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S.I.M.G. Società Italiana di Medicina Generale Capri, 25-27 marzo 2014 Aree di lavoro della Medicina di Famiglia /Cure Primarie del presente e del prossimo futuro • Prevenzione • Prestazioni non differibili • Cronicità, o programmi di cura a lungo termine • Avvicinarsi alla fine della vita Un ulteriore capitolo: La domanda di salute dei soggetti sani richiesta di prevenzione (appropriata o meno) verso specifiche malattie (“ho sentito che devo fare la densitometria”) richiesta di check-up generico (“mi faccia fare tutti gli esami; voglio essere sicuro di star bene”) “Ho un dolorino qui, al mio Collega hanno trovato un cancro ed era cominciato così..” Il bisogno crescente di servizi assistenziali per cure a lungo termine nel territorio è condizionato da quattro determinanti fondamentali, sanitari e sociali: 1) L’invecchiamento generale della popolazione, aumento della prevalenza di persone con ridotta autonomia 2) Lo specifico aumento dell’aspettativa di vita media dei pazienti con malattie croniche e disabilitanti, che determina un allungamento nel tempo dei programmi di assistenza ambulatoriali e domiciliari 3) La riduzione della potenzialità di assistenza informale da parte dei nuclei familiari. 4) La progressiva evoluzione del sistema ospedaliero verso l’assistenza agli acuti, con livelli sempre più spinti di specializzazione e tecnologia. Enrico Brizioli, La transizione verso il nuovo sistema di cure “long-term” e a bassa complessità . Quale volume di lavoro genera questa prevalenza di persone che necessita di programmi di cura a lungo termine? Dati Health Search TUTTA LA CASISTICA S.I.M.G. Veneto Assistiti dei 104 MMG ricercatori RI.ALTO con almeno un accesso nell’ anno Anno Numero di Numero di Numero di accessi pro capite pazienti con accessi almeno un MEDIA 25°p MEDIANA 75°P accesso 2006 103566 845020 8.1 2 6 11 2007 109145 1003874 9.1 3 7 13 2008 113334 1104319 9.7 3 7 13 2009 118821 1216737 10.2 3 7 14 2010 122626 1316198 10.7 3 8 15 2011 127028 1435816 11.3 3 8 16 Per tutte le analisi: Test for trend (Variance weighted Least Square) P<0.00001 Per il progetto RI.ALTO: Dr. Alessandro Battaggia - MMG Verona, S.I.M.G. Veneto I carichi di lavoro della cronicità • Aumenta il NUMERO delle persone ammalate di patologie croniche, a causa dell’aumento della prevalenza di persone anziane • Aumenta la DURATA di ciascun programma di cura a lungo termine • Aumenta la richiesta di counseling • Aumenta il bisogno di educazione sanitaria • Aumenta il bisogno organizzativo - gestionale Programmi di cura a lungo termine • Consapevolezza dei MMG della variazione della domanda di salute ? • Registrare e organizzare dati per dare conto, per promuovere audit e percorsi di miglioramento? • Selezionare e formare collaboratori ed infermieri formati ad hoc ? Avvicinarsi alla fine della vita • Non più solo cure di fine vita e terminalità • Non solo malati di cancro ma malati che necessitano di programmi di cure palliative, indipendentemente dalle diagnosi Proporzione delle cause di morte/anno (su 20 decessi/MMG/anno) Cancro 2 Insuff. Croniche Fragilità+Comorbidità+ Demenza 8 5 5 Morte improvvisa inattesa Bertolissi S, Miccinesi G, Giusti F. Come si muore in Italia. Storia e risultati dello studio SentiMELC. Rivista SIMG 2012; 2: 17 – 34 Come identificare precocemente ? • Identificare le persone “abbastanza ammalate da poter morire” entro 12 mesi è un impegno del Medico sia dal punto di vista clinico, che etico e deontologico, ma soprattutto dal punto di vista umano (Berwick, 1999) Domanda: La Medicina di Famiglia Italiana è interessata a misurare la propria attività per definire e stratificare i problemi clinici dei propri assistiti ? “ L’evoluzione professionale ed organizzativa della Medicina Generale inizia con Health Search: 1999” 1018 ricercatori ~ 900 ricercatori attivi 700 ricercatori selezionati* * mediante validazione della qualità di registrazione dei