Transcript arytmie konečná prezentace

MUDr. D. Kačaras M.D.
Převodní systém srdce
• SA uzel
– internodální síňové spoje • Bachmann,
Thorel,Wenckebach
• Síňokomorová (AV) junkce
– AV uzel
– Hissův svazek
• Tawarova raménka
– pravé
– levé
• přední a zadní fascikulus
• Purkyňova vlákna
Převodní systém
Převodní srdeční systém ve
vztahu systola a diastola
Elektrický převodní systém srdce
Srdeční arytmie

Srdeční arytmie (také dysrytmie) je porucha
srdečního rytmu. Ve většině případů se jedná
o postižení převodního systému řídící srdeční
činnost (jedná se o specializovanou část
srdeční svaloviny, která je schopná
samostatné tvorby vzruchů a jejich vedení.
Tento systém je nezbytný pro správné stahy,
rytmus a frekvence srdce). Některé arytmie
jsou považovány za běžné, jako např.
respirační sinusová arytmie, kdy se srdce při
nádechu mírně zrychlí, kdežto při výdechu
mírně zpomalí
Popis arytmie

V srdečním svalu jsou skupiny buněk, které
mají odlišnou úlohu oproti všem ostatním
srdečním svalovým buňkám. Vznikají
v nich opakovaně vzruchy, který se šíří na
další buňky, až se rozšíří po celém srdci a
tím dochází k opakovaným stahům srdce.
Tyto buňky tvoří převodní systém srdeční.
Poruchy srdečního rytmu způsobuje
chybná tvorba vzruchů, nebo chyba
v jejich šíření a vedení po srdečním
svalu (porucha v převodním systému
srdečním, jizvy v srdečním svalu, atd.).
Přehled arytmii
A -Dle srdeční frekvence









1· Bradyarytmie (pod 60/min):
sinusová bradykardie, sy chorého sinu, sy karotického sinu,
poruchy A-V vedení,
2· tachyarytmie (nad 100/min),
supraventrikulární – fibrilace síní, flutter síní, síňová tachykardie,
AV junkční tachykardie, AV reentry,
ventrikulární – komorová tachykardie monomorfní a polymorfní
(torsade de points), fibrilace komor,
3· extrasystoly: předčasné stahy z ložisek mimo SA uzel
síňové,
junkční,
komorové
Přehled arytmii

B- Dle mechanismu vzniku
1 · Poruchy vzniku vzruchu:
 homotopické – sinus arrest, sick sinus syndrome,
 heterotopické – extrasystoly, spuštěná aktivita (triggered activity)

2 · poruchy vedení vzruchu:
šíření vzruchu přídavným svazkem (WPW, LGL),
blokády vedení vzruchu,
 SA blokáda I.–III. st.,
 AV blokáda I.–III. st.,
 blokády Tawarových ramének,
○ RBBB,
○ LBBB,
○ LAH, LPH,
○ bifascikulární blokáda (RBBB + LAH nebo LPH),
○ trifascikulární blokáda,
 reentry (síňové, AV, komorové),
 fibrilace (síní, komor), flutter síní, tachykardie



Příčiny arytmií











Nejčastější příčinou arytmie je ICHS (ischémie, hypoxie, acidóza,
reperfúzní poškození). Dále pak:
iontové poruchy (hypokalémie, hypomagnézie, hyperkalémie,
hyperkalcémie);
poruchy acidobazické rovnováhy;
poruchy myokardu:
dilatace nebo hypertrofie srdce (kardiomyopatie, např. kardiomyopatie
pravé komory se přímo označuje jako arytmogenní dysplazie pravé
komory);
zánět (myokarditida);
vrozené a získané srdeční vady;
narušení rovnováhy vegetativního nervového systému (stres,
úzkost, šok, kompenzace jiného patologického stavu);
arytmogenní látky (drogy, kofein, alkohol, digoxin, diuretika,
antiarytmika);
jiná onemocnění (endokrinopatie);
další.
Obecné projevy arytmií
mohou být trojího typu:



hemodynamické;
elektrické;
subjektivní.
Klinický obraz

Mezi klinické příznaky srdečních arytmií řadíme:
palpitace, dušnost, únavu, synkopu, hypotenzi, ↓
minutový srdeční výdej, stenokardie, šok nebo
náhlou srdeční smrt.
Terapie








Úprava životního stylu.
Farmakologická léčba (antiarytmika).
Vagové manévry (Valsalvův manévr,
okulokardiální reflex, sinokardiální reflex).
Implantace kardiostimulátoru (dočasná nebo
trvalá kardiostimulace).
Implantace implantabilního kardioverterudefibrilátoru.
Elektrická kardioverze (defibrilace).
Radiofrekvenční katétrová ablace.
Chirurgická léčba.
Diagnostika a léčba





