Transcript formulier - Gemeente Diemen

Koopkrachttegemoetkoming aanvragen
Extra geld voor mensen met een laag inkomen
Heeft u een laag inkomen? Dan heeft u dit jaar misschien recht op extra geld van de
gemeente Diemen. We noemen dit koopkrachttegemoetkoming. Met dit formulier
vraagt u het extraatje aan. Ontvangt u een uitkering van de gemeente (bijstand,
IOAW, IOAZ of BBZ) of bijzondere bijstand voor de aanvullende
ziektekostenverzekering voor minima van ons? Dan krijgt u het extra geld
automatisch.
Hoeveel krijgt u?
Mensen met een laag inkomen krijgen dit jaar eenmalig extra geld. Het extra geld is:
-
100 euro voor een (echt)paar
-
90 euro voor een alleenstaande ouder
-
70 euro voor een alleenstaande.
Krijgt u een uitkering van de gemeente?
Heeft u een bijstandsuitkering, een BBZ-, IOAW- of IOAZ-uitkering? Of bent u collectief verzekerd via de
gemeente Diemen en is uw inkomen niet hoger dan 110% van de bijstandsnorm? Dan krijgt u het extra geld
automatisch op uw rekening gestort. U hoeft hiervoor niets te doen. Heeft u voor 15 december het extraatje
nog niet ontvangen? Belt u dan met Team Sociale Zaken, telefoon (020) 3144888.
Pensioengerechtigd?
Krijgt u bijstand in de vorm van een Aanvullende Inkomensvoorziening Ouderen (AIO)? Dan krijgt u de
koopkrachttegemoetkoming van de Sociale Verzekeringsbank.
Geen uitkering, maar wel een laag inkomen?
Had u in september 2014 een inkomen van maximaal 110% van de bijstandsnorm? (zie tabel). Maar bent u
niet bekend bij ons? Vraag dan het extra geld met dit formulier aan. Dit kan tot en met 31 december 2014.
U ontvangt dan binnen 8 weken een brief van ons waarin staat of u het extra geld krijgt. Twijfelt u of uw
inkomen te hoog is? Doe dan eerst de check op www.laaginkomenl.nl of met de tabel op de volgende pagina.
U krijgt geen tegemoetkoming als u:
- 18-, 19- of 20 jaar bent en in een inrichting verblijft.
- U op 1 september 2014 studiefinanciering of WTOS kreeg.
Heeft u nog vragen?
Belt u dan met Team Sociale Zaken op werkdagen tussen 10 en 11 uur, telefoon (020) 3144888.
Aanvragen?
Stuur het ingevulde en ondertekende formulier naar:
Gemeente Diemen
Team Sociale Zaken
Postbus 191
1110 AD Diemen
U kunt het formulier ook afgeven bij het Klant Contact Centrum in het gemeentehuis.
Wat is 110% van de bijstandsnorm?
18, 19 of 20 jaar, geen kind(eren) Netto-inkomen september 2014
alleenstaande
€ 245,45
(echt)paar, beide 18, 19 of 20 jaar
€ 490,90
(echt)paar, één 21 jaar of ouder
€ 955,79
18, 19 of 20 jaar, met kind(eren)
Netto-inkomen september 2014
alleenstaande ouder
€ 529,59
(echt)paar, beide 18, 19 of 20 jaar
€ 775,03
(echt)paar, één 21 jaar of ouder
€ 1.239,92
21 jaar tot AOW-leeftijd
Netto-inkomen september 2014
alleenstaande
€ 994,46
alleenstaande ouder
€ 1.278,60
(echt)paar, beide nog geen AOW
€ 1.420,67
AOW-leeftijd
Netto-inkomen september 2014
alleenstaande
€ 1.090,99
alleenstaande ouder
€ 1.372,94
(echt)paar, een of beide AOW-leeftijd
€ 1.501,69
Gegevens van u (en uw partner)
1. Uw gegevens
Voorletters en achternaam
Straatnaam en huisnummer
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer
Geboortedatum
Burgerservicenummer (BSN)
2. Gegevens van uw partner
Een partner is iemand met wie u getrouwd bent of
samenwoont. Een huisgenoot telt niet als partner,
behalve als u een gezamenlijk financieel huishouden
voert. Heeft u geen partner? Vul dan niets in.
Voorletters en achternaam
Straatnaam en huisnummer
Postcode en woonplaats
Telefoonnummer
Geboortedatum
Burgerservicenummer (BSN)
3. Uw woonsituatie
3a. Welke omschrijving past het
beste bij uw situatie?
 Ik woon alleen (met of zonder kinderen)
 Ik woon samen met een partner
 Ik woon met huisgenoten die niet mijn partner zijn
 Ik woon bij mijn ouders
 Ik woon of mijn partner woont in een medische instelling,
bijvoorbeeld een verpleeghuis of een psychiatrische instelling
3b. Heeft u thuiswonende kinderen
 Ja
die jonger dan 18 zijn?

Nee
4. Uw bankrekening
Heeft u recht op extra geld? Dan maken we dat over
naar het rekeningnummer dat u hieronder invult.
IBAN-nummer
Op naam van
Inkomen
Stuur geen bewijsstukken van het inkomen mee. De gemeente controleert de gegevens bij andere instanties.
5. Uw inkomen in september 2014
Vul alle soorten inkomen in die u in september had.
Bijvoorbeeld het bedrag dat u heeft gekregen uit werk,
uitkering, pensioen, eigen bedrijf, alimentatie of
studiefinanciering. Vakantiegeld en toeslagen (zoals
kinderbijslag, huurtoeslag en zorgtoeslag) tellen wij
niet mee bij uw inkomen.
Naam van uw werkgever, naam van de uitkering,
Netto salaris of netto uitkering
of omschrijving van een ander soort inkomen
in september 2014
1
€
2
€
3
€
4
€
6. Inkomen van uw partner in september
Vul alle soorten inkomen in die uw partner in september
had. Bijvoorbeeld het bedrag dat uw partner heeft
gekregen uit werk, uitkering, pensioen, eigen bedrijf,
alimentatie of studiefinanciering. Vakantiegeld en
toeslagen (zoals kinderbijslag, huurtoeslag en zorgtoeslag)
tellen wij niet mee bij het inkomen van uw partner.
Heeft u geen partner? Vul hier dan niets in.
Naam van de werkgever, naam van de uitkering,
Netto salaris of netto uitkering
of omschrijving van een ander soort inkomen
in september 2014
1
€
2
€
3
€
4
€
Ondertekening
7. Verklaring dat u dit formulier eerlijk invult
Door dit formulier te
-
ondertekenen, verklaart u:
Ik heb dit formulier eerlijk ingevuld. Als ik onjuiste of onvolledige
informatie heb gegeven, kan ik mijn recht verliezen op
koopkrachttegemoetkoming. En het kan ervoor zorgen dat ik
koopkrachttegemoetkoming moet terugbetalen.
-
Ik weet dat de informatie die ik geef wordt gecontroleerd bij de
gemeente en bij andere instanties. Ik weet ook dat de gemeente deze
informatie bewaart.
-
Ik weet dat er een boeteonderzoek komt als ik fraude pleeg. Als ik
onterecht geld ontvang, moet ik dat terugbetalen. Daarbovenop komt
een boete.
8. Handtekening
Datum
Uw handtekening
Handtekening van uw partner