Transcript inschrijfformulier ISSHIN DOJO • KARATE MEPPEL

s t i
c h t i
n g
inschrijfformulier ISSHIN DOJO • KARATE MEPPEL
KvK nr. 64765806 | IBAN NL34INGB0007040541
[email protected]
Isshin Dojo is aangesloten bij de Federatie Oosterse Gevechtskunsten. De lesgever is NOC*NSF geaccrediteerd Leraar Martial
Arts. Isshin Dojo is een initiatief van stichting Carpe Veritas. Deelname aan de activiteiten geschiedt geheel op eigen risico. De
inschrijving is tevens een lidmaatschap van de F.O.G en voorziet van een collectieve verzekering W.A. en voor sportongevallen.
Persoonlijke gegevens
Naam: ..………………………………………………………………………………………………………….....
Geboortedatum: ……………………………………………………………………………………....................
Adres: ………………………………………………………………………………………………………………
Telefoonnummer: ………………………………………….
E-mailadres: ………………………………………………..
Bankrekeningnr: ……….………………………………......
Eventuele persoonlijke bijzonderheden of medische aandachtspunten:
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
.……………………………………………………................
Karate is een actieve gevechtssport en ik begrijp de eventuele fysieke en geestelijke consequenties
hiervan bij deelname en accepteer alle mogelijke risico’s van dien. Daarbij verklaar ik maandelijks het
e
.
lesgeld/contributie tijdig te betalen [voor de 24e] *
alsmede het 1
eenmalige inschrijfgeld van €12,50
datum: ………………………………………………………..
handtekening:
Stichting Carpe Veritas
[aa]. het (doen) verbeteren, verstevigen en stimuleren van de zelfkennis en
weerbaarheid van de mens als individu en het vergroten van de bewustwording van
zijn omgeving en (leef)wereld;
[b
b]. het (doen) bestuderen, beoefenen en stimuleren van martial arts en voor
iedereen onder andere de beoefening van kyokushin karate toegankelijk te maken;
[cc]. het (doen) bevorderen van personal empowerment en self-esteem.