Transcript Casusconceptualisatie

14-4-2014
Welkom allen
Workshop
Casusconceptualisatie: van veel
voorkomende misverstanden naar de
‘boel op een rijtje’
Hans-Jaap Oppenheim & Erik ten Broeke
Nederlands EMDR congres, 2014
Casusconceptualisatie: van veel voorkomende misverstanden
naar de ‘boel op een rijtje’
Een interactieve workshop………….
…………..was de bedoeling……….
1
14-4-2014
Inleiding
 De belangrijkste uitdagingen voor de EMDR-therapeut:
 Indicatiestelling voor EMDR
 De selectie van de meest relevante herinneringen
 Casus-conceptualisatie
 Herformuleren van de CC als de patiënt onverhoopt niet opknapt
 Optimale uitvoering van het standaardprotocol
 Optimale afstemming van de werkgeheugenbelasting
 Oplossen van stagnaties in de (informatie)verwerking:
 ‘blocking’
 ‘looping’
Inleiding
Indicatiestelling voor (ook) EMDR
 Het gaat om ‘Software-problemen’ (EMDR is immers een ‘software’
interventie)
 (‘Hardware’ problemen zijn overigens geen contra-indicatie)
 Er is een (hypothetische) samenhang tussen klachten en (leer-)ervaringen
 De ‘neerslag’ van die ervaringen in het geheugen is de ‘software’ die emotionele reacties
aanstuurt  herinneringen/geheugenrepresentaties
 Bij het overgrote deel van psychopathologie is daarvan sprake
2
14-4-2014
Inleiding
Aandachtspunten bij de casusconceptualisatie:
 Maak verschil tussen leerervaringen en (daaruit voortkomende) klachten
 Kortom: let op het verschil tussen ‘symptoom-situaties’ (CS) en
(relevante) leerervaringen (US/UR)
 Maak verschil tussen klachten en disfunctionele opvattingen en leervaringen
 Maak verschil tussen sequentiële associaties (verwachtingen) en referentiële
associaties (activering van ‘herinneringen’)
 ‘trauma’ versus ‘flashforwards’
Casusconceptualisatie: van veel voorkomende misverstanden
naar de ‘boel op een rijtje’
Veel voorkomende misverstanden:
 ‘
Of-of denken’: Linksom òf Rechtsom, eens gekozen, altijd gekozen….
 Linksom gaat over klachten en Rechtsom gaat over opvattingen
 PTSS moet LO aangepakt worden
 Het debuut van de klachten markeert altijd het begin van de LO-tijdlijn
 Het meemaken van veel verschillende trauma’s (type 2) is complexe PTSS of Type
2 trauma leidt (altijd) tot complexe PTSS
 Meervoudig trauma vraagt (altijd)om een RO-aanpak
 ‘Machteloosheid eerst’ betekent ‘eerst de machteloosheids-targets’
 De vraag ‘Wat had er kùnnen gebeuren? ‘heeft betrekking op een/de ‘flashforward’
3
14-4-2014
Casusconceptualisatie: van veel voorkomende misverstanden
naar de ‘boel op een rijtje’
Nu eerst Hans-Jaap over PTSS, ‘Linksom’ en Rechtstreeks
Casusconceptualisatie: van veel voorkomende misverstanden naar
de ‘boel op een rijtje’: ‘linksom’
LO is een zoekschema dat leidt naar relevante ervaringen
De belangrijkste klacht (of klachtencluster) is het uitgangspunt
De chronologie in de ontwikkeling van de klacht is relevant
De gebeurtenis die (zo ver de cliënt kan nagaan) de klacht heeft doen
ontstaan en gebeurtenissen die de klacht hebben doen verergeren
worden in chronologische volgorde op een tijdlijn (x-as) geplaatst
Bij een goed geformuleerde klacht is er doorgaans een inhoudelijk of
logisch verband tussen de ervaringen
In samenhang met de ernst van de klacht (y-as) kan het verloop van de
klacht door middel van een curve in een grafiek worden weergegeven
4
14-4-2014
PTSS en linksom
PTSS symptomen zijn klachten en zouden dus LO geconceptualiseerd
moeten worden.
Wat gebeurt er in de praktijk?
PTSS en linksom in de praktijk.
