Transcript Melchiorre - Sindacato dei Medici italiani

Chronic
Care
Model
in Toscana
Daniela Melchiorre
CHRONIC CARE
A Universal 21 th century Challenge
sviluppato dal Prof. Wagner in California
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 L’OMS ha sviluppato un programma di sorveglianza sulla
gestione delle patologie croniche
 Persone con una o più patologie croniche richiedono:
• 72% del totale delle visite mediche
• 76% di tutte le ospedalizzazioni
• 80% dei giorni totali di degenza
• 88% di tutte le prestazioni mediche
• 96% di tutte le visite domiciliari

Kane R. 2005
Il Chronic Care Model (CCM) è un modello di assistenza che è caratterizzato da sei componenti
fondamentali:






Le risorse della Comunità
Le organizzazioni sanitarie
Il sostegno all’autocura
L’organizzazione del team
Il sostegno alle decisioni
I sistemi informativi per tentare di valutarne la fattibilità di applicazione allo specifico
contesto nazionale
Mentre i primi due punti sono caratterizzati da una forte valenza sociale, gli ultimi quattro
caratterizzano il percorso assistenziale dei pazienti affetti da disturbi cronici.
L’obiettivo di tale modello è quello di fornire ai pazienti un valido supporto
all’autocura che può essere mantenuto anche in assenza di una continua
assistenza medica.
Un ampio sistema di informazioni cliniche, in formato digitale o cartaceo, è indispensabile
secondo il CCM, per fornire agli operatori sanitari i dati relativi ai pazienti o a gruppi di
pazienti affetti da disturbi cronici specifici.
In questa logica il nuovo modello assistenziale deve disporre di un robusto impianto
manageriale e avvalersi della gestione di un team di professionisti che lavorano nel settore delle
cure primarie in modo integrato ed efficace.
L’assistenza sanitaria territoriale
 L’ospedale sarà sempre più il luogo di cura delle emergenze e delle
patologie acute che non potranno essere gestite a domicilio per la
loro gravità
 A livello territoriale dovranno essere gestite non solo le patologie
croniche ma anche le loro riacutizzazioni
 E’ pertanto indispensabile che il territorio si doti di una
organizzazione sempre più efficiente
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L’assistenza sanitaria territoriale
 I MMG hanno fino ad oggi svolto la loro attività in modo prevalente
rispondendo alle richieste dei cittadini per la risoluzione dei problemi
della cronicità secondo un bisogno percepito dal paziente o rilevato
occasionalmente dal medico (medicina di attesa)
 L’intervento del MG nell’ambito della prevenzione e della gestione della
cronicità è stato frammentario, non organizzato,non strutturato
 Condizione fondamentale perché il MG possa svolgere nel modo migliore
il proprio ruolo nella prevenzione, nella diagnosi precoce e nella gestione
delle patologie croniche come previsto dalla sanità di iniziativa, è il lavoro
in team
 Non solo associazioni di MMG ma anche integrazione e collaborazione
con altre figure professionali sanitarie e socio/sanitarie in primis con
infermieri professionali adeguatamente formati a svolgere il ruolo di
infermieri di famiglia
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Medico di famiglia e Infermiere di famiglia
 L’infermiere di famiglia è un professionista sanitario che collaborando
secondo le proprie competenze con il MG svolge la propria attività,
ambulatoriale e domiciliare, con l’obiettivo primario di promuovere e
conservare la salute psico-fisica del cittadino nel contesto sociale e
familiare in cui vive, instaurando con lui un rapporto di fiducia
 Medico di famiglia e Infermiere di famiglia sono operatori sanitari
 Ma come il Medico di famiglia spesso svolge compiti diversi rispetto alle
specifiche competenze che lo vedono in veste di educatore,
psicoterapeuta, sociologo, operatore sociale, confidente per problemi di
vario genere, allo stesso modo l’Infermiere di famiglia nell’ambito del
proprio ruolo sanitario, deve essere in grado di dimostrare la stessa
flessibilità
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Le competenze dell’ Infermiere di famiglia
 Ha un ruolo fondamentale nella prevenzione delle patologie croniche tramite
l’educazione sanitaria
 Può svolgere un ruolo importante nella diagnosi precoce delle complicanze
 Interviene direttamente nella terapia delle patologie croniche, là dove questa
consista nella modifica dello stile di vita
 L’IF deve conoscere la storia naturale delle patologie croniche, i sintomi
soggettivi e obiettivi che possono far sospettare un loro aggravamento o
l’insorgenza di complicanze, e riferirli al MG cui compete la diagnosi
 L’IF deve essere in grado di fare una prima valutazione dei risultati degli