dati in cartella clinica; la distribuzione dei ricercatori è stata attentamente ponderata per rispettare la popolosità territoriale ed ottenere rappresentatività regionale del campione di ricerca Health Search-CSD LPD Indicatori WWW.healthsearch.it Nel 2008 S.I.M.G. ha pubblicato oltre 80 indicatori i processo/esito per le principali patologie croniche frutto di un lungo lavoro di ricerca, di confronto, di adattabilità al setting della MG italiana Mille GPG: General Practice Governance Regione Veneto: Osservare per Conoscere Prevalenza di Multimorbidità nella Popolazione Assistita dai Medici di Medicina Generale Palumbo F, Greco B, Saugo M. Studio “Osservare per Conoscere” Quali fattori condizionano l’implementazione nel sistema di un nuovo modello di assistenza? Maggiore tempo di lavoro, frutto della ri – organizzazione della MG Formazione come strumento per apprendere e poi per fare, verificandone l’efficacia Regole chiare Organizzazione, Assistenza e Formazione con la cartella informatica Fonte dati: Attività quotidiana MMG + diagnostica; consulenze; dimissioni; PS; CA Rete Territoriale MMG Certificati di malattia Ricetta elettronica ACG Audit e Formazione Fascicolo sanitario Patient summary PDTA aziendali Assistere i propri pazienti La cartella cartacea: dati registrati con accuratezza e precisione; estraibili ??? Oggi è diventato indispensabile trasferire subito i dati raccolti su di un supporto informatico, trasformandoli in informazioni utili a migliorare l’assistenza al Quale investimento realizzato dal “sistema” ? paziente • Corsi, non di informatica ? • Contratto, standard ? • Supporto, fornitura automatica referti ? • La modalità originale del lavoro del MMG nasce dalla relazione nel tempo con i propri assistiti, non riguarda una malattia ma affronta tutti i problemi di ogni singola persona Il ciclo dell’AUDIT misuro Misuro nuovamente quello che ho fatto Scelgo un aspetto dell’ assistenza 2 - Programmo Interventi CRITERIO Correggo gli scostamenti dove posso farlo Sistema informativo Identifico cosa dovrei fare INDICATORE STANDARD Definisco la % e il livello accettabile di performance (LAP): quanto dovrei fare 1 - Analizzo le barriere agisco Identifico gli scostamenti tra quello che faccio e quello che dovrei fare Misuro quello che faccio di solito European Journal of General Practice, 2012; Early Online: 1–8 Original Article The care for chronic heart failure by general practitioners. Results from a clinical audit in Italy Maurizio Cancian 1 , Alessandro Battaggia 1 , Mario Celebrano 1 , Francesco Del Zotti 1 , Bruno Franco Novelletto 1 , Raffaella Michieli 1 , Michele Pellizzari 2 , Mario Saugo 3 & Roberto Toffanin 2 1 S.I.M.G. Società Italiana di Medicina Generale, Scuola Veneta di Medicina Generale, Padua, Italy , 2 Epidemiological Service of the Veneto Region, Padua, Italy , and 3 Local Health Unit, Thiene (VI), Italy Copatologia e contesto assistenziale del paziente con SCC 100% 90% 80% 70% 60% 50% 47% 43% 39% 40% 30% 25% 24% 16% 20% 11% 10% 3% 0% fibrillazione insuff renale insuff atriale respiratoria copatologie demenza paz autonomo paz non autonomo con caregiver idoneo paz non autonomo con caregiver parz idoneo contesto assistenziale paz non autonomo senza caregiver Setting assistenziale prevalente setting_prevalente | Freq. Percent Cum. -------------------+-------------------------------RSA | 85 4.46 4.46 ambulatorio | 973 51.08 55.54 domicilio | 847 44.46 100.00 -------------------+-------------------------------Total | 1,905 100.00 4% 12 pazienti/1000 assistiti 5 seguiti domicilio 44% 52% RSA Ambulatorio Domicilio Audit regionale sui pazienti ad alto rischio cardiovascolare: 114 MMG, 30.000 cittadini Quale volume di lavoro genera l’elevata prevalenza di persone che necessita di programmi di cura a lungo termine e di cure palliative? 