Transcript wijzigingsformulier participatiewet/ioaw en ioaz

WIJZIGINGSFORMULIER PARTICIPATIEWET/IOAW EN IOAZ
(alleen inleveren bij en wijziging)
Naam
Adres
Woonplaats
BSN
U ontvangt een uitkering op grond van de Participatiewet. U heeft de wettelijke verplichting om alle
informatie te verstrekken die van belang kan zijn voor het recht op of de hoogte van uw uitkering.
Voor het verstrekken van informatie moet u gebruik maken van dit formulier. Vul alleen het
onderdeel in dat wijzigt.
U moet dit formulier direct inleveren wanneer er iets wijzigt in uw situatie.
Als u niet zeker weet of u iets aan Orionis Walcheren moet doorgeven, aarzel dan niet, maar neemt u
dan contact op met het Klant Contact Centrum.
1. HUISVESTINGSSITUATIE/INWONERSSAMENSTELLING
BEWIJSSTUK MEESTUREN
Op mijn adres is komen inwonen:
Naam: ………………………………………….. Geb.datum: ……………Met ingang van: ……………
Van mijn adres is vertrokken:
Naam: ………………………………………….. Geb.datum:………..….. Met ingang van: ……………
2. GEZINSSITUATIE
BEWIJSSTUK MEESTUREN
Geboorte kind:
Naam: ………………………………………….. Geb.datum: ……………
3. WERKAANVAARDING
BEWIJSSTUK MEESTUREN
(KOPIE LOONSTROOK EN ARBEIDSOVEREENKOMST OF VRIJWILLIGERSCONTRACT)
Met ingang van ….………..……
ben ik
is mijn partner
is/zijn mijn/onze kind(eren) gaan
werken:
in loondienst
voor
: …….. uur per week
als zelfstandige voor
: …….. uur per week
als vrijwilliger
voor : …….. uur per week
anders, namelijk
: ……………………………………...…voor …….. uur per week.
Naam werkgever / eigen bedrijf / instelling: ……………………………………………………………
De inkomsten hieruit zijn: € …………………. per
dag
4 weken
maand
incidenteel
De inkomsten zijn:
bruto
netto
4. BEËINDIGING WERKZAAMHEDEN
BEWIJSSTUK MEESTUREN
Met ingang van: ………………………
ben ik
is mijn partner
is/zijn mijn/onze kind(eren)
gestopt met werken:
in loondienst
als zelfstandige
als vrijwilliger
andere
werkzaamheden
Einde werkzaamheden bij: ……………………..…………………………..………………………….…
Reden beëindiging: …………………………………..…………………………………………………...
5. STAGE, OPLEIDING, CURSUS OF STUDIE, BEGONNEN OF GESTOPT
Met ingang van …………………….…
ben ik
is mijn partner
begonnen of
gestopt met een
stage
opleiding, cursus of studie.
Instelling: ……………………………….……….
dag
avond aantal uren per week:
…..…...….
6. FINANCIËLE (GEZINS)SITUATIE
BEWIJSSTUK MEESTUREN
Voor de uitkeringsgerechtigden op grond van de Participatiewet.
wijziging in de hoogte van inkomsten die nu op de uitkering in mindering worden gebracht
andere inkomsten ontvangen en/of beëindigd (bijv. alimentatie, AOW, WIA, uit verhuur of
kostgeld etc.)
een betaling over een eerder tijdvak in de vorm van bijvoorbeeld salaris, uitkering, alimentatie,
belastingteruggaaf eerdere jaren
een voorlopige teruggaaf van de heffingskorting(en) van de Belastingdienst
inkomsten van inwonende kinderen zoals studiefinanciering, loon of alimentatie
wijziging in vermogen. Onder vermogen valt de waarde van uw bezittingen in geld, maar ook in
de vorm van antiek, een auto, motor, boot of caravan, sieraden, aandelen, obligaties en
dergelijke. Toename kan bijvoorbeeld door een ontvangen erfenis, schenking, een prijs in een
loterij, of een verzekeringsuitkering.
De wijziging is: ………………………………………………...…………
Datum van de wijziging: ……………………
Het betreft:
mijzelf
mijn partner
mijn/onze kind(eren)
Voor IOAW/Z-uitkeringsgerechtigden
wijziging in de hoogte van inkomsten die nu op de uitkering in mindering worden gebracht
andere inkomsten ontvangen en/of beëindigd (bijv. AOW, WIA, ANW etc.)
De wijziging is: ………………………………………………...…………
Datum van de wijziging: ……………………
Het betreft:
mijzelf
mijn partner
mijn/onze kind(eren)
7. TIJDELIJK VERBLIJF OP EEN ANDER ADRES
(bijv. verblijf elders in Nederland, verblijf in een
ziekenhuis, verpleegtehuis, detentie of een afkickcentrum. Indien mogelijk bewijsstukken bijvoegen.)
Ik
mijn partner
mijn/onze kind(eren) verblijf(t)/verblijven op een ander adres gedurende
de periode van ......................…………..… tot en met …….................................
Reden: .........................................................................................................................................….
Tijdelijk adres: ……………………………………………………………………………………………….
8. VERBLIJF BUITENLAND
(let op, verblijf in het buitenland moet u altijd vooraf melden)
Ik
mijn partner
mijn/onze kind(eren) verblijf(t)/verblijven in het buitenland.
Land van bestemming: ……………………………
Periode van …………………… tot en met ……………………….
9. ANDERE WIJZIGINGEN EN/OF OVERIGE MEDEDELINGEN VAN MIJ, MIJN PARTNER OF MIJN /
ONZE KIND(EREN), DIE VAN BELANG KUNNEN ZIJN VOOR HET RECHT OP UITKERING
Het gaat om het volgende: ………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
Datum van de wijziging:…………………………..
10. NADERE TOELICHTING
Ik heb nog het volgende op te merken:
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
11. VERKLARING EN ONDERTEKENING
Ik heb dit formulier geheel naar waarheid ingevuld zodat Orionis Walcheren kan vaststellen of ik
recht heb op uitkering. Ik heb niets verzwegen. Ik weet dat het onjuist invullen van het formulier
strafbaar is. Het onjuist/onvolledig/vals invullen van dit formulier kan leiden tot beëindiging van de
uitkering. Als het onjuist/onvolledig/vals invullen van dit formulier tot gevolg heeft dat er ten onrechte
uitkering is verstrekt, wordt de uitkering teruggevorderd. Het leidt daarnaast tot het opleggen van
een boete of tot strafrechtelijke vervolging. Verder verklaar ik ermee bekend te zijn dat mijn
gegevens op juistheid en volledigheid worden gecontroleerd bij andere instanties en personen. Ik
weet dat wijzigingen, die het recht op uitkering kunnen beïnvloeden, onmiddellijk moeten worden
doorgegeven aan Orionis Walcheren, zo mogelijk onder overlegging van bewijsstukken.
Plaats:
Datum:
Handtekening van uzelf:
Handtekening partner: