LA STIPSI INFANTILE – Massimo Fontana

La prevalenza di stipsi nella popolazione pediatrica è stimata tra lo 0,3 e l’8%. Essa rappresentala causa del 3-5% delle viste pediatriche ambulatoriali e fino al 25% delle consultazioni gastroenterologiche pediatriche. Non essendo, in generale, associata ad una importante morbilità, è probabile che la prevalenza della stipsi sia sottostimata. Nel 25-50% dei casi è presente una storia familiare. La stipsi ha un picco di incidenza intorno all’età in cui viene introdotto l’uso del vasino o del WC /2-4 anni), ed è più frequente nei maschi. La causa esatta della stipsi non è nota, ma diversi fattori concorrono alla sua comparsa, tra questi il dolore alla defecazione, la disidratazione, una dieta povera di fibre e/o con scarso apporto di liquidi, la presenza di problemi psicologici, le difficoltà incontrate allo svezzamento dal pannolino, ecc. La stipsi è definita “funzionale” quando non può essere spiegata da anomalie anatomiche o fisiologiche. La stipsi funzionale rappresenta la grandissima maggioranza dei casi. Uno dei momenti più critici per la comparsa di stipsi è il passaggio dalla evacuazione “automatica” del lattante (distensione del retto → segnale afferente al midollo lombo-sacrale → segnale efferente “riflesso” → rilasciamento automatico dello sfintere anale interno (liscio, involontario) e contrazione del retto → defecazione automatica) alla defecazione sotto il controllo volontario (intervento dei centri encefalici e controllo dello sfintere anale eterno (striato) Non tutti i pazienti stitici ne sono consapevoli, e spesso la causa della visita non è la stipsi, bensì il dolore addominale, che né i genitori né il paziente stesso (nel caso dei bambini più grandicelli) collegano alla stipsi. Anche l’encopresi (“soiling” nella terminologia anglosassone), che pure è il segno patognomonico dell’ingombro del retto, può essere ignorato perché non collegato alla stipsi. I sintomi della stipsi funzionale comprendono, oltre al già citato dolore addominale cronico (uno studio italiano ha identificato la stipsi come causa del 40% circa dei bambini con DAC) ed al soiling, possono comprendere evacuazioni rare, flatulenza maleodorante, evacuazione di feci “enormi” alternata alla irregolare emissione di feci piccole e dure, scarso appetito, astenia, irritabilità e malessere generale. Spesso è presente un “comportamento ritenzionista”: alla percezione dello stimolo a defecare il bambino cerca di appartarsi, sta in piedi, incrocia le gambe e si irrigidisce; questi atteggiamenti sono spesso interpretati dai genitori come “sforzi per evacuare”, mentre invece sono tutti tentativi di opporsi alla defecazione e di non essere disturbati in questo tentativo. Nella grande maggioranza dei casi, il comportamento ritenzionista è la conseguenza di precedenti esperienze dolorose collegate al passaggio di feci dure e/o voluminose. Non va invece confusa con la stipsi la cosiddetta “dischezia del lattante” cioè quel comportamento del lattante con congestione del volto, “spinte”, pianto e grida che si protrae per 10-20 minuti e si conclude con l’evacuazione di feci morbide o addirittura liquide. La sua patogenesi non è del tutto chiara ma sembra consistere in una ancora immatura coordinazione tra contrazione del retto e rilasciamento dello sfintere anale interno. Rassicurare la famiglia ed evitare ogni artificiosa “stimolazione” del canale anale. La terapia della stipsi comprende almeno tre componenti ben distinte, di cui l’elemento centrale è riuscire ad ottenere feci sempre morbide, per consentire al bambino di dimenticare il dolore alla defecazione. Per ottenere questo scopo possiamo incoraggiare il consumo di fibre, ma queste sono spesso poco gradite dal bambino, per cui è quasi sempre necessario ricorrere a rammollitori fecali farmacologici. Tradizionalmente i rammollitori “osmotici” più utilizzati sono stati il lattulosio

ed il lattitolo, disaccardi non assorbiti dall’intestino umano ma fermentati di batteri intestinali con produzione di piccole molecole che richiamano acqua nel lume; tale fermentazione si accompagna però ad aumento della produzione di gas che è spesso causa di dolore addominale. Negli ultimi 10 15 anni si è però affermato l’uso di macrogol nella terapia della stipsi. Si tratta di un polimero di ossido di etilene, non digerito dall’intestino umano e non fermentato dai batteri, che agisce semplicemente trattenendo nel lume l’acqua con cui è stato somministrato, venendo poi eliminato inalterato con le feci. Macrogol è insapore, e oggi disponiamo di prodotti “puri”, senza aggiunta di sali o edulcoranti, che devono rappresentare la prima scelta in Pediatria. La dose va individualizzata (mediamente 0.7 – 1.2 g/kg/die) e preferibilmente suddivisa in due somministrazioni, alla concentrazione di 70 g/L. Possono essere necessari diversi mesi prima che il bambino superi la paura della defecazione. Se il bambino presenta soiling frequente, è praticamente certa la presenza di un voluminoso fecaloma, la cui espulsione fisiologica può essere molto difficoltosa; è questa l’unica situazione in cui può essere giustificato il ricorso a clisteri (di soluzione fisiologica; sono sconsigliati nel bambino i clisteri ipertonici). Peraltro, anche in questa situazione è stato dimostrato che è possibile ottenere lo svuotamento con l’uso di dosi elevate di macrogol. Accanto alla alimentazione ed ai rammollitori fecali è essenziale un paziente toilet training, che riabitui il bambino all’uso della tazza o del vasino attraverso un percorso graduale che può giovarsi anche di piccoli premi collegati alla defecazione regolare. Va ricordato che il bambino deve avere comunque una seduta confortevole e che consenta un adeguato utilizzo del torchio addominale; a seconda dei casi dovrà essere utilizzato un riduttore e/o un appoggio dei piedi (ad esempio con uno sgabello) che consenta di avere le ginocchia al di sopra del piano della tazza). L’utilizzo di lassativi “stimolanti” dovrebbe essere limitato a pochi casi selezionati, praticamente solo quelli in cui la presenza di ingombro rettale di vecchia data ha fatto perdere al retto la fisiologica sensibilità; in questi casi è possibile che, pur essendo riusciti ad ottenere feci morbide, lo stimolo alla defecazione compaia solo a volumi elevati di contenuto rettale. L’uso di lassativi stimolanti può contribuire a far comparire lo stimolo alla defecazione. Le sostanze più usate in pediatria sono il bysacodyl ed i derivati della Senna. In conclusione, va ricordato che la grandissima parte dei bambini stitici presenta un disturbo funzionale e non organico, e che la sua correzione necessita di un percorso non breve da compiere con pazienza e condividendone le tappe con il bambino. BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D, Guiraldes E, Hyams JS, Staiano A, Walker LS. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders. Gastroenterology 2006;130:1527–1537 Primavera G et al. Clinical Utility of Rome Criteria Managing Functional Gastrointestinal Disorders in Pediatric Primary Care. Pediatrics 2010;125:e155-e161 NICE clinical guideline 99. Constipation in children and young people. 2010. www.nice.org.uk/guidance/CG99