Transcript Formulier wijzigen bankrekeningnummer

WIJZIGINGS-/OPGAVEFORMULIER
Bankrekeningnummer
Deze wijziging wordt doorgevoerd in de declaratiesystemen van de volgende labels van Achmea:
-- Zilveren Kruis Achmea Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Utrecht (inclusief Prolife) (3311);
-- OZF Achmea Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Utrecht (3314);
-- Interpolis Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Utrecht (3313);
-- Avero Achmea Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Utrecht (3329);
-- FBTO Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Leeuwarden (0211);
Datum ingang wijziging/opgave
:
AGB code zorgverlener
:
AGB code praktijk
:
Rekeningnummer oud
:
Rekeningnummer nieuw
:
Naam rekeninghouder
:
Naam ondertekenaar *)
:
IBAN-nummer (18pos)
Een tekenbevoegde persoon, zoals bekend bij de Kamer van Koophandel, dient bovenstaande gegevens in te vullen
en te ondertekenen. Wilt u een recente kopie (niet ouder dan drie maanden) van het uittreksel Handelsregister KvK
bijvoegen, waarop de naam van de tekenbevoegde zichtbaar is?
Handtekening:
Na ontvangst van de benodigde stukken zullen wij telefonisch contact opnemen om de wijziging te verifiëren.
U kunt dit formulier en de kopie van het uittreksel KvK ingescand mailen naar:
[email protected]
of opsturen naar:
Achmea Divisie Zorg & Gezondheid
t.a.v. de afdeling Zorginkoop, Hulpmiddelen & Mobiliteit
Postbus 631
8000 AP ZWOLLE
Nadat wij de wijziging
hebben verwerkt ontvangt
u een schriftelijke
bevestiging hiervan.
De volgende labels hebben een eigen declaratieafdeling U kunt in het declaratieprotocol op
www.achmea.nl/zorgaanbieders de contactgegevens vinden waar u uw wijziging naartoe kunt sturen.
-- Volmachten Avero Achmea:
·· Nedasco B.V. / Caresco B.V. (8960);
·· IAK Volmacht B.V. (8971);
·· Aevitae B.V. (8958);
·· Turien & Co Assuradeuren B.V. (3342).
*) De ondertekenaar is een bevoegd persoon die de praktijk rechtsgeldig vertegenwoordigt.
in te vullen door
medewerker Achmea