Transcript CHIR_LECBA_ZLOMENIN

LÉČENÍ ZLOMENIN
MUDr. Martin Vlček
LÉČEBNÉ POSTUPY
KONZERVATIVNÍ
OPERAČNÍ
KONZERVATIVNÍ LÉČBA
r. 1852 – zavedl sádrový obvaz holandský
vojenský lékař Matthijsen
KONZERVATIVNÍ LÉČBA



převládala do konce 60. let
nevýhoda: dlouhodobá sádr. fixace kloubů sousedících
se zlomeninou → artrózy
Zlomeninová nemoc:
- oběhové změny ve venozním
a lymfatickém řečišti,
- následně chronické otoky,
svalová atrofie
- osteoporóza
až Sudeckova kostní atrofie
- lze jí předcházet rehabilitací,
avšak nelze zcela vyloučit
KONZERVATIVNÍ LÉČBA
Principy konzervativní terapie dle Böhlera:
1. repozice
2. retence
3. rehabilitace
KONZERVATIVNÍ LÉČBA

reponovaná zlomenina potřebuje klid + svalek se
tvoří při dobrém cévním zásobení

dále postupně narůstající zátěž k remineralizaci
a remodelaci
KONZERVATIVNÍ LÉČBA
Obecné zásady:
 sádrový obvaz přikládá lékař (sádrovník pouze pomáhá)

riziková místa vypodložit, okraje sádry nesmí být ostré

první cirkulární sádrový obvaz se před úplným
vyschnutím po celé délce a celé tloušťce rozstřihne
a převáže suchým obinadlem

nezbytné časné kontroly periferie

při RTG kontrolách se event. doreponují sekundární dislokace

pokud primárně 2 sádr. dlahy: nutné následně přesádrovat,
ne pouze dosádrovat dlahy

neadekvátní bolest → obvaz sejmout
(dekubitus nebo kompartment syndrom!)
KONZERVATIVNÍ LÉČBA
 sádrové fixace levné, pro pacienta těžké
 moderní materiály:
- lehké, větší komfort pro pacienta, zatím drahé
- tkaniny ze skelných vláken, napuštěné
polyuretanovou pryskyřicí, která se aktivuje vodou
KONZERVATIVNÍ LÉČBA
 ortézy: na doléčení
FUNKČNĚ KONZERVATIVNÍ LÉČBA
 aktivní postupná mobilizace bez pevného
imobilizačního fixačního obvazu
 pro stabilní zaklíněné zlomeniny, jako zejména:
- mediální zlomeniny krčku femuru Pauwels I
- subkapitátní zaklíněné zlomeniny prox. humeru
(zejména u starých lidí)
- nedislokované zlomeniny baze 5. MTT
- izolované nedislokovaná zlomeniny
diafýzy fibuly vzniklé přímým násilím
- nedislokované zlom. distálního radia
- neúplné nebo nedislokované zlom. bérce
FUNKČNĚ KONZERVATIVNÍ LÉČBA
 funkční léčbu navrhl Agostino Sarmiento (USA)
jeho slogan „Zlomenina se může hojit i navzdory tomu,
že je rigidně fixována.“
 obvazy umožňují sousedním kloubům limitovaný pohyb
 úlomky nejsou plně fixovány
 při pohybech vyvíjí v obvazu svalová manžeta hydrodynamický tlak na
zlomeninu → urychluje se tvorba svalku
 metoda se obecně nevžila (časté kontroly sádry
s korekcí postavení úlomků)
 Sarmientův obvaz: - k doléčení zlomenin bérce
- obvaz kolem kondylů hlavice tibie a obkružuje patelu
- nezasahuje do fossa polpitea
- umožňuje pohyb kolene
 Sarmientova objímka (či brace): na doléčení zlomenin humeru
SKELETÁRNÍ TRAKCE
 indikována u zlomenin s tendencí ke kontrakci úlomků
 jedná se o dynamickou kontinuální repozici, nikoli o
imobilizaci v užším slova smyslu
 K dráty se zavádějí do:
kondylů femuru,
tuberositas tibiae,
kalkaneu
(dnes výjimečně do olekranu)
 tah musí být osově korektní, vyvážený
 je-li tah veden přes kloub – ligamentotaxe – může ztěžovat
hojení kloubních vazů
 věnovat péči místům vstupu K dr. (! infekt až osteomyelitis!)
 maxim. 3 týdny
 dnes pouze jako východisko z nouze, lépe nahradit ZF
OPERAČNÍ LÉČBA
 minimalizuje dobu znehybnění kloubů
(tedy snižuje riziko artrózy a zlomeninové nemoci)
 osteosyntéza má fixovat kostní úlomky
ve správném postavení až do úplné konsolidace svalkem
 podmínkou dobře vybavený asetptický kostní sál
(C rameno, transparentní oper. stůl s extenčním zařízením)
 nejzávažnější selhání:
infekt, technická chyba
OPERAČNÍ LÉČBA
OSTEOSYNTÉZA
= spojení kostních úlomků kovovým implantátem
- dělení:
 dle docílené stability:
- stabilní
- adaptační
 dle operační techniky:
- vnitřní (intramedulární a extramedulární)
- zevní
- kombinované
STABILNÍ OSTEOSYNTÉZY
 umožňují časnou mobilizaci
 nitrodřeňový hřeb, dlaha, zevní fixatér
 rozlišujeme: stabilitu pro zátěž
a pro stabilitu pro cvičení
 limitem časné zátěže je pouze hojení operační rány
ADAPTAČNÍ OSTEOSYNTÉZY
 šrouby, cerkláže, K dráty
(dále: nitrodřeňové Enderovy pruty
OS dle Hacketala)
 pooperačně zpočátku nutná přídatná fixace:
zpočátku + sádra n. orteza
 výhoda: menší invazivita
 užití: zejména u dětí a gerontrotraumatologii
APTAČNÍ OSTEOSYNTÉZY
Enderovy pruty
Osteosyntéza dle Hacketala
NITRODŘEŇOVÉ HŘEBOVÁNÍ




