Transcript Dott.ssa Sorarù

Criteri di scelta per la prima e seconda linea
Mariella Sorarù
UO Oncologia ‐ Camposampiero
Quali farmaci a disposizione?
INIBITORI TKI:
Sorafenib Sunitinib Pazopanib Axitinib
INIBITORI m‐TOR:
Temsirolimus Everolimus Immunoterapia:
IL2
IFN+/‐ bevacizumab Elementi che influenzano la scelta
LA FINALITA’ DEL TRATTAMENTO
Trattamento palliativo ‐> controllo dei sintomi
Sopravvivenza Qualità della vita
Elementi che influenzano la scelta
FATTORI LEGATI ALLA MALATTIA:
Scale di rischio (Motzer, Heng)
FATTORI LEGATI AI FARMACI:
Efficacia (risposta/PFS/OS) FATTORI LEGATI AL PAZIENTE:
Comorbidità
Compliance
Istologia Sedi di malattia
Effetti collaterali
Regolamentazioni
Preferenza del paziente
Pazienti trattati con IFN: criteri di Motzer (JCO 2002)
Hb < N
Ca > 10 mg/dl
PS < 80%
Intervallo < 1 anno
LDH > 1,5 N
Favorevole: 30m 3yr=45%
Intermedio: 14m 3yr=17%
Sfavorevole: 5m 3yr= 2%
Pazienti trattati con TKI: criteri di Heng (JCO 2009)
Hb < N
Ipercalcemia
PS < 80%
Intervallo < 1 anno
Plt > N
Neu > N
Favorevole: n.r. 2yr=75%
Intermedio: 27m 2yr=53%
Sfavorevole: 8,8m 2yr=7%
Istologia
A CELLULE CHIARE:
Alterazione VHL
> 80% dei pazienti
Informazioni certe derivate dagli studi sperimentali e clinici
Componente sarcomatoide prognosticamente sfavorevole
NON A CELLULE CHIARE (papillare 10‐15%, cromofobo 5%, midollare)
Storia naturale più favorevole, ma minore risposta ai farmaci biologici: sunitinib (20‐40 pz): RP 4‐35%, SD > 50%, PFS: 2,7‐6,5m, OS: 12‐25m Tem/Everolimus (50‐89* pz): RP 7‐10%, SD 25‐49%, PFS 2,9‐5,2m, OS: 8,7‐14m
*25 pz papillare/cromofobo, ma efficacia invariata
Sedi della neoplasia: meta resecabili
METASTASI ASPORTABILI CHIRURGICAMENTE (polmone, osso, …) Si considera resecabilità, rischio chirurgico, sintomaticità
Se asportazione completa, ottime sopravvivenze (mediana 4,8 anni) indipendentemente da sede (polmone vs altre sedi), numero (singola vs multiple), timing insorgenza
Polmone: 5yrOS = 73% (Alt, Cancer 2011)
Ripetizioni ossee: con sorafenib progr. ossea nel 40%, dopo 6,5m; con sunitinib 25%, dopo 22m ma pochi casi (Zolnierek 2010)
TERMOABLAZIONE o RADIOCHIRURGIA
‐ Singola sede se chirurgia non indicata
‐ Lesioni fortemente sintomatiche, se malattia diffusa ma ben controllata nelle altre sedi
Sedi della neoplasia: primitivo non resecabile
PRIMITIVO NON RESECABILE:
Risposte alle terapie biologiche 10‐20%, dati non concordanti
Buon risultato anche le stabilizzazioni, se risposta in altre sedi
‐ Facilita la chirurgia: 1) se riduzione di massa 2) se controllo di patologia in organi vitali (polmone, fegato)
‐ Seleziona malattia aggressiva, comunque destinata a non avere vantaggio dalla chirurgia per rapida progressione a distanza
NECESSARIO UN APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE
L’opzione di attesa terapeutica – PDTA Veneto
• Basso carico di malattia • Bassa velocità di crescita delle lesioni (< 10% in 4 mesi)
• Assenza di sintomi legati alla malattia
• Paziente in grado di comprendere vantaggi e rischi dell’attesa terapeutica.
