Transcript Osteoporóza a zlomeniny vo vyššom veku

Osteoporóza a zlomeniny
v strednom a vyššom veku
MUDr. Darina Koreňová
Chirurgická klinika FN Nitra
Osteológia
• Náuka o kostiach a ich ochoreniach
Kosti vytvárajú kostrovú sústavu – skeleton
/väzy, kĺby, chrupavčité spojenia/
Funkcia:
• Pevná pohyblivá opora tela:
- kostra - pasívny pohybový aparát
- svalstvo - aktívny pohybový aparát
• Ochranné púzdro pre orgány /mozog, pľúca, srdce/
• Kostná dreň: červená medulla ossium rubra – krvotvorný
/hemopoetický/ orgán
medulla ossium flava - žltá kostná dreň - útlm krvotvorby v tele
dlhých kostí
• Metabolické depo pre minerály /kalcium, fosfor, magnézium/
Dve hlavné formy kostného tkaniva
1. Substantio compacta
(corticalis)
- tvorí zväčša povrch kosti
2. Substantio spongiosa
(trabecularis)
- vnútorná časť kosti
Štruktúra kosti
Štruktúra kosti
• 35% organická zložka - bielkovinová matrix (kostné
bunky, kolagén, osteokalcin, osteonektin)
•




65% anorganická zložka – minerály:
hydroxyapatit (Ca10(PO4)6(OH)2)
hydrogénfosforečnan vápenatý (CaHPO4)
hydrogénfosforečnan horečnatý (MgHPO4)
uhličitan vápenatý (CaCO3)
Kostné bunky
• Osteocyty
- výmena minerálov medzi kosťou a vnútorným
prostredím  regulácia hladiny Ca v krvi
• Osteoblasty
- výstavba kostnej hmoty, secernácia kolagénu
• Osteoklasty
- odbúravajú kostnú hmotu sekréciou osteolytických
enzýmov znižovaním pH rozpúšťanie hydroxyapatitu
 dutina
Remodelácia kosti
Prebieha po celý život:
• Rezorpcia a novotvorba kosti
• Trabekulárna kosť tvorí asi 20% skeletu, na remodelácii
sa podiela 80%
• Kortikálna kosť tvorí 80% skeletu, 20% sa podiela na
remodelácii
• Dysbalancia kostnej prestavby  porucha štruktúry
kosti, chorobné stavy
Osteoporóza
• Progresívne systémové ochorenie skeletu
charakterizované nerovnováhou kostnej prestavby s
úbytkom kostnej hmoty, poruchami mikroarchitektúry
kosti s následným zvýšením fragility kosti, s tendenciou k
zlomeninám
• Závažný celosvetový problém
• Zlomeniny predlaktia, krčku femuru, chrbtice - telo
stavcov
Etiopatogenéza
Nejednotná – predpokladá sa komplexná príčina vzniku ochorenia:
maximálna dosiahnutá kostná denzita v mladosti, vystupňovaná
osteorezorpcia, porucha osteoformácie
•
•
Primárna osteoporóza
- metabolické ochorenie bez sekundárnej príčiny straty
kostnej hmoty
1. idiopatická, juvenilná osteoporóza
2. involučná - postmenopauzálna
- senilná
Sekundárna osteoporóza
sprevádza choroby endokrinné, diabetes /DM/,dedičné
ochorenia, chronické ochorenia pečene, obličiek,
nádory, reumatoidnú artritidu, dlhodobá imobilizácia,
iatrogénne vyvolaná
Rizikové faktory primárnej osteoporózy
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Vek nad 50 rokov u žien, nad 70 rokov u mužov
Nedostatočná fyzická aktivita
Nízke BMD /body mass density/
Nízky príjem vápnika /kalcia/
Rodinná anamnéza zlomeniny a osteoporózy
Zlomenina po neprimerane malom úraze v anamnéze
Hypogonadizmus rôzneho pôvodu
Fajčenie, nadmerná konzumácia alkoholu a kofeínu
Dlhodobé užívanie kortikoidov
Biela rasa
Sedavý spôsob života
Imobilita
Kalciotropné hormóny
• Parathormón /PTH / prištítne telieska
Stimuluje rast a metabolickú aktivitu osteoklastov
- hyperkalcémia, hypofosfatémia,
mobilizácia Ca z kostí,  zpätná rezorpcia Ca obličkami,
 rezorpcia fosfátov a bikarbonátov obličkami, zvýšené
vstrebávanie Ca črevom, aktivácia vitamínu D
• Kalcitonín /parafolikulárne C bb. štítnej žľazy/
Kalcitonín tlmí aktivitu osteoklastov, podporuje transport
vápnika do kosti, hypokalcémia:  kostná rezorpcia,
exkrécia P, Ca obličkami
• Vitamín D
normokalcémia
 rezorpcia Ca v čreve, pri nedostatočnom príjme
potravou  mobilizácia Ca z kostí
Glandula thyroidea a parathyroidea
Kalciotropné hormóny
• Estrogény, androgény
aktivácia osteoblastov, inhibícia osteoklastov,sekrécia
kalcitonínu, rezorpcia Ca v čreve
• Glukokortikoidy
 kostná rezorpcia,  rezorpcia Ca v čreve,  vylučovanie
Ca obličkami, sekundárna hyperparatyreóza
• Thyreoidálne hormóny
hyperkalcémia, hyperfosfatémia, vylučovánie Ca + P
močom,
• Inzulín
 rezorpcia Ca v čreve, syntéza kalcitonínu, tvorba
aktívnych metabolitov vitamínu D
Deficit vitamínu D
• Znižuje
absorpciu Ca
• Zvyšuje tvorbu PTH /následnou stimuláciou
osteoklastickej aktivity vedie k zvýšeným kostným stratám/
Idiopatická osteoporóza
• Stanovujeme ju až po vylúčení všetkých známých príčin
vedúcich k osteoporóze
• Dominujú muži nad ženami 10:1
Juvenilná osteoporóza
• V období pred pubertou
• Uplatnenie dedičnosti alebo sekundárnej príčiny získanej
v detstve (DM, Cushingov sy, lymfatická leukémia)
• Bolesti dolnej časti chrbta, bedra, nôh, kyfoskolióza,
vtáčí hrudník, deformity nôh
Postmenopauzálna osteoporóza
• Vek nad 51-65 rokov, predovšetkým u žien
• Chýbanie estrogénov (alebo androgénov u mužov)
• Vystupňovaná osteorezorpcia, kalcémia  sekrécia
PTH
• Zlomeniny kostí trabekulárnych – telá stavcov, dolná
časť predlaktia
Senilná osteoporóza
•
•
•
•
•
Vek pacienta nad 65 rokov
Ženy postihuje častejšie ako mužov (pomer 2:1)
PTH v sére, rezorpcia Ca črevom  hladina kalcidiolu
Strata trabekulárnej aj kortikálnej kosti
Častejší výskyt zlomenín krčku stehnovej kosti /femuru/
Osteoporóza pri hypertyreóze a podávaní
hormónov štítnej žľazy
• Hormóny štítnej žľazy zrýchľujú kostnú remodeláciu,
prevláda zrýchlenie aktivity osteoklastov, stimulujú
sekréciu kostnej alkalickej fosfatázy, osteokalcinu
• Pri hypertyreóze nachádzame aj miernu hyperkalcémiu
• Účinok hormónov štítnej žľazy je výraznejší u žien bez
ovariálnej funkcie
• Podobne pri substitúcii vysokými dávkami hormónov
štítnej žľazy
Osteoporóza v tehotenstve
• Objavuje sa ve 3.trimestri gravidity alebo tesne pri
pôrode
• Bolesť v chrbte, strata telesnej výšky, vertebrálne
fraktúry
• V tehotenstve veľká spotreba Ca pre plod 
kompenzácia zmenami metabolizmu Ca matky produkcia estrogénov
Osteoporóza spôsobená glukokortikoidmi
• Glukokortikoidy inhibujú rezorpciu Ca v čreve a 
vylučovanie Ca obličkami   sekrécia PTH,  počet
remodelačných jednotiek kostná strata
• Vplyv na osteoblasty: fyziologické množstvo nutné pre
správnu diferenciáciu osteoblastov; vysoké množstvo
inhibuje tvorbu osteoblastov  produkcia kolagénu,
sekrécia osteokalcinu
• Glukokortikoidy inhibujú sekréciu gonadotropínov,
estrogénov a testosterónu a dehydroepiandrosterónu a
androstendionu v obličkách
• Pôsobenie hlavne na trabekulárnu kosť  zlomeniny tiel
stavcov, rebier, epifýz dlhých kostí
Klinický obraz
• Pomalý a asymptomatický priebeh, náhodný nález pri
RTG vyšetrení
• Bolesti v chrbte zvyšujúce sa pri pohybe a zaťažení,
lokalizované v dolnej hrudnej a hornej lumbálnej chrbtici,
vystreľujúce do brucha a dolných končatín, reflexný
spasmus paravertebrálnych svalov, poklopová
bolestivosť stavcových výbežkov
• Bolesť je spôsobená mikrofraktúrami a kompresiou tiel
stavcov  deformity až zrútenie tela stavca
• Najčastejšie miesta zlomenín Th7, Th8, Th12, L1
vystupňovaná hrudná kyfóza, vymiznutá krčná lordóza,