zavedl: r. 1940 Gerhard Küntscher – dutý hřeb, po celé délce otevřený,
průřez: trojlístek
určen pro příčné a krátce šikmé zlomeniny střed. třetiny femuru a tibie
(tj. v obl. zúžení dřeňového kanálu)
zpočátku antegrádně, později pro nedokonalé RTG otevřeně a retrográdně,
masivní předvrtání
NITRODŘEŇOVÉ HŘEBOVÁNÍ

r. 1978 Kempf a Grosse
– na obou koncích hřeb zajistili
příčně zavedenými šrouby
(umožněno moderním RTG)

užití hřebu též pro víceúlomkové, tříštivé
a etážové zlomeniny

zajištění peroperačně statické

v průběhu hojení dynamizace odstraněním prox. šroubů
(teleskopický efekt → komprese úlomků
→ urychluje hojení)

indikace rozšířena na vnitřní 3/5 diafýzy femuru a tibie
NITRODŘEŇOVÉ HŘEBOVÁNÍ
!!! při masivním předvrtání:
→ porušení endostální výživy
→ zvyšování nitrodřeňového tlaku
→ riziko termického poškození
→ možnost uvolnění tukových kapének
do krevního oběhu
NITRODŘEŇOVÉ HŘEBOVÁNÍ
Komplikace:
 ARDS
 tuková embolie: ne pouze mechanicky,
ale zejm. vlivem uvolnění interleukinů,
volných kyslíkových radikálů
→ nedoporučuje se předvrtávat u polytraumat
s kontuzí plíce
MODERNÍ HŘEBOVÁNÍ

nové hřeby:
- bez předvrtání
- méně masivní
- z titanu

nutno předoperačně odhadnou šířku
dřeňové dutiny

nutno vždy zajistit

hlavní přednost zajištěného hřebování:
neotvírá se místo zlomeniny
→sníženo riziko infektu

repozice musí být korektní co do délky a osy

nemusí ale být anatomické postavení interfragmentů
DLAHOVÁ OSTEOSYNTÉZA

r. 1956 společnost AO
(Arbeitsgemanschaft fűr Osteosynthese, Švýcarsko)
zakladatelé: Allgőwer, Miller a Willenegger

Princip AO: anatomická repozice + komprese úlomků, což je
podmínka pro primární kostní hojení

principy AO se dále vyvíjí v experimentálním středisku v Davosu

dle AO zle ošetřit zlomeniny prakticky ve všech lokalizacích
ZÁKLADNÍ PRVEK
OSTEOSYNTÉZY DLE AO
zavedení tahového (kompresivního)
kortikálního šroubu
DĚLENÍ DLAH DLE FUNKCE

Neutralizační: - zlomenina reponována a dočasně fixována repozičními kleštěmi,
- interfragment přichycen k hlavnímu tažným šroubem
- celá zlomenina je pro stabilitu neutralizována dlahou
proti působení sil svalů