esami di laboratorio e degli esami di diagnostica strumentale, segnalando al
MG variazioni rispetto ai parametri di riferimento o a precedenti controlli per
permettergli una eventuale modifica della terapia
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Le competenze specifiche dell’ Infermiere di famiglia nell’ ambito della
Sanità di iniziativa
Obiettivi principali:
 Empowerment
ovvero rendere la persona consapevole ed informata
 Supporto al self management (autocura)
 Supporto alla famiglia
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Le competenze specifiche dell’ Infermiere di famiglia nell’ ambito della
Sanità di iniziativa
 Counseling
ovvero intervento professionale basato sulla comunicazione e sulla
relazione rivolto non al cambiamento del modo di essere della
persona, ma al modo di fronteggiare il problema oggetto
dell’intervento, nel caso specifico la patologia cronica
 Educazione sanitaria
ovvero educazione degli assistiti a un corretto stile di vita
(alimentazione, attività fisica) fondamentale nella prevenzione e
nella terapia di molte patologie croniche
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Zona Distretto Valle del Serchio
59332 abitanti
36424 assistiti in
Medicina d’Iniziativa = 61%
MEDICINA D’INIZIATIVA
DISTRIBUZIONE DEI
MODULI SUL
TERRITORIO AZIENDALE
VALLE DEL SERCHIO
• Castelnuovo
5 mmg – 6.826 assistiti
• Barga
4 mmg – 5.386 assistiti
• Piazza al Serchio (2)
- 5 mmg – 5.629 assistiti
- 3 mmg – 3.723 assistiti
• Borgo a Mozzano
6 mmg – 14.863 assistiti
Zona Distretto Piana di Lucca
167925 abitanti
69011 assistiti in
Medicina d’Iniziativa = 41%
DISTRIBUZIONE
MODULI NELL’AREA
OVEST (LUCCA,
PESCAGLIA)
DISTRIBUZIONE
MODULI NELL’AREA EST
(CAPANNORI, PORCARI,
MONTECARLO,
ALTOPASCIO, VILLA
BASILICA)
• Marlia-Segromigno
• Ponte a Moriano
11 mmg – 13.865 assistiti
6 mmg – 7.597 assistiti
•Capannori
•Borgo Giannotti
10 mmg – 10.583 assistiti
5 mmg – 6.629 assistiti
• Borgonuovo
• S.Anna
5 mmg – 6.347 assistiti
8 mmg – 10.643 assistiti
• Altopascio
• 3 mmg – 3.636 assistiti
•S.Leonardo in T.
8 mmg – 9.711 assistiti
Confronto dati ASL 2 – Regione
ASL 2 Lu
Reg. Toscana
Numero moduli
13
87
Numero MMG
79
964
Numero assistiti
105.435
1.131.182
Numero totale assistiti
227.257
3.730.130
rapporto assistiti
Med.Iniz./popol. totale
46%
30%
Percorsi Diagnostico Terapeutici
Assistenziali – PDTA attivati
1. Diabete
2. Scompenso cardiaco
3. Ictus
4. Bronco Pneumopatie Cronico Ostruttive
Indicatori regionali
a. epidemiologici (prevalenza)
b. di attività (visite, esami, counseling)
c. di gestione (terapie, ricoveri)
-UN ESEMPIO:
RACCOLTA DI ELEMENTI CLINICI:
-RACCOLTA O ESTRAZIONE?
MEWS (modified) early warning scores
Score
PA
sistolica
Unità
di
misura
3
2
1
0
mmHg
<= 70
71-80
81100
101199
41-50
51100
111129
=>13
0
15-20
21-29
Freq.
Card.
Bpm
<=40
Atti
resp.
N°/min
<=9
9-14
°C
<=35
3538.4
TC
Vigilanza
AVPU
A
1
2
3
=>
200
=>30
=>38.
5
V
P
AVPU: Alert, responds to voice, responds to. Pain, Unresponsive
U
Riflessioni sul modello organizzativo
Componenti del modulo:
1) MMG
2) Inf. Del Gruppo
3) Inf. Di famiglia (dipendente ASL)
4) Personale di segreteria
5) osa
6) Associazioni del territorio
Componenti assistenziali del territorio:
1) Centro operativo assistenza domiciliare
2) Distretto
3) Casa della salute (RSA, Osp. Di Comunità)
Ospedale:
1) Centro antidiabetico con modulo operativo:
Ambulatorio dedicato 2 gg/sett, su appuntamento
con l’aiuto del personale di segreteria
Il lavoro di team presuppone un livello minimo di preparazione e di conoscenza da parte
di tutti gli operatori. Fondamentale è
AVERE LE COMPETENZE>CAPIRSI>COMUNICARE>COOPERARE
Ed è necessario facilitare la comunicazione di team per rendere operativo il processo
decisionale.
Criticità
 La maggiore difficoltà incontrata nella esperienza quotidiana del progetto
CCM è quella di integrare l’attività della medicina di attesa con quella di
iniziativa, con l’impossibilità quotidiana di una totale disgiunzione.
 Le criticità emerse in corso d’opera sono:
1) La carenza di tempo
2) La differente condivisione del processo organizzativo da parte dei MMG
3) La diversità di ruolo nell’ambito del team (dipendenza/attività libero
professionale)

Inoltre:

La difficoltà nello sviluppare e sfruttare le potenzialità del gruppo
(specializzazioni, interessi particolari)

La difficoltà di eseguire briefing periodici

I counseling aperti ai pazienti
Conclusioni
 Il Chronic Care Model: il miglior stato di salute per il
paziente affetto da malattie croniche può essere
mantenuto in assenza di una continua assistenza
medica grazie ad un approccio proattivo tra il
personale sanitario ed i pazienti.
GRAZIE PER L’ATTENZIONE!