strata telesnej výšky, vyklenutie brucha
Zmena držania tela
Vyšetrovacie metódy v osteológii
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Zobrazovacie metódy:
RTG
Osteodenzitometria
Ultrasonodenzitometria
CT
Biochemické vyšetrenie: KO + dif.KO, sedimentácia
ERY, hepatálne a obličkové funkcie, kalcémia (2,15 2,65mmol/l), kalciúria (3,75-6,50mmol/24hod)
Fosfatémia (0,7-1,4 mmol/l), fosfatúria
Kalciotropné hormóny TSH - S, testosterón - S u mužov
Markery kostnej rezorpcie (napr. hydroxyprolín)
Markery kostnej novotvorby (kostná ALP, osteokalcin nekolagénový proteín)
Denzitometrické vyšetrenie
• Dvojfotónová RTG absorpciometria /DXA/ - zlatý
štandard
• Kostná hustota – body mass index BMD: chrbtica L1-L4,
proximálny femur, predlaktie v indikovaných prípadoch
• Výsledok vyšetrenia vyjadruje:
• T- skóre - počet smerodajných odchýliek od primárnej
hodnoty BMD mladých zdravých osôb
• Z- skóre - rovnako starých osôb rovnakého pohlavia
Diagnostické kritéria osteoporózy
podľa WHO /1994/ a ISCD /2005/
• Kategória
Norma
Osteopénia
Osteoporóza
Ženy po menopauze
Muži nad 65 rokov
T- skóre > -1
T – skóre -1 až -2,5
T – skóre < -2,5
Liečba osteoporózy
•
•
•
•
•
Kalcium
Vitamín D
Bisfosfonáty (Fosamax)
Fluorid sodný
Estrogény; selektívne modulátory receptorov pre
estrogény v kostiach (tamoxifen); (androgény)
• PTH, kalcitonín, leptin, (oxytocín)
• Vitamín K
Prevencia osteoporózy
• Cieľ: zabrániť zlomeninám, udržať množstvo a kvalitu
kostnej hmoty
• Fyzická aktivita: rýchla chôdza, tanec, lyžovanie,
gymnastika
• Príjem vápnika v potrave alebo jeho suplementácia
• Dospelí do 50 rokov 1000mg/denne, nad 50 rokov 1200
– 1500mg/denne
• Dostatok vitamínu D: cholekalciferol D3 - ožiarením UV
lúčmi, ergokalciferol - D2 v potravinovom reťazci
Dospelí do 50 rokov 400 – 800IU denne, starší 800 1000IU, alebo 50 000IU injekčne/mesiac
Analóg vitamínu D: kalcidiol, kalcitriol pri poruche
renálnych funkcií
Literatúra
• Možnosti prevencie a liečby primárnej osteoporózy v
ambulancii lekára prvého kontaktu – Šteňo, Šteňová,
Baqi, Ambulantná liečba 1/2008
• Vnitřní lékařství – Pavel Klener, Galén, 2006
• Lékařská fyziologie – Stanislav Trojan a kol., 2003
• Osteoporóza – Petr Broulík, Maxdorf, 1999
Zlomeniny – prvá pomoc
• Zatvorené
• Otvorené
Zhodnotenie stavu:
• Deformity, opuch a modriny
• Bolesť a ťažkosti pri pohybe poranenej časti
• Skrátenie, zohnutie alebo skrútenie končatiny
• Praskanie kostných úlomkov
• Znaky šoku - pri zlomeninách panvy a stehna
• Rana s prípadným vyčnievaním kostných úlomkov
Zlomeniny – prvá pomoc
Zatvorená zlomenina – neporušená koža
Ciele
• Zabrániť pohybu postihnutou končatinou
• Zariadiť prevoz do nemocnice
• Zlomenú časť počas prevozu pevne fixovať
Zlomeniny – prvá pomoc
• Imobilizácia
• Pripevniť o zdravú stranu
• Odvoz do nemocnice
• Kontrola cirkulácie okolo obväzu
• Nedovoľte poranenému jesť, piť a fajčiť - CA
Mimoriadny stav
• Poranená časť vybočená tak, že sa nedá imobilizovať
• Opatrné natiahnutie svalov /trakcia/ v osi končatiny
• Imobilizácia
• Nepokračujte pri neznesiteľnej bolesti
Zlomeniny – prvá pomoc
Otvorená zlomenina
Ciele
• Zabrániť krvným stratám, pohybu a infekcii
• Po imobilizácii prevoz do nemocnice
•
•
•
•
Ranu zľahka prekryť sterilnou gázou alebo čistou látkou
Netlačiť na trčiacu kosť
Znehybniť
V prípade potreby liečiť šok
Zlomeniny – prvá pomoc
Mimoriadny stav:
Vyčnievajúca kosť
• Umiestniť vankúšik z čistej látky po bokoch kosti
• Krycí vankúšik upevniť ovínadlovým obväzom