Transcript Ictus

Massimo Del Sette
Inquadramento clinico
-diagnostico
clinico-diagnostico
delle malattie cerebrovascolari
Caso clinico
Donna di 78 anni, ipertesa e fibrillante,
affetta da neopasia mammaria
In trattamento con dicumarolici per
prevenzione primaria
Esordio ictale di emiparesi sinistra con
emiipoestesia
E.N.: emiplegia fbc sn, emiipoestesia sn
Ipotesi
Evento cerebrovascolare o metastasi?
Ischemia o emorragia?
Lesione corticale o profonda?
Se ischemica: embolia cardiogena o da
arteria ad arteria?
4 DOMANDE
1: E’ un evento cerebrovascolare?
2: Dov’è la lesione?
3: E’ un’ischemia o un’emorragia?
4: Qual è la causa dell’evento?
1. E
E’’ UN EVENTO CEREBROVASCOLARE?
T.I.A. E ICTUS
TIA: sindrome clinica con perdita
improvvisa di funzione neurologica
focale o monoculare con durata
inferiore a 24 ore (nel
90%<3 ore), da
(
causa vascolare
Ictus: sindrome clinica con improvvisa
o rapida perdita di funzione
neurologica focale o monoculare, con
durata>24 ore, da causa vascolare
Sintomi
MOTORI: Paresi, atassia, disfagia
TURBE DEL LINGUAGGIO: Afasia,
disartria
SENSITIVI E SENSORIALI: Ipoestesia,
emianopsia, diplopia, amaurosi
VESTIBOLARI: Vertigine
COGNITIVI: Disorientamento spaziale,
aprassia, emisomatoagnosia
Diagnosi differenziale dei T.I.A.
Emicrania
Epilessia
Amnesia globale transitoria
Sclerosi multipla
Vestibulopatie
Lesioni intracraniche (tumore, ematoma,
MAV)
Turbe metaboliche (ipoglicemia)
Sintomi di conversione somatica
Sintomi non accettabili come TIA
Perdita di coscienza
Astenia generalizzata, “drop attack”
Confusione mentale
Calo del visus associato a riduzione
del livello di coscienza
Incontinenza sfinterica
Raccomandazione 5.2
Grado C
Le diagnosi di TIA e di ictus sono diagnosi
cliniche e non necessitano del dato di
imaging.
Tuttavia una TC o una RM è indicata
per la diagnosi differenziale con altre
patologie
che possono mimare il TIA o l’ictus.
Diagnosi differenziale dell
’ictus
dell’ictus
Epilessia e deficit post-ictale
Malattie strutturali intracraniche
(ematoma subdurale, tumore, MAV)
Encefalopatie tossico-metaboliche
(disionie, s. di Wernicke, alcool…)
Encefaliti
Traumi cranici
Sclerosi Multipla
Radiculo-neuropatie
Disturbi funzionali
2. DOV
’E’ LA LESIONE?
DOV’E’
Stato di coscienza
Paresi: distribuzione, entità
Atassia e dismetria
Ipoestesia: distribuzione, entità
Campo visivo
Funzioni simboliche: linguaggio,
somatognosia, prassie
Nervi cranici
Sede anatomica e territorio vascolare
Lesione superficiale o profonda
Territorio carotideo o vertebro-basilare
Raccomandazione 5.3
Grado C
L’identificazione clinica di un territorio
vascolare
è indicata perché ha risvolti pratici
importanti
per quanto riguarda l’iter degli esami
strumentali, la correlazione con le
informazioni fornite
dal neuroimaging, l’identificazione dei
fattori patogenetici e prognostici e le
decisioni terapeutiche, soprattutto in senso
chirurgico.
Sintomi clinici e territorio vascolare
Carotideo
Afasia
+
Amaurosi
+
Vertebrobasilare
Diplopia
+
Vertigine
+
Cecità bilaterale
+
Sindromi alterne
+
C/VB
Emiparesiipoestesia
+
Disartria
+
Atassia
Disfagia
+
+
+
Sindromi cliniche
TACS: Total Anterior Circulation
Syndrome
PACS: Partial…
POCS: Posterior…
LACS: LACunar…
Sindromi lacunari
Emiparesi motoria pura
Ictus sensitivo puro
Ictus sensori-motorio
Emiparesi atassica
3. ISCHEMIA O EMORRAGIA?
Prevalenza: 80% vs. 20%
Storia clinica pregressa
Profilo dei fattori di rischio
Presenza di perdita di coscienza e
segni meningei
TC
I ““segni
segni precoci
precoci”” di ischemia
ischemia::
nel 10
-25% di ictus
10-25%
Spianamento dei solchi
corticali
Ipodensità precoce
Effetto massa
Diagnosi differenziali radiologiche
Emorragia/infarto emorragico (30% di
ischemie)
Emorragia primitiva/emorragia
secondaria
Emorragia
parenchimale/subaracnoidea
ESA
Cefalea, vomito, fotofobia, segni meningei,
stato confusionale
Diagnosi differenziale: meningite,
emorragia cerebrale, ipertensione
endocranica, trombosi venosa cerebrale,
dissezione carotidea o vertebrale, emicrania
TC
Esame del liquor
Angiografia
Raccomandazione 5.5
Grado C
Nei pazienti con ictus in fase acuta,
l’esame
del liquido cerebrospinale è indicato
solo
se sussiste il sospetto clinico di
emorragia subaracnoidea e la TC
risulta negativa.