1.000 assistiti Carico di lavoro descritto dal call center di una Ulss veneta: sostenibile? Visite in ambulatorio per giornata su media annua: 20 giorno minuti 200 Consigli telefonici - orario dedicato minuti 60 Validazione ricette minuti 60 Visita domiciliare programmata + estemporanea : 2 al giorno minuti 80 Attività diretta ad utenza complessive 6,5 ore giorno di TUTTI I GIORNI feriali con andamenti stagionali che implicano anche 8-9 ore frontali. Da aggiungere tempo per: › › › › Formazione professionale e Aggiornamento Audit di gruppo clinico e organizzativo di norma mensile Partecipazione a UVMD Partecipazione a progetti di prevenzione primaria e di sviluppo Telefonino aperto H12 TIPOLOGIA UTENZA/BISOGNO H12-H24 – DATI 2008 H24 160 ricoveri/anno e circa 250 utenti pronto soccorso MMG/PLS/CA/Prof. san. • Utenti da gestire in dimissione protetta • Contatti fra specialista e medico CENTRALE OPERATIVA Circa 1.000 assistiti • Utenza ordinaria • Visita ambulatoriale o domiciliare una tantum • Consiglio telefonico • Richiesta documenti Circa 25 assistiti Circa 500 assistiti • Utenza conosciuta con CRONICITÀ • Visita • Ripetizione ricetta • Consiglio • Accesso a domicilio Fino a 60 assistiti Per medici con utenza in struttura residenziale o ospedale di comunità Utenza priva di mobilità da gestire a domicilio Carichi di lavoro insostenibili, il 50% dei quali è legato ad attività che non richiedono la Laurea in Medicina Diversi modelli organizzativi per raggiungere obiettivi di cura • UCCP • UTAP • Medicina di Gruppo Integrata • Casa della salute Contratto d’esercizio • Gli incentivi si propone vengano erogati come segue: – € 10,10 per la costituzione della Medicina di Gruppo (mensilmente in dodicesimi) – € 4,45 Quota A e B AIR – € 10,10 per la Medicina di Gruppo Integrata – Le “Prestazioni Aggiuntive” correlate alle Sezioni: 2, 4, 5, 6, 8 e 10 verranno remunerate, riconoscendo la un’ indennità per la presa in carico del paziente per singola cronicopatia; – Riallocazione delle Risorse L’impegno dell’Azienda ULSS si concretizza come segue: •sosterrà il costo della campagna informativa (stampa della “Carta dei valori e dei servizi”) Salvo diverse disposizioni nazionali e regionali in materia di FSE e senza oneri aggiuntivi a carico della MdGI. •verrà garantita la fornitura della seguente attrezzatura: un apparecchio portatile e relative strisce reattive per la determinazione dell’INR; un apparecchio per la determinazione dell’emoglobina, glicata e relative strisce reattive; un elettrocardiografo e relativo materiale di gestione. _______________________ _______________________ L’Azienda si riserva di definire successivamente con la MdGI se provvedere direttamente all’acquisto di quanto sopra o di rimborsarne il costo ai Medici, previa presentazione di relativa documentazione a supporto. Per quanto riguarda il personale: •verranno corrisposte le indennità previste: • Ass. di Studio • Infermieri € 3.50/assist./a € 4.00/assist./a; •verranno garantiti secondo il seguente rapporto standard: • Ass. Studio 1/2.400 Assistiti •Infermieri 1/3.600 Assistiti •Verrà garantito il rimborso dei costi di produzione (Assistenti di studio e infermieri) al netto delle indennità percepite, previa presentazione fattura. Analisi voci Contratto di Esercizio IMPEGNO PROFESSIONALE FATTORI DI QUALITA' Globalità ed Equità Tenuta della scheda sanitaria individuale informatizzata OBIETTIVI MGI Attività di prevenzione €. 1,50 Assistenza ai malati cronici €. 4,55 Formazione e audit €. 1,00 Indice IVAQ I° Anno 0,50 da migliorare fino 0,65 Quota B dei Patti €. 1,35 Analisi voci Contratto di Esercizio ANALISI CONTRATTO DI ESERCIZIO TIPO PER LE DIVERSE FORME ASSOCIATIVE RESPONSABILIZZAZIONE Accessibilità Partecipazione alla gorvenance Per le MGI h 12 Partecipa rispetto Az. Ulss per quanto di competenza MMG Quota A dei Patti €. 3,05 €. 3,10 Analisi voci Contratto di Esercizio FATTORI DI PRODUZIONE Indennità di avvio e coordinamento Partecipazione alla gorvenance Sedi e locali Dotazione di personale Forniture di materiali e dotazioni Rifiuti speciali Contributo una tantum per singolo MMG Referente MGI €. 