‐> VALUTARE L’OPZIONE IMMUNOTERAPIA
Sedi della neoplasia: meta cerebrali
METASTASI SINGOLA CEREBRALE: ASPORTAZIONE CHIRURGICA1
5yrOS 16%
RADIOCHIRURGIA2
1yrOS = 40%; 3yrOS = 9‐16% Neurological death: 4‐29%
1Kavolius, 1998; 2Cochran, 2012
Meta cerebrali e TKI
TKI: MIGLIORAMENTO OS
1) Con solo TKI, non terapia locale: risposte 0‐30% ‐> NO STANDARD COME PRIMA LINEA
Bastos 2014, Chevreau (fase 2 sunitinib) 2011
2) Dopo radiochirurgia: vantaggio da TKI Cochran (61pz), 2012
OS = 16,2 m vs 7,2 m ; Controllo locale 1yr = 93% vs 60% Neurological death = 21% vs 30%
3) Dopo WBRT: vantaggio da TKI
OS: 6,7 ‐ 9,2 m vs 4,4 m; RC/RP: 12%; PFS 5,6 m
Gore (321 pz EAP), 2011; Verma (81 pz) 2013
Quali farmaci a disposizione? Regolamentazioni
APPROVATI PER PRIMA LINEA:
Sunitinib Sorafenib Pazopanib
Temsirolimus (solo alto rischio)
Immunoterapia:
IL2
IFN+/‐ bevacizumab
APPROVATI PER LINEE SUCCESSIVE ALLA PRIMA:
Sunitinib Sorafenib Axitinib (solo dopo Sunitinib)
Everolimus
NUOVI FARMACI 1 LINEA: EFFICACIA
Lo strano caso del pazopanib: lo studio di non inferiorità
Motzer RJ (COMPARZ), NEJM 2013
RISPOSTE: Sunitinib 25% Pazopanib 31%
PFS: Sunitinib 9,5 m
OS: Sunitinib 29,3 m
Pazopanib 8,4 m
Pazopanib 28,4 m
Dati consolidati con Sunitinib: (EAP: 4349 pz, di cui SNC 7%, PS>2 13%, non‐CCRC 13%, >65aa: 32%)
RP/RC = 18%; PFS = 10,9 m; OS = 18,4 m
EFFETTI COLLATERALI
EFFETTI COLLATERALI
EFFETTI COLLATERALI
NUOVI FARMACI 2 LINEA: EFFICACIA
RP+RC / SD
(%)
PFS
OS
1,8 / 66,8
4,9 m
14,8 m
Axitinib2
19 / 50
6,7 m
20,1 m
Sorafenib2
11 / 54
4,7 m
19,2 m
Everolimus1
1 Motzer,
2
Lancet 2008; Motzer, Cancer 2010 (2005-2007)
Rini, Lancet 2011; Motzer, Lancet Oncol 2013 (2008-2010)
NUOVI FARMACI 2 LINEA: EFFICACIA
TKI dopo TKI?
Analisi risultati con Axitinib e Sorafenib in 2 linea:
• La PFS e OS è migliore se la terapia di 1 linea è stata efficace a lungo.
• Risposte durature anche se la terapia di 1 linea non è stata efficace
Escudier, BJC 2014
EFFETTI COLLATERALI: TERAPIE 2 LINEA
Axitinib
Sorafenib
Everolimus
Hand‐foot sdr
27% (5%)
30‐52% (15%)
Rash
13% (<1%)
32‐30% (12%)
Ipertensione
40% (16%)
17‐29% ( 4%)
Fatigue
39% (11%)
29‐34% ( 3%)
31% (5%)
Diarrea/mucosite
55% (11%)
43‐63% (12%)
17% ( 1%)
Nausea / vomito
32% ( 3%)
23‐28% ( 6%)
15% ( 0 )
Ipotiroidismo
19% ( 1%)
8% ( 0 )
25% (1%)
Iperglicemia
57% (15%)
Dislipidemia
77% ( 4%)
Proteinuria
7% ( 0 )
Polmonite
14% ( 4%)
Infezioni
37% (10%)
Polmonite durante terapia con mTOR inibitori
‐ Studi clinici 15%, revisione TAC 35‐45%
‐ Aspetti a vetro smerigliato e aree di consolidamento parenchimale
‐ Insorgenza med. dopo 8‐12 settimane
‐ 25‐50% tosse, dispnea
‐ Trattamento empirico corticosteroidi e antibiotici, stop terapia temporaneo
Maroto et al, JCO 2011
Toxicity‐related algorithm
Bracarda et al, Critical Reviews in Oncology/Hematology 2014
CONCLUSIONI
• abbiamo oggi più farmaci attivi nel k renale metastatico
• L’efficacia va bilanciata con la qualità della vita offerta, quindi con gli effetti collaterali attesi dei farmaci
• E’ possibile scegliere i farmaci con minor rischio di aggravamento di eventuali comorbidità
• Fin dall’inizio è necessario un approccio multidisciplinare: 1) timing per la nefrectomia 2) eventuale trattamento locale delle metastasi