Kompresní dlaha: - pro příčné nebo krátce šikmé zlomeniny
- po repozici dlaha přichycena šroubem nejprve na jednom úlomku
- potom docílen meziúlomkový tlak kompresáriem
a následně dokončena montáž dlahy
místo kompresaria: autokopresní dlaha:
oválné otvory s excentrickým náběhem pro hlavici šroubu

Podpůrná dlaha - pro zlomeniny kloubních konců tibie a humeru
- rovné modelovatelné n. speciálně tvarované

Tahová dlaha - každá dlaha, která je přiložena
dle Powelsových biomechanických studií na tahovou stranu
excentricky zatěžované diafýzy
(např. dorzolater. strana střed. třetiny femuru)
- nutný dobrý kontakt a pevnost protilehlé kortiky
ZAMYKATELNÉ DLAHY
Locking Compression Plate (LCP)
 poskytuje osteosyntéze úhlovou stabilitu
 princip. vnitřního fixatéru
ZAMYKATELNÉ DLAHY
ZAMYKATELNÉ DLAHY
Zamyketelné dlahy s úhlově volitelným směrem šroubů,
tzv. „multidirekcionální zamykatelné dlahy“,
umožňují tzv. fragment specifickou fixaci
(tj. cílená stabilizace kostních úlomků)
NEVÝHODY AO POSTUPU

široký operační přístup

deperiostalizace a riziko devitalizace fragmentů

tlaková nekroza povrchní vrstvy kortiky pod dlahou

častější refraktury v místě primárního kostního hojení

náročnější operační výkon při extrakci implantátu
NEVÝHODY AO POSTUPU
řešení nevýhod:
 Low Contact dlahy (LC)
 „MIPO“ technika - tzn. „minimálně invazivní dlahová osteosyntéza“
ZEVNÍ FIXATÉR
 zavedení 4 a více
Schanzových šroubů
(Steinmanových hřebů)
do neporušených úseků diafýzy
nad a pod místem zlomeniny
a jejich spojení tyčí
 čím blíže spojovací tyč ke skeletu,
tím montáž pevnější
 ZF umožňuje distrakci nebo kompresi úlomků
DĚLENÍ ZEVNÍCH FIXATÉRŮ
 ZF jednorovinný (unilaterální svorkový) – šrouby v jedné rovině
 ZF rámový - šrouby ve dvou rovinách
 ZF kruhový
- zavedl Ilizarev (Kurgan) a Kalnbers (Riga)
- do skeletu silné K dráty, které propojeny kruhy na vodící tyče
- umožňuje vícerovinnou stabilizaci zlomenin
 ZF trubkový s nastavitelným kulovým mezičlánkem, který umožňuje
dokonalou vícerovinnou sekundární repozici
 ZF svorkový (tzv. Pinless fixatér) – pro rychlou dočasnou stabilizaci
zlomenin bérce u polytraumat, hroty svorek nepronikají kortikou
v celé šíři
ILIZAREV (1921-1992)
 ruský ortoped
ZEVNÍ FIXATÉRY
 Přednosti: - šetrnost vůči měkkým tkáním i skeletu
- prvotní repozice nemusí být zcela korektní
 Indikace:
- otevřené zlomeniny
- defektní zlomeniny
- pohmoždění měkkých tkání u zavřených zlomenin
- velké tříštivé kostní zóny
- infikované zlomeniny
- pseudoartrózy
- polytraumata
 Nevýhody:
- riziko kanálového infektu
(lze předejít každodenní toaletou vstupu šroubů)
- menší komfort pro pacienta
ZEVNÍ FIXATÉRY
možnosti léčby:
 doléčit zlomeniny na ZF
 přejít (konvertovat) na jiný typ OS:
- po zhojení kožních defektů a po zklidnění měkkých tkání
- po vyléčení infektu
- po stabilizaci celkového stavu pacienta
KOMBINOVANÉ OSTEOSYNTÉZY
 pro složité zlomeniny
 mají zajistit správnou polohu úlomků a zvýšit stabilitu osteosyntézy
 !! nutno zvážit riziko kompartment sy a infektu
 Vhodné kombinace:
- ZF a miniOS kompresním šroubem nebo cerkláží
- hřeb a kompresní šroub (př. prox. femur)
 !!! Nevhodné kombinace:
- hřeb a drátěná klička
- hřeb a dlaha
(ohrožují současně endost a periost)