Transcript Overeenkomst tandarts pedodontoloog (pdf)

Overeenkomst Achmea
Tandarts-Pedodontoloog Mondzorg
Partijen
A. DE ZORGVERZEKERAARS IN HET KADER VAN DE ZORGVERZEKERINGSWET
• Zilveren Kruis Achmea Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Utrecht (inclusief Prolife) (3311);
• OZF Achmea Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Utrecht (3314);
• Interpolis Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Utrecht (3313);
• Agis Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Amersfoort (inclusief TakeCareNow!) (3337);
• Avéro Achmea Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Utrecht (3329);
De ziektekostenverzekeraars in het kader van de door hen met verzekerden gesloten aanvullende verzekeringen
• Achmea Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Zeist (3311);
• Agis Ziektekostenverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Amersfoort (3337);
• OZF Achmea Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Utrecht (3314).
handelend onder de naam Achmea | Divisie Zorg & Gezondheid
tezamen rechtsgeldig vertegenwoordigd door: mevrouw drs. M.I. Verstappen, directeur Zorginkoop, hierna te noemen: Achmea
en
B.
Contractant Mondzorg
Naam Praktijk/Zorgverlener:
AGB code Zorgverlener:
AGB code Praktijk:
Praktijkadres:
Postcode/plaats:
Telefoonnummer:
Bankrekeningnummer:
E-mail:
hierna te noemen: contractant en gezamenlijk te noemen: partijen
komen het volgende overeen:
180100335 (B)
declaratieprotocol (raadpleegbaar op www.achmeazorg.nl)
1
Artikel 1 Definities
a. A
chmea: verzekeringsonderneming die als zodanig is toegelaten en verzekeringen, al dan niet onder label of via
gevolmachtigden, in de zin van de Zorgverzekeringswet (Zvw) en aanvullende verzekeringen aanbiedt.
b. Contractant: de contractant, zijnde de aanbieder van mondzorg dan wel de natuurlijke persoon c.q rechtspersoon die de zorg
doet verlenen door aanbieders van mondzorg die voldoen aan de definitie van dit artikel.
c. Polis: de akte waarin de tussen een verzekeringnemer en Achmea gesloten zorgverzekering is vastgelegd.
d. Tandarts-pedodontoloog: een tandarts-pedodontoloog is een gedifferentieerde tandarts met specifieke kennis en vaardigheid
op het gebied van de kindertandheelkunde. De tandarts-pedodontoloog is erkend door de Nederlandse Vereniging voor
Kindertandheelkunde (NVvK).
e. Tarieven: de tussen de contractant en Achmea, met inachtneming van het bepaalde in de Wet marktordening gezondheidszorg
(Wmg), overeengekomen prijzen voor prestaties, dan wel geheel van prestaties.
f. Verzekerde: degene wiens risico van behoefte aan geneeskundige zorg, als bedoeld in artikel 10 van de Zorgverzekeringswet,
door een zorgverzekering wordt gedekt en ten behoeve van wie een polisblad is afgegeven.
g. Zorg: De zorg waarop de verzekerde krachtens de Zorgverzekeringswet en eventueel aanvullende verzekering en met
inachtneming van zijn polis recht heeft en die wordt geleverd conform de erkende professionele standaarden van de
beroepsgroep alsmede conform de normen die volgens de stand van wetenschap en de gangbare opvattingen binnen de
beroepsgroep gelden.
Artikel 2 Inhoud van de overeenkomst
In deze overeenkomst wordt geregeld op welke wijze en onder welke voorwaarden de contractant
levert of doet leveren aan de verzekerden van Achmea t/m 17 jaar. De contractuele relatie tussen Achmea en de contractant gaat uit van
een naturasysteem dat zowel geldt voor behandelingen ten laste van de Zorgverzekeringswet als voor behandelingen vanuit de
aanvullende verzekering en wordt beheerst door de bepalingen uit de onderhavige overeenkomst.