4. QUAL E
E’’ LA CAUSA?
4(a). QUAL E
E’’ LA CAUSA
DELL
’EPISODIO ISCHEMICO?
DELL’EPISODIO
*
*
*
*
*
*
Uomo di 70 anni, iperteso e fibrillante
Emiparesi destra a decorso migliorativo
E.N: iperreflessia a destra; fenomeno di
Babinski a ds. Soffio carotideo sin
TC: lesione sottocorticale sinistra (<1.5cm)
ECG: pregresso IMA anteriore
EcoDoppler: stenosi ACI sin dell’80%
Ipotesi
Evento cardio-embolico
Infarto atero-trombotico:
– da embolia arteriosa
– emodinamico
Malattia dei piccoli vasi
Eziopatogenesi dell
’infarto cerebrale:
dell’infarto
Classificazione TOAST ((Jama
Jama ‘‘98)
98)
Aterotrombotico
Malattia dei piccoli vasi
Cardio-embolico
Di origine mista
Da altre cause
Di origine ignota
40%
20%
20%
5%
5%
10%
Indagini per la diagnosi eziologica
ENCEFALO:
– TC (RM)
CUORE:
– ECG (Holter)
– ECOCARDIOGRAFIA
VASI:
– ECODOPPLER + DOPPLER TRANSCRANICO
– ANGIO-RM
– TC COLLO
– ANGIOGRAFIA
SANGUE
– STUDIO EMATOLOGICO
Raccomandazione 5.6
Grado C
L’elettrocardiogramma è indicato in
tutti i pazienti con ictus o TIA tra gli
esami della valutazione iniziale
nell’ambito delle procedure per la
diagnosi patogenetica.
Raccomandazione 5.7
Grado C
Il monitoraggio ECG delle 24 ore
secondo Holter
è indicato solo nei pazienti con TIA o
ictus in cui si sospetti la natura
cardioembolica o qualora non sia
emersa una causa definita di tali
eventi.
Raccomandazione 5.8
Grado C
Nel TIA e nell’ictus l’ecocardiografia
transtoracica
è indicata solo in caso di sospetto
clinico-anamnestico di malattia
cardiaca.
Raccomandazione 5.9
Grado C
Nel TIA o nell’ictus, in cui si sospetti
un’origine cardioembolica,
l’ecocardiografia transesofagea è
indicata solo nei pazienti <45 anni e
qualora non vi siano cause evidenti
dell’evento ischemico, o evidenze
strumentali di malattia dei vasi
cerebrali, o fattori di rischio maggiori.
Raccomandazione 5.25
Grado C
Lo studio con Doppler transcranico è
indicato
nei soggetti con sospetto shunt
cardiaco destro-sinistro come
sostitutivo dell’ecocardiografia
transesofagea nella rilevazione del
difetto.
Raccomandazione 5.19
Grado C
Lo studio eco-Doppler dei tronchi
sovra-aortici
è indicato nella valutazione della
stenosi carotidea ai fini della scelta
terapeutica in senso chirurgico quale
indagine conclusiva e quindi
sostitutiva dell’angiografia, dopo
averne verificato l’accuratezza, e se
completata con i dati angio-RM.
Raccomandazione 5.16 a
Grado A
L’angiografia è indicata nella valutazione
delle stenosi carotidee quando esiste
un’indicazione chirurgica, nel caso lo studio
eco-Doppler più angio-RM non sia
utilizzabile o risulti dubbio.
Raccomandazione 5.4
Grado C
Gli esami ematologici di routine sono
indicati in fase acuta in tutti i pazienti
con ictus o TIA.
Cause rare di ictus ischemico
Dissezione arteriosa
e displasia fibromuscolare
Vasculite
Emicrania
Malattie ematologiche
Infezioni (encefaliti, meningiti)
Estrogeni, gravidanza, puerperio
4(b). QUAL E
E’’ LA CAUSA
DELL
’EMORRAGIA CEREBRALE?
DELL’EMORRAGIA
FATTORI ANATOMICI
– lipoialinosi e microenurismi
– MAV
– angiopatia amiloide
FATTORI EMODINAMICI
– ipertensione arteriosa (85%)
FATTORI EMOSTATICI
– coagulopatie o terapie (anticoagulanti,
antiaggreganti, trombolitici)
ALTRI: alcool, amfetamine, cocaina
4(c). QUAL E
E’’ LA CAUSA
DELL
’EMORRAGIA SUBARACNOIDEA?
DELL’EMORRAGIA
Aneurisma sacculare (85%)
Aneurisma micotico
Dissezione arteriosa
Anticoagulanti
Traumi
TROMBOFLEBITE CEREBRALE
Fattori di rischio: fumo, contraccettivo
orale, coagulopatie, sinusiti ed altre
infezioni
Clinica: deficit focali, cefalea,
ipertensione endocranica, crisi
comiziali
Diagnosi: TC, angio-RM
ENCEFALOPATIA POSTERIORE
REVERSIBILE
Fattori di rischio: ipertensione
Clinica: cefalea, deficit visivo
bilaterale, stato confusionale
Diagnosi: ipodensità posteriore alla
TC (o RM), reversibile
AMNESIA GLOBALE TRANSITORIA
Fattori di rischio: come TIA, inoltre
emicrania
Clinica: episodio transitorio di
amnesia di fissazione ed a breve
termine
Patogenesi: vasospasmo, stasi venosa,
“spreading depression”
Prognosi: buona