Transcript Inschrijfformulier Dojo Mokuseikan

Mokuseikan
Inschrijfformulier Dojo Mokuseikan
Voornaam
Achternaam
Voorletters
Geboortedatum
Geboorteplaats
Geslacht
Adres
Postcode
1
O Man
O Vrouw
Woonplaats
Telefoon
Mobiel
E-mail
Ik ben lid van de NKR
Gezondheidstoestand
Disciplines
O Ja
O Nee
Heeft u lichamelijke en/of geestelijke beperkingen die mogelijk een risico met zich meebrengt bij
het beoefenen van Iaido en/of Kendo?
O Nee
O Ja, namelijk
Ondergetekende schrijft zich in voor
O Kendo
Graad:
O Iaido
Graad:
Ondergetekende wordt lid van Mokuseikan per
IBAN bankrekening nummer
Datum
Plaats
Handtekening
Voorwaarden Lidmaatschap
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Het lidmaatschap wordt aangegaan voor onbepaalde tijd. Er geldt een maand opzegtermijn.
De contributie per maand bedraagt voor senioren: € 22,50 voor 1 discipline en € 27,50 voor 2, € 20,00 voor jong
volwassenen (16 t/m 18) voor zowel 1 als 2 disciplines en € 17,00 voor jeugdleden kendo (8 t/m 15 jaar).
Wederopzegging van de inschrijving dient schriftelijk te geschieden bij de secretaris van dojo Mokuseikan. Dit
kan gedaan worden via [email protected] .
ste
De inning van de contributie verloopt via automatische incasso welke in de 1 week van elke maand zal worden
afgeschreven.
Wanneer men, door blessure of andere redelijke oorzaak, langdurig de lessen niet kan volgen dan bestaat de
mogelijkheid om de betaling van contributie tijdelijk op te schorten. Hiervoor dient het bestuur schriftelijk
toestemming te verlenen.
De dojo, het bestuur en de instructeurs zijn niet aansprakelijk voor verlies of beschadiging van goederen, noch
voor persoonlijk of lichamelijk letsel en de daaruit voortvloeiende schade. Ondergetekende is zich bewust van de
risico’s die gemoeid zijn bij de beoefening van kendo en /of iaido en aanvaardt die risico’s voor eigen rekening.
Een ieder dient op de hoogte te zijn van het Huishoudelijk Reglement en de statuten. Kijk op de website of U
kunt een exemplaar aanvragen via: [email protected]
Machtiging
Hierbij machtig ik Dojo Mokuseikan om maandelijks de contributie van bovenstaand rekeningnummer af te
schrijven.
Datum
Handtekening
Plaats