Artikel 3 Zorgverlening
1. De tandarts-pedodontoloog verleent aan verzekerden van Achmea t/m 17 jaar de tandheelkundige zorg waarop zij bij of
krachtens de Zorgverzekeringswet, met inachtneming van hun polis en aanvullende verzekering van Achmea, aanspraak
hebben.
2. De tandarts-pedodontoloog handelt in overeenstemming met de geldende wet- en regelgeving en draagt er zorg voor dat de
aangeboden zorg doelmatig, niet onnodig kostbaar en niet onnodig gecompliceerd is.
3. De tandarts-pedodontoloog is in alle gevallen verantwoordelijk voor de geleverde zorg ook al wordt bij deze zorg gebruik
gemaakt van derden. Die verantwoordelijkheid geldt ook voor het in het lid 2 van dit artikel bepaalde. Deze
verantwoordelijkheid geldt tevens voor de op aanwijzing van de tandarts-pedodontoloog aan een tandtechnicus of een
tandtechnisch laboratorium uitbestede werkzaamheden.
4. Het is de tandarts-pedodontoloog niet toegestaan zorg te declareren die door derden is verricht en waarvoor de tandartspedodontoloog geen opdracht heeft gegeven. Onder opdracht wordt in dit verband verstaan: de door de tandartspedodontoloog aan een derde gegeven opdracht om zorg aan de patiënt van de aanbieder te verlenen bij wie de tandartspedodontoloog de intake heeft gedaan, de door de derde geleverde zorg heeft beoordeeld en voor welke ingeroepen zorg de
pedodontoloog verantwoordelijk is.
5. De zorg wordt geleverd op het praktijkadres van de tandarts-pedodontoloog, tenzij tussen partijen anders is overeengekomen.
Wijzigingen in praktijkadres dienen tijdig aan Vektis te worden doorgegeven.
6. De tandarts-pedodontoloog kan weigeren aan een verzekerde zorg dan wel nog langer zorg te verlenen indien dit redelijkerwijs
niet van hem kan worden gevergd. In dat geval stelt hij de verzekerde daarvan in kennis.
Angstbehandelingen
7. De diagnose angst wordt gesteld op basis van een gestructureerde anamnese, de cognitieve leeftijd van het kind en de
hoeveelheid tandbederf.
8. De behandeling is erop gericht de patiënt gedragsmatig zo te beïnvloeden dat tandheelkundige behandeling mogelijk is en dat
de angst hanteerbaar is.
9. De aanspraak is eindig. Wanneer de angst hanteerbaar is en blijft vervalt het recht op vergoeding van extra tijd uit de
bijzondere tandheelkunde.
Preventie jeugd
10. De tandarts-pedodontoloog werkt volgens de richtlijn mondzorg voor jeugdigen van de NMT en NVvK.
11. De tandarts-pedodontoloog roept jeugdige patiënten op voor periodieke controle of zorgt voor terugverwijzing naar de
huispraktijk.
12. De tandarts-pedodontoloog vermeldt in de patiëntendossiers een behandelplan waarin voor de kortere termijn de
tandheelkundige behandeling(en) van een of meer specifieke problemen (cariëslaesies), indicatie en oplossing wordt beschreven.
13. Het patiëntendossier dient daarnaast een zorgplan te bevatten. Daarin wordt het overzicht vastgelegd van ondersteunende,
preventieve en curatieve handelingen en de achtergronden, leidend tot diagnose en prognose. Tevens bevat het wat nodig is om
2
het gestelde zorgdoel te kunnen bereiken of handhaven, inclusief wenselijke evaluatiemomenten, tijdsperioden en betrokken
zorgverleners.
14. Achmea ontwikkelt een benchmark waarin de zorgverlener gespiegeld wordt aan andere vergelijkbare zorgverleners op, onder
andere, het gemiddelde aantal sealants per verzekerde, gemiddeld aantal fluorideapplicaties, gemiddeld aantal röntgenfoto’s,
gemiddeld aantal vullingen en het percentage patiënten onder de 18 jaar waarbij binnen de meetmethode een periodieke
controle is uitgevoerd.