1.000,00/una tantum MMG €. 400,00 4/ 6 MMG €. 600,00 7/10 MMG €. 800,00 > 10 MMG Partecipa rispetto Az. Ulss per quanto di competenza MMG Sede rifer per la MGI Qualora il MMG mantenga studio periferico, l'Az. Ulss riconoscerà al MMG le spese per la Sede di Rifer. La presenza di personale è a carico Az. Ulss € € - Materiali e strumentazione sono a carico Az. Ulss € - Sono a carico Az. Ulss € - COLLABORAZIONE MMG – COOP. SOC.LE Risorse di personale negli studi del MMG vs Dare conto di processo ed esito CE: Un Patto Lavoro per il futuro: Prestazioni non differibili • Triage ? Se sì, criteri, strumenti e indicatori • Quale organizzazione per dare risposte tempestive ed appropriate, limitando l’interferenza sulla organizzazione per la cronicità e la domiciliarità ? Ricerca ad HOC ? S.I.M.G. Dopo gli indicatori gli outcome ? Agire non basta … ciò che conta è l’utilità dell’agire. Stabilire se l’agire è utile, comporta valutarne i risultati. • Interrogarsi oggi sulla complessità e sulle modalità di valutazione dei risultati ottenuti diventa un impegno prioritario dei professionisti. Questa focalizzazione, infatti, è leva di qualità non solo del servizio ma anche delle competenze. Valutare gli esiti dell’assistenza, però, è complesso, richiede approfondimenti culturali, metodologici, organizzativi. Come la pensiamo in merito? S.I.M.G. Dopo gli indicatori gli outcome ? "Non dirmi quanto duro lavori, dimmi ciò che hai realizzato." James Ling Quale formazione nelle AFT/MDG-I ? Formazione e Multidisciplinarietà Formazione su progetti condivisi Utilizzando strumenti condivisi Il ciclo dell’AUDIT misuro Misuro nuovamente quello che ho fatto Scelgo un aspetto dell’ assistenza 2 - Programmo Interventi CRITERIO Correggo gli scostamenti dove posso farlo Sistema informativo Identifico cosa dovrei fare INDICATORE STANDARD Definisco la % e il livello accettabile di performance (LAP): quanto dovrei fare 1 - Analizzo le barriere agisco Identifico gli scostamenti tra quello che faccio e quello che dovrei fare Misuro quello che faccio di solito Cosa fa il sistema ACG ? Raggruppa Classifica la popolazione in gruppi omogenei per profilo di malattia e consumo atteso (prognosi) di risorse assistenziali (Grouper ACG) Con che dati ? Con dati prodotti dai flussi aziendali come ricoveri, farmaceutica, PS, esenzioni, psichiatria, specialistica, malattie rare, SI distrettuale. La piramide del rischio: 5= Molto elevato 1% PALLIAZIONE COORDINAMENTO CURE CASE MANAGEMENT PDTA, DISEASE MANAGEMENT PROMOZIONE SALUTE SCREENING 4 = Elevato 3,5 % 3 = Moderato 17,4 % COORDINAMENTO CURE DISEASE/CASE MANAGEMENT DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE il case-mix della popolazione 2 = Basso 17 % Carico 10 Carico 5 Carico 2,4 Carico 0,9 1 = Utilizzatori sani 44,2 % Carico 0,3 0= Nessun contatto 16.8% Carico assistenziale 0 STRUMENTI DI GESTIONE CARICO ASSISTENZIALE La piramide del rischio: 5= Molto elevato 1% PALLIAZIONE COORDINAMENTO CURE CASE MANAGEMENT PDTA, DISEASE MANAGEMENT PROMOZIONE SALUTE SCREENING 4 = Elevato 3,5 % 3 = Moderato 17,4 % COORDINAMENTO CURE DISEASE/CASE MANAGEMENT DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE il case-mix della popolazione 2 = Basso 17 % Carico 10 Carico 5 Carico 2,4 Carico 0,9 1 = Utilizzatori sani 44,2 % Carico 0,3 0= Nessun contatto 16.8% Carico assistenziale 0 STRUMENTI DI GESTIONE CARICO ASSISTENZIALE ACG non è uno strumento di tariffazione ………… ma uno strumento a supporto della programmazione e dell’assistenza nelle Cure Primarie «Quando soffia il vento del cambiamento, alcuni costruiscono muri, altri costruiscono mulini a vento» «Il principale ostacolo al cambiamento è la difesa dei RUOLI, quando questi impediscono l’interazione e l’integrazione tra competenze multidisciplinari , utile per la costruzione di un percorso assistenziale modulato sui bisogni del malato» Grazie per l’attenzione ! 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