Arytmie se nejčastěji diagnostikuje pomocí EKG, Holterova
monitorování (sledování pacienta pomocí EKG po dobu 24
hodin při jeho běžných činnostech) nebo při
elektrofyziologickém vyšetření srdce.
Léčba arytmie se většinou uplatňuje pomocí léků - antiarytmika,
nebo pomocí elektrických zásahů:
defibrilace – život zachraňující výkon v případě fibrilace komor,
při němž se pomocí elektrického výboje z defibrilátoru
depolarizují všechny srdeční buňky (vymaže veškerou
chaotickou činnost srdce) a umožní tak uplatnit se normálnímu
srdečnímu rytmu
kardioverze - princip je stejný jako u defibrilace, mluvíme o ní,
pokud se jedná o zrušení jiné arytmie než fibrilace komor nejčastěji jde o fibrilaci síní, flutter síní či komorovou
tachykardii. Vzhledem k tomu, že pacient zůstává u těchto
arytmií obvykle při vědomí, a jde o bolestivý výkon, provádí se v
krátkodobé celkové anestezii. Při kardioverzi se obvykle
používá menší intenzita výboje.
kardiostimulace - elektrická stimulace srdce, přiváděna k
němu z kardiostimulátoru pomocí zavedených elektrod.
Komplikace arytmie

U srdečního selhávání a ostatních onemocnění
kardiovaskulárního systému přítomnost srdečních
arytmií velmi zhoršuje prognózu základního
onemocnění. Způsobují dřívější dekompenzaci a
zvyšují riziko úmrtí pacienta. Většina arytmií může
také sama způsobovat srdeční selhávání. U většiny
arytmií, s původem v srdečních síních, často vznikají
krevní sraženiny (tromby) na stěnách síní. Je zde
zvýšené riziko embolizace (vmetení trombu).
Embolizací ucpaná tepna způsobí v nedokrvené
tkáni infarkt. Jednou z nejčastějších a
nejzávažnějších komplikací je embolizace
v mozkových tepnách, s následnou cévní mozkovou
příhodou (CMP). Některé z arytmií vedou, bez
dostatečné léčby, v krátké době ke smrti.
Přehled srdečních arytmii
EKG
Fyziologické vlastnosti jednotlivých struktur
Rychlost vedení vzruchu:
 svalovina síní 1 m/s, Hisův svazek,
Tawarova raménka, Purkyňova vlákna 4
m/s, svalovina komor 0,5 m/s
 Vlastní frekvence: SA uzel 60–100/min
AV uzel 40–55/min Hisův svazek,
Tawarova raménka, Purkyňova vlákna
25–40/min

Fyziologická doba trvání jednotlivých vln, úsekú a
intervalů

vlna P 60–100 ms vlna T 200 ms interval
PQ 120–200 ms komplex QRS 60–100
ms interval QT 340–420 ms
EKG popis
Bradyarytmie




Sinusová bradykardie
Srdeční frekvence pod 60 tepů/min. Fyziologicky se
vyskytuje u trénovaných jedinců (sportovců). Může
se vyskytnout při podchlazení, při léčbě β-blokátory,
při nitrolební hypertenzi.
Syndrom chorého sinu
Je kombinací sinusové bradykardie a některé další
arytmie, nejčastěji supraventrikulární tachykardie.
Vyskytuje se ve starším věku, příčina je většinou
nejasná. Nejpravděpodobnější je mikroskopické
poškození sinoatriálního uzlu (SA uzel, část
převodního systému srdečního).
Sinusová bradykardie






Syndrom karotického sinu
Přílišná reakce na stimulaci karotické sinu. Po jeho
podráždění přichází bradyarytmie.
Maligní vazovagální synkopa
Porucha je na úrovni žilního návratu k srdci při vzpřímené
poloze. Nastává náhlá krátká ztráta vědomí s bradykardií.
AV blokáda
Porucha při převodu vzruchu ze síně na komoru
(poškozený AV uzel, atrioventrikulární uzel, součást
převodního systému srdečního). Existuje několik typů
(Wenckebachova AV blokáda, Mobitzova AV blokáda).
Jednotlivé typy se vzájemně liší podle podílu převedených
a nepřevedených vzruchů. Nejvíce vyhraněnou formou je
AV blokáda třetího typu, kde se vzruch ze síní na komory
nepřevádí vůbec a síně i komory se stahuji svou vlastní
vzájemně rozdílnou frekvencí.
Extrasystoly

Termín označuje předčasné stahy, které pochází
z ložisek mimo SA uzel, kde by měla veškerá srdeční
aktivita začínat. Podle toho, kde se nachází zdroj
patologické aktivity lze použít dělení na síňové
extrasystoly, junkční extrasystoly (zdroj v oblasti
junkce, neboli přechodu mezi síní a komorou) a
komorové extrasystoly. Jednotlivé extrasystoly lze
rozlišit podle jejich vzhledu na EKG (elektrokardiografie, vyšetření, které zobrazuje elektrickou aktivitu
srdce, záznam z tohoto vyšetření má typický průběh,
kde lze identifikovat všechny poruchy srdečního
rytmu).
LBBB
Extrasystoly
Supraventrikulární tachyarytmie
Fibrilace síní
 Jeden z nejčastějších typů arytmií.
Podkladem je tzv. reentry fenomén
(patologické kroužení vzruchu po
srdečním svalu). Srdeční síně se pouze
chvějí, ale nestahují. Je velmi vysoké
riziko embolií (ucpání cévy krevní
sraženinou a následná mozková
mrtvice).