15. De spiegelinformatie tandarts-pedodontologen wordt gebruikt als input voor het doorontwikkelen van het contracteerbeleid
tandarts-pedodontologen.
16. Achmea publiceert in, na overleg met het platform van de tandarts-pedodontologen, in de loop van 2014 informatie over
benchmark en contracteerbeleid 2015 op www.achmeazorg.nl.
Artikel 4 Kwaliteitseisen
1. De tandarts-pedodontoloog handelt volgens de professionele standaard en hanteert de richtlijnen van zijn beroepsgroep.
2. De praktijk voldoet aan de veldnormen en eisen op het gebied van hygiëne (WIP-richtlijnen).
3. De tandarts-pedodontoloog is lid van een klachtencommissie die voldoet aan de eisen Wet klachtrecht cliënten zorgsector.
Als er sprake is van een instelling dient de klachtencommissie te voldoen aan de eisen van de Kwaliteitswet zorginstellingen.
4. De tandarst-pedodontoloog draagt er zorg voor dat hij en de in de praktijk werkzame zorgverleners opgenomen zijn in het
AGB-register van Vektis.
5. De tandarts-pedodontoloog heeft een website met daarin opgenomen etalage-informatie, dat wil zeggen feitelijke informatie
over de organisatie en faciliteiten van de praktijk.
6. Er is een stralingsdeskundige aangewezen in de praktijk die beschikt over stralingsdeskundigheid niveau 5AM.
7. De zorg wordt verleend door zorgverleners die de Nederlandse taal beheersen.
Artikel 5 Machtigingen
1. De tandarts-pedodontoloog kan zonder voorgaande machtiging verzekerden behandelen, voorzover hij bevoegd en bekwaam
is, tenzij in dit artikel anders is overeengekomen.
2. De tandarts-pedodontoloog vraagt, bij twijfel of de behandeling een aanspraak is op grond van de Zorgverzekeringswet en/of
aanvullende verzekering, een machtiging aan bij Achmea.
3. Machtigingen dienen aangevraagd te worden bij het label waar de verzekerde verzekerd is. Voor adressen zie website
www.achmeazorg.nl kader mondzorg onderdeel machtigingen.
4. Machtigingsaanvragen dienen voorzien te zijn van de volledige patiëntgegevens, een behandelplan en begroting met aan te
vragen prestatiecodes cq uren, hoogte van de techniekkosten, eventuele foto’s en relevante dossiers.
5. De aanbieder gebruikt voor het indienen van machtigingsaanvragen het machtigingenportaal van Vecozo zodra dit
operationeel is.
6. Achmea handelt de machtigingsaanvraag af binnen drie weken, tenzij nadere beoordeling op het tandheelkundige spreekuur
noodzakelijk is.
7. Het recht om machtigingsvrij te declareren vervalt, indien na controle blijkt dat de aanbieder niet handelt volgens deze
overeenkomst.
Machtigingen jeugdzorg
8. Voor fronttandvervanging met implantaten en de prothetische vervolgbehandeling dient de tandarts-pedodontoloog een
machtiging aan te vragen.
9. R29 is machtigingsvrij behalve bij toepassing in het front.
10. M10 en/of M20 zijn machtigingsvrij tot maximaal 4x per jaar per verzekerde vanaf doorbraak eerste molaren.
11. Bij Agis en TakeCareNow! moeten behandelingen in het kader van de aanvullende verzekering aangevraagd worden, met
uitzondering van orthodontie.
Machtigingen bijzondere tandheelkunde
12. De tandarts-pedodontoloog heeft de mogelijkheid om zonder machtiging van Achmea 6 uur voor de behandeling van angst en
de eerste sanering te declareren in het kader van artikel 2.7 lid 1 onder b van het Besluit zorgverzekering.
