Transcript Kazuistika první

Kazuistika první
Tomáš Juřenčák
Všeobecné lékařství, 6. ročník
Popis pacientky
Žena 66 let
Otec zemřel v 77 letech na CMP, matka zemřela v 85 letech „stářím“
Kuřačka – 5-10 cigaret denně
26 let léčená hypertenze (léky si nepamatuje, nově změněná medikace)
Pro nic dalšího se neléčí
Potíže pacientky
V pátek vznikají při zátěži mírné bolesti na hrudi, které ustoupily
V neděli večer se objeví silné bolesti, které již neustupují
v pondělí ráno navštíví praktického lékaře
Pacientka je orientovaná, má svíravé bolesti na hrudi s propagací do
epigastria, dýchání čisté alveolární, břicho volně prohmatné,
nebolestivé, játra a slezina nezvětšeny, tappotment neg., DKK bez
otoků, TK 105/65, TF 60, EKG není k dispozici
O jaké diagnózy se může jednat?
Diferenciální diagnostika bolesti na hrudi
Kardiovaskulární příčiny
•Koronární ischemie,
•angina pectoris (stabilní, nestabilní),
•infarkt myokardu,
•embolie plicnice;
•aortální stenóza (valvulární, subvalvulární),
•perikarditida,
•plicní hypertenze,
•disekce aorty
Plicní příčiny
•Pleuritida,
•pleuropneumonie,
•tracheobronchitida,
•pneumothorax,
•nádorové onemocnění plic a mediastina,
•mediastinitis
Gastrointestinální příčiny
•Gastroezofageální reflux- nejčastěji;
•spasmus jícnu,
•Mallory-Weissův syndrom,
•peptický vřed,
•pankreatobiliární choroby
Příčiny z hrudní stěny
•Tietzův syndrom - nejčastěji,
•vertebrogenní obtíže;
•poškození oblasti ramene (kloub, šlachy,
burzy),
•poškození interkostálních svalů (zánět,
křeč),
•Herpes zoster,
•onemocnění prsu (nádory prsu, záněty
prsu).
Psychogenní příčiny
neurocirkulační astenie
Potíže pacientky
V pátek vznikají při zátěži mírné bolesti na hrudi, které ustoupily
V neděli večer se objeví silné bolesti, které již neustupují
v pondělí ráno navštíví praktického lékaře
Pacientka je orientovaná, má svíravé bolesti na hrudi s propagací do epigastria, dýchání čisté alveolární, TK 105/65, TF 60, EKG
není k dispozici
Jaký byste zvolili
další postup?
A Odeslat k ambulantnímu internistovi
B Dát analgetika, klidový režim
C Volat rychlou záchrannou službu
D Objednat gastrofibroskopii
K dispozici je tento EKG záznam
Sinusový rytmus, TF 58, PQ 120 ms, QRS 80
ms, osa -10°, přechodná zóna V3, ST
elevace II, III 0,2 mV, kontralaterální deprese
V2, V3
Dle EKG
může jít o
AIM. Jakou
léčbu
můžeme
nasadit v
první linii?
preparát
účinek
podat v akutní fázi
kys. acetylsalicylová
antiagregancium
ano
ne
clopidogrel
antiagregancium
ano
ne
noradrenalin
sympatomimetikum
ano
ne
furosemid
diuretikum
ano
ne
heparin
antikoagulans
ano
ne
kyslík
dýchací plyn
ano
ne
fentanyl
analgetikum
ano
ne
diazepam
benzodiazepin
ano
ne
amiodaron
antiarytmikum
ano
ne
metoprolol
betablokátor
ano
ne
nitroglycerin
vasodilatans
ano
ne
Dle EKG může jít o akutní infarkt myokardu
Jakou léčbu můžeme nasadit v první linii?
Kys. Acetylsalicilová, 500 mg per os, i.v.
Clopidogrel, 600 mg per os
Kyslík, brýlemi, maskou
Fentanyl, 0,1 mg i. v.
heparin 5 – 10 tis. j. i. v.
?
diazepam 5-10 mg per os
nitroglycerin, sublingválně spray, tabl., i. v.
Stav pacientky
Doba od posledního záchvatu bolesti na hrudi 22 hod
přetrvávající ST elevace s kontralaterálními depresemi,
Troponin I 2, 53 ug/l
Jaký bude další
postup?
zhodnocení lékařů kardiocentra
koronarografie
nhs.co.uk
rsna.com
Selektivní koronarografie
Stav po koronarografii
zprůchodnění ACD a implantace stentu
Jaké bude vhodné
v jejím proximálním úseku,
další
vyšetření?
implantován i druhý stent do
ramus posterolateralis dexter pro
zamezení extravazace,
zavedena duální antiagregační léčba,
Pacientka se cítí slabá
echokardiografie
TK 85/48
TF 56
co zahrnuje duální antiagregační
léčba? Jaký by byl benefit
warfarinu?
Echokardiografie
Nevýznamný výpotek v perikardu
Hypokineza PK
S čím souvisí výpotek a
snížená pohyblivost stěny
pravé komory?
Uzávěr pravé kor. arterie způsobil infarkt stěny
PK, v perikardu je extravasát po koronarografii
Pravostranné EKG potvrzuje
postižení PK
Plicní křídla rozvinutá, bez ložisek
či infiltrací, srd. stín vleže
prostornější, bránice hladká,
klenutá, zevní úhly volné, ostré,
degener. změny skeletu.
Další vývoj
Nemocný má subj. potíže (tj. dušnost, únavnost) a objektivní
známky srdečního selhání v klidu nebo při zátěži (otoky,
tachykardie, chrůpky na plicích apod.)
Pacientka je slabá, unavená
TK 85/48
TF 56
Dle echokardiografie je snížená
fce pravé komory, levá komora
je v pořádku
jedná se o srdeční selhání?
Objektivně byla prokázána srdeční dysfunkce v klidu
(echokardiografie, ventrikulografie)
Ve sporných případech pomůže ke stanované dg odpověď na
terapii (diuretika), hladina natriuretických peptidů (BNP pod
100, NT pro BNP pod 125 vylučují srdeční selhání)
akutní pravostranné srdeční selhání
Srdeční selhání
Stav, při kterém srdce není schopno bez zvýšeného plnícího tlaku udržet takový srdeční
výdej, který by pokrýval potřeby organismu.
akutní
chronické
levostranné
pravostranné
oboustranné
systolické
diastolické
smíšené
akutní
chronické
levostranné
pravostranné
oboustranné
systolické
diastolické
smíšené
Wikipedia.com
springersteecher.com
Srdeční
selhání
medicaldictionary.com
Léčba srdečního selhání
Chirurgická/katetrizační
revaskularizace
Srdeční transplantace
Resynchronizační léčba
Implantabilní kardioverter,
defibrilátor
Omezení příjmu soli
Redukce hmotnosti
Abstinence kouření, alkoholu
Přiměřená tělesná aktivita
ACE inhibitory
Sartany
Betablokátory
Blokátory receptorů pro
aldosteron
Diuretika
Digoxin
Ostatní(antiagregancia,
antikoagulancia,
hypolipidemika, antiarytmika)
Další léčba
Pacientka je slabá, unavená
Jak zajistit lepší fci srdce a udržet
TK 85/48
pacientku tlakově stabilní?
TF 56
Dle echokardiografie je snížená
fce pravé komory, levá komora
je v pořádku –
akutní pravostranné srdeční selhání
Terapie po intervenci u naší pacientky
500 ml FR, 20 ml KCl, 30 ml MgSO4
Kys. Acetylsalicylová (Godasal 0 1 0)
Klopidogrel (Trombex 75 mg 1 0 0)
Atorvastatin (Sortis 40 mg, 0 0 1)
FR 500 ml
Volulyte 6 %, 500 ml (hydroxyethylškrob)
Noradrenalin 5 amp do 50 ml FR
Fraxiparine 0,3 ml každých 24 h
Pantoprazol (Nolpata 20 mg 0 0 1)
Další léčba
Pacientka je slabá, unavená
Jak zajistit lepší fci srdce a udržet
TK 85/48
pacientku tlakově stabilní?
TF 56
Dle echokardiografie je snížená
fce pravé komory, levá komora
je v pořádku –
akutní pravostranné srdeční selhání
volumexpanze a
podpora katecholaminy
2. a 3. den - další průběh léčby a stav
pacientky
infuzní terapie pro zvětšení intravaskulárního objemu
kontinuální infuze noradrenalinu
klid na lůžku
další dny je pacientka bez subjektivních potíží
objektivně TK 105/70, TF 58
klid na lůžku
Kontrolní echokardiografie
třetí den po stentingu
kinetika PK je již téměř normální, patrné je omezení pohybu volné stěny
PK bazálně
Viz video echokardiografie
M-mode,
zobrazení
anulu
trikuspidální
chlopně
4. den
pacientka se cítí dobře
infuze noradrenalinu přerušena
poslech i poklep je ztemnělý v
pravé bazální části hrudníku
Jaké bude vhodné
další vyšetření?
RTG srdce a plic
plíce,srdce,ko po 3 dnech
Parenchym rozvinutý,bez infiltrace.Vpravo bazálně
zastření.dif. dg tekutina,atelekt., segment.
bránice,akcentace vedl. interlobia.Vlevo bránice
volná.Srdeční stín oběma směry
rozšířen,hyperemie.Spondyloza.Artefakty z povrchu.
Jaké jsou možné příčiny pleurálního výpotku?
Jak dále léčit?
5. den
pacientka bez potíží
přeložena na standartní oddělení
Nasazen spironolakton a furosemid
8. den
Subjektivně bez potíží
Pacientka zvládá vyjít 2 patra
Výpotek na plicích trvá, diuretická léčba
duální antiagregace pokračuje
Zdroje
Češka a kol., Interna, 2010 Triton
Doporučení ČKS, www.kardio-cz.cz
wikiskripta.eu
Děkuji za
pozornost
[email protected]