Reentry mechanismus
Re-entry fenomén
Flutter síní


Také způsoben reentry fenoménem.
Frekvence síní je okolo 300 tepů za minutu. Převod
tak vysoké frekvence ze síní na komory není
fyziologicky možný, frekvence komor se zde
pohybuje okolo poloviny frekvence síní. Pokud
existuje nějaký zkrat (přídavná dráha, nebo
některými léky ovlivněný převodní systém srdeční),
mezi síní a komorou, lze převést frekvenci síní na
komory a jde potom o život ohrožující stav. Jde o tzv.
deblokovaný flutter. Často se může vyskytovat
společně s jiným typem arytmie. Je zde také velké
riziko embolických komplikací.
Fibrilace síní
flutter síní blokovaný v poměru 4:1
Síňová tachykardie





Častý je výskyt po srdečních operacích. Existuje několik
typů. Fokální síňová tachykardie při srdečním nebo
plicním onemocnění. Síňová tachykardie s blokádou 2:1
při nadužití digitalisu. Multifokální síňová tachykardie při
akutním nedostatku kyslíku (hypoxémie).
AV junkční tachykardie
Rozlišují se dva typy. AV nodální reentry tachykardie je
záchvatovitá dobře léčitelná arytmie vyskytující se
v dospívání a produktivním věku. Neparoxyzmální
junkční tachykardie bývá způsoben digitalisem, akutním
infarktem myokardu nebo jako pooperační komplikace.
AV reentry tachykardie
Jsou zde přídavné spojky mezi síněmi a komorami, přes
které mohou vzruchy kroužit. Je zde zvýšené riziko vzniku
fibrilace komor.
Sinusová tachykardie
Tachyarytmie: komorové tachyarytmie






Komorová tachykardie
Patologická aktivita zde vzniká v komorách. Podle tvaru křivky EKG
(tzv. QRS komplexu popisujícího elektrickou aktivitu komor) se tato
arytmie dělí na monomorfní (kde QRS komplex je stále stejný) a
polymorfní (QRS komplexy se vzájemně liší).
Příčiny monomorfních komorových tachykardií jsou ischemická
choroba srdeční, arytmogenní kardiomyopatie pravé komory,
hypertrofická kardiomyopatie, dilatační kardiomyopatie, Fallotova
tetralogie, idiopatická komorová tachykardie.
Příčiny polymorfních komorových tachykardií jsou ischemická
choroba srdeční, syndrom Brugadových (porucha mezibuněčných
transportů sodíku, poškození srdečního svalu), syndrom Torsade de
pointes (porucha iontových transportů- nejvíce draslíku a hořčíku).
Fibrilace komor
Svalovina komor se chvěje, ale nestahuje a nastává zástava krevního
oběhu. Je nejčastější příčinou smrti u akutního infarktu myokardu.
Neléčená fibrilace vede během několika minut ke smrti. Pokud pacient
fibrilaci přežije, je velké riziko opakování.
Komorová tachykardie
Komorová tachykardie
Triplet komorová tachykardie
Komorová tachykardie
červenými šipkami, najdeme další P vlny. Uznávám, že jsou to
spíše náznaky. Frekvence P vln je 2x rychlejší než frekvence
QRS komplexů, čili 240/min. červenými šipkami, najdeme další P
vlny. Uznávám, že jsou to spíše náznaky. Frekvence P vln je 2x
rychlejší než frekvence QRS komplexů, čili 240/min.
Fibrilace komor
Tachyarytmie – Akcelerovaný idioventrikulární
rytmus
Vyskytuje se při zprůchodnění tepny při
terapii akutního infarktu myokardu a její
přítomnost ukazuje, že terapie probíhá
úspěšně. V tomto případě se označuje jako
reperfuzní arytmie.
 Parasystolie
 Způsobena souběžným vznikem vzruchů
ve dvou místech. Je zde typický tzv.
splynulý stah. Arytmie doprovází
poškození srdečního svalu a nevyžaduje
terapii.

Parasystolie
Bigeminie
Isolované KES
Polytopní komorové ES
síňová tachykardie s převodem na komory 2:1 s alternujícím QRS
komplexem a T vlnou, bifascikulární blokáda (RBBB + levý přední hemiblok).
Kazuistika
38letý pacient přijat pro synkopu v sedě. ECHO s normálním nálezem, kardiomarkery
negativní. Jak popíšete jeho EKG?
pravidelné sinusové P vlny, pravidelné QRS komplexy a měnící se PR intervaly
bez Wenckebachových period. Na tomto EKG vidíme AV blokádu 3.stupně.
Sinusové P vlny si jdou svým vlastním rytmem a QRS komplexy jiným. Síňe a
komory se elektricky vzájemně neovlivňují.