Voorbeeld 1: casusconceptualisatie supervisant
Indicatie voor EMDR
• “S. heeft last van herbelevingen van de momenten dat ze haar partner
A. heeft gevonden na diens zelfmoordpogingen. Tevens roept nu het
zien van de holle blik in de ogen van haar partner (stimulus), een
angstig en onveilig gevoel op. Waarbij de Linksom-methode als eerste
behandeloptie wordt gezien om de angst en het machteloze gevoel
van de herbeleving te behandelen”.
Er is hier sprake van twee verschillende klachten:
- herbelevingen over partner: deze beelden dringen zich op
- angst/onveiligheid bij het zien van partner: deze emotie heeft zich
in de loop van de tijd ontwikkeld
5
14-4-2014
PTSS en linksom in de praktijk.
Voorbeeld 1: casusconceptualisatie supervisant
Er zijn dan ook twee verschillende doelen:
1. geen last meer hebben van de intrusieve beelden
2. geen last meer hebben van de angst voor partner
Bij 1. vraag je je af: van welke beelden heeft ze het meeste last?
Bij 2. vraag je je af: hoe heeft de angst zich ontwikkeld?
Dat zijn verschillende vragen die een verschillende aanpak behoeven
PTSS en linksom in de praktijk.
Voorbeeld 2: casusconceptualisatie supervisant
Uit: casusconceptualisatie supervisant
Relevante info m.b.t. strategiekeuze voor het vinden van relevante
ervaringen
“De klachten van T. passen bij de diagnose PTSS. Daarom is begonnen
om herbeleving/ nachtmerries als eerste te behandelen. Omdat de start
van de klachten van T. duidelijk een markering in haar herinnering kent,
het moment dat vriendinnen haar op school begonnen te pesten in groep
5, is gekozen voor de “linksom” procedure van EMDR. De meest
aangrijpende ervaring is de recente gebeurtenis, het naakt poseren voor
de camera. Het aantal ervaringen is overzichtelijk in chronologische
volgorde geplaatst op een tijdslijn.”
6
14-4-2014
PTSS en linksom in de praktijk.
Voorbeeld 2: casusconceptualisatie supervisant
Wat de supervisant doet is:
a.
b.
c.
d.
PTSS diagnose stellen
Herbelevingen en nachtmerries als belangrijkste klacht nemen
Op een tijdlijn alle traumatische levenservaringen plaatsen
Met de ergste ervaring (naakt poseren) beginnen: EMDR.
Wat had de supervisant beter kunnen doen?
PTSS en linksom in de praktijk.
Voorbeeld 2: casusconceptualisatie supervisant
Wat had de supervisant beter kunnen doen?
a. PTSS diagnose stellen
b. Herbelevingen en nachtmerries als belangrijkste klacht nemen.
c. De naarste herbelevingen op een rijtje zetten
d. Stuk voor stuk met het EMDR standaardprotocol aanpakken
7
14-4-2014
PTSS na één traumatische ervaring: ‘Rechtstreeks’
Er is een directe relatie tussen ervaring en belangrijkste klacht (herbeleving).
De klacht is de herinnering aan de gebeurtenis met de betekenisaspecten en
fysieke en emotionele reacties van toen.
Beleid: Rechtstreeks behandelen met EMDR standaardprotocol
PTSS na meerdere traumatische ervaringen
De belangrijkste klacht betreft doorgaans de herbelevingen van
verschillende gebeurtenissen.
De klacht verwijst direct naar de gebeurtenissen:
er hoeft dus niet gezocht te worden!
8
14-4-2014
PTSS na meerdere traumatische ervaringen: Is er sprake van een
inhoudelijk en/of logisch verband tussen de gebeurtenissen?
Drie opties:
1.
2.
3.
Ja
Enigszins
Nee
PTSS na meerdere traumatische ervaringen: Is er sprake van een
inhoudelijk en/of logisch verband tussen de gebeurtenissen?
1. Ja
Voorbeeld: Een vrouw is door haar ex-partner meerdere keren ernstig
mishandeld en heeft hier nachtelijke herbelevingen over.
Heeft het zin om de verschillende ervaringen op een tijdlijn te zetten, is
de chronologie van belang?
Kan maar beter niet.
Omdat de klacht (herbelevingen) zo direct gekoppeld is aan de
ervaringen is