI BPCO stadio 3 (GOLD)
con IRC parziale lieve - moderata
Caso G. N.
Hot Topics
• Gestione delle riacutizzazioni di BPCO
• DD della tosse
NICE 2010
Dove gestire al E-BPCO
Trattare al
domicilio
Fattore
Trattare in ospedale
Capace di far fronte al domicilio
SI
NO
Aggravamento notevole della dispnea
Lieve
Grave
Insuccesso di risposta
dell esacerbazione all iniziale
trattamento medico
NO
SI
Condizioni generali
Buone
Scadenti/In deterioramento
Livello di attività
Buono
Scarso/Confinato a letto
Cianosi di nuova insorgenza
NO
SI
Aggravamento degli edemi periferici
NO
SI
Livello di coscienza
Normale
Deficitario
Giá ricevente OLT
NO
SI
Circostanze sociali
Buone
Vive da solo/Non in grado di
affrontarle
Confusione acuta
NO
SI
Esordio rapido
NO
SI
Comorbiditá gravi (in particolare
cardiopatie e diabete
insulinodipendente)
NO
SI
SpO2 < 90% di nuova insorgenza
NO
SI
pH arterioso
≥ 7,35
< 7,35
PaO2 arteriosa di nuova insorgenza
≥ 55mmHg
< 55mmHg
Modificazioni alla radiografia del
torace
NO
SI
NICE 2010
NICE 2010
Tosse di ndd
Cause
Tosse di ndd - Anamnesi (1)
Tosse di ndd - Anamnesi (2)
Tosse di ndd
Definizione
Definizione:
• Tosse acuta: durata fino a 3 settimane
• Tosse subacuta: durata > 3 e < 8 settimane
• Tosse cronica persistente: durata > 8 settimane
Tosse acuta
Cause
• Flogosi/Infezioni acute delle vie aeree superiori:
– Rinosinusiti
• Flogosi/Infezioni acute delle vie aeree inferiori:
– Bronchiti, polmoniti, riacutizzazioni di BPCO,
• Pleurite, pneumotorace
• Cause cardio-circolatorie:
– Scompenso acuto, aritmie, embolia polmonare
• Altre cause:
– Inalazione di corpo estraneo irritanti
Tosse subacuta
Tosse cronica persistente
Cause
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Abuso di nicotina
BPCO o Bronchiettasie
Asma bronchiale
Malattia rino-sinusale cronica - Postnasal drip cronico
Fibrosi polmonari
Neoplasia polmonare
Tubercolosi
Insufficienza/scompenso cardiaco cronico
GERD
ACE-inibitori (aprox. 10% F e 5% M) (wash-out fino a 4 settimane)
Tosse psicogena
Tosse cronica persistente
Normal
COPD
Spirometry and bronchodilator reversibility
G.N.: tosse e respiro corto
Dr. Paolo Pretto
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Azienda sanitaria dell´Alto Adige