13. Bij machtigingsaanvragen vanwege overschrijding van de 6 uur dient gemotiveerd te worden waarom meer tijd nodig is en
hoeveel tijd de tandarts-pedodontoloog denkt nodig te hebben.
14. Lichamelijk en geestelijk gehandicapten (artikel 2.7 lid 1b van het Besluit zorgverzekering) kunnen na een eenmalige aanvraag
tot 6 uur per jaar machtigingsvrij behandeld worden. Bij lichamelijk gehandicapten moet er wel een relatie zijn met het gebit.
De tandarts vraagt een doorlopende machtiging aan waarin aangegeven wordt dat het om een lichamelijk of geestelijk
gehandicapte gaat bij wie de behandeling veel meer tijd kost.
15. Voor alle overige behandelingen in het kader van de bijzondere tandheelkunde vraagt de tandarts-pedodontoloog een
machtiging aan.
3
Artikel 6 Verplichtingen van Achmea
1. De contractant kan vragen aan Achmea stellen onder meer met betrekking tot de uitvoering van de overeenkomst via het
e-mailadres [email protected].
2. Achmea zal zich bij de verwezenlijking van haar doelstellingen, binnen het kader van deze overeenkomst en voor zover haar
bevoegdheden strekken, gedragen in overeenstemming met de eisen van goed verzekeraarschap.
3. Achmea informeert de contractant regelmatig via www.achmeazorg.nl.
4. Discussie over het beleid van Achmea of van de contractant wordt tussen de aanbieder en Achmea gevoerd. De verzekerde
wordt daarin niet betrokken.
Artikel 7 Verplichtingen van de tandarts-pedodontoloog
1. De tandarts-pedodontoloog overtuigt zich van het recht van de verzekerde op zorg voor rekening van Achmea. De tandartspedodontoloog kan daarvoor Vecozo raadplegen. Bij twijfel omtrent de identiteit van de patiënt verzoekt Achmea de tandartspedodontoloog dit te melden bij het fraudemeldpunt via het e-mail adres [email protected].
2. De tandarts-pedodontoloog geeft informatie aan de verzekerde over de behandeling en de daaraan verbonden kosten en vraagt
aan de verzekerde toestemming voor de behandeling.
Indien de tandarts-pedodontoloog gebruik maakt van taakdelegatie (taakherschikking) dan is dit toegestaan mits voldaan
wordt aan de in de Wet BIG gestelde eisen en aan de eisen die de Inspectie voor de Gezondheidszorg hieraan stelt (www.igz.nl;
zoekterm taakherschikking).
3. De tandarts-pedodontoloog draagt er zorg voor dat behoorlijke waarneming door een bevoegde tandarts-pedodontoloog
plaatsvindt bij afwezigheid. Duurt de waarneming langer dan drie maanden dan heeft de tandarts-pedodontoloog daartoe de
schriftelijke instemming van Achmea nodig. De waarneming kan in beginsel niet langer duren dan 12 aaneengesloten maanden.
Verlenging van deze periode is slechts mogelijk indien daarover met Achmea overeenstemming wordt bereikt.
4. Indien de inschrijving van de tandarts-pedodontoloog in het BIG-register is geschorst of doorgehaald, meldt de tandartspedodontoloog dit direct aan Achmea. Deze meldingsplicht bestaat eveneens indien de Inspectie voor de Gezondheidszorg
maatregelen jegens de tandarts-pedodontoloog heeft getroffen waarbij het de tandarts-pedodontoloog niet meer is toegestaan
(al dan niet tijdelijk) praktijk te voeren.
5. De verzekerde heeft op grond van deze overeenkomst recht op zorg in natura, waarbij ook vergoedings- en betalingsafspraken
zijn gemaakt. Het is de tandarts-pedodontoloog dan ook niet toegestaan (bij)betalingen van de verzekerde te ontvangen tenzij
in deze overeenkomst anders is bepaald.
6. De tandarts-pedodontoloog geeft door ondertekening van deze overeenkomst toestemming aan Achmea dat etalage-informatie
en gegevens van de praktijk zullen worden gepubliceerd op de website van Achmea waardoor duidelijk wordt voor haar
verzekerden met welke partijen Achmea een overeenkomst heeft.
7. Discussie over het beleid van Achmea of van de tandarts-pedodontoloog wordt tussen de tandarts-pedodontoloog en Achmea
gevoerd. De verzekerde wordt daarin niet betrokken.
Artikel 8 Honorering
1. Partijen komen overeen dat de door de NZa vastgestelde maximumtarieven voor preventiecodes voor de jeugd t/m 17 jaar 3%
kunnen worden verhoogd.
De codes waar de verhoging van 3% voor geldt zijn:
• C-codes: C11, C28 (voor zorgplan)
• M-codes: M01, M02, M03, M05, M10, M20, M32
• V-codes: V30, V35, V50
2. Achmea hanteert maximum techniek- en materiaalkosten voor protheses en implantologie. De lijst maximale vergoedingen
techniek- en materiaalkosten is raadpleegbaar op www.achmeazorg.nl.
3. De werkelijke uren besteed aan behandeling van de angst en de eerste sanering worden gedeclareerd met code U05 of U10 tot
een maximum van 6uur. Voor de verdere behandelingen worden de UPT-codes gedeclareerd.
4. Voor de behandeling van lichamelijk of geestelijk gehandicapten worden de werkelijk bestede uren gedeclareerd met U05 of U10.
Er mogen geen andere UPT-codes naast gedeclareerd worden.
Artikel 9 Controle
1. Partijen verschaffen elkaar alle inlichtingen die zij redelijkerwijs nodig hebben voor een inzicht in de nakoming van hun, in
deze overeenkomst aangegane, verplichtingen.
2. Achmea is bevoegd en verplicht om conform de bepalingen van de Zorgverzekeringswet (Regeling zorgverzekering) en de Wet
marktordening gezondheidszorg controle uit te oefenen op de zorg verleend door de contractant.
3. De controle vindt plaats met inachtneming van de beginselen van proportionaliteit en subsidiariteit, het bepaalde in het vorige
lid en met inachtneming van het bepaalde in de Gedragscode voor zorgverzekeraars (zie www.achmeazorg.nl) en de bepalingen
uit de Wet bescherming persoonsgegevens.
4. Achmea kan voor de controle tevens gebruik maken van informatie verkregen uit enquêtes onder haar verzekerden.
5. Gespecificeerde technieknota’s worden door de contractant bewaard in het behandeldossier zodat Achmea hierop kan
controleren.
4
6. Behoudens gevallen van fraude en tenzij wettelijke voorschriften anders bepalen, zal een controle niet verder terug gaan dan tot
maximaal twee jaar na de betaaldatum.
7. Indien sprake is van geconstateerde onrechtmatigheid en/of ondoelmatigheid in/van de geleverde zorg kan Achmea de
contractant hierop aanspreken.
8. Afhankelijk van de ernst en zwaarte van het geconstateerde feit kan Achmea overwegen één of meer van de volgende stappen te
nemen:
• het opleggen van een waarschuwing;
• terugvordering van (een deel) van het bedrag aan onrechtmatig bestempelde declaraties al dan niet gevolgd door
verrekening met nog openstaande dan wel toekomstige declaraties en het doorberekenen van gemaakte onderzoekskosten;
• opzegging van de overeenkomst.
Artikel 10Overdracht van rechten
De contractant is niet gerechtigd om zonder voorafgaande toestemming van Achmea zijn rechten uit deze overeenkomst, dat wil
zeggen het recht om de zorg te verlenen als genoemd in artikel 3 van deze overeenkomst, aan derden over te dragen.
Achmea zal slechts de derde kunnen weigeren indien er sprake is van zodanig zwaarwegende bezwaren tegen deze derde, dat in
redelijkheid niet van Achmea gevergd kan worden dat Achmea die overeenkomst aangaat.
In het geval dat de contractant desondanks zijn rechten uit deze overeenkomst aan derden overdraagt, is Achmea gerechtigd deze
overeenkomst met onmiddellijke ingang te beëindigen..
Artikel 11Overig
Door het tot stand komen van deze overeenkomst, komen alle eerder gesloten overeenkomsten of lopende afspraken tussen partijen ter
zake van de in deze overeenkomst te regelen zorg, te vervallen.
Wijzigingen in deze overeenkomst kunnen slechts worden aangebracht met uitdrukkelijke instemming van de tandarts-pedodontoloog
en Achmea. Zij gaan, tenzij anders overeengekomen, onmiddellijk in na schriftelijke vastlegging in een nieuwe overeenkomst en/of
bijlagen.
Mondelinge afspraken, onverschillig van welke aard door wie of wanneer zij gemaakt zijn, missen zonder schriftelijke bevestiging elke
rechtskracht.
Tijdens de looptijd van dit contract kunnen aanspraken van verzekerden uit hoofde van wet- en regelgeving wijzigen. Indien die
wijzigingen effect hebben op de inhoud van dit contract werken deze wijzigingen direct door in het vigerende contract.
Artikel 12Vrijwaringen
Partijen vrijwaren elkaar voor alle aanspraken van derden verband houdende met het niet naleven door een partij van de toepasselijke
wet- en regelgeving.
Artikel 13Geschillen
Alle geschillen die tussen partijen ontstaan en die niet in onderling overleg kunnen worden opgelost, worden voorgelegd aan de
daartoe bevoegde burgerlijke rechter of bij de Commissie voor de Rechtspraak.
Een geschil is aanwezig zodra een der partijen dit schriftelijk aan de wederpartij kenbaar maakt.
Artikel 14Looptijd en (tussentijdse) beëindiging van de overeenkomst
1. D
eze overeenkomst is tussen Achmea en de contractant van kracht vanaf 1 januari 2014 en is aangegaan voor een bepaalde termijn,
te weten tot en met 31 december 2014.
2. De overeenkomst eindigt tussentijds:
A. met wederzijds goedvinden;
B. door ontbinding van de overeenkomst in of buiten rechte;
C. door opzegging met onmiddellijke ingang indien tengevolge van bevindingen bij controle voortzetting van de overeenkomst in redelijkheid niet meer van Achmea kan worden gevergd;
D. door faillissement van de contractant dan wel Achmea en wel met ingang van de dag waarop het faillissement is uitgesproken;
E. wanneer contractant of Achmea niet meer voldoen aan de definities zoals in deze overeenkomst zijn opgenomen;
F. ten aanzien van de contractant wordt onder E. mede verstaan (afhankelijk van de feitelijke situatie) de periode waarin ten aanzien van de contractant een schorsing of doorhaling in het register als bedoeld in artikel 10 Wet BIG heeft plaatsgevonden dan wel een strafrechtelijke uitspraak is gedaan ten gevolge waarvan het de contractant niet is toegestaan zijn beroep (geheel of gedeeltelijk) uit te oefenen;
G. wegens gewichtige redenen indien één der partijen dit stelt.
5
3. De overeenkomst kan tussentijds eindigen:
H. door een ten aanzien van de contractant dan wel Achmea verleende surséance van betaling en wel vanaf de datum van de uitspraak daarvan;
I. door een ten aanzien van de contractant uitgesproken schuldsanering en wel vanaf de datum van de uitspraak daarvan.
Achmea | Divisie Zorg & Gezondheid
Contractant
mevrouw drs. M.I. Verstappen
directeur Zorginkoop
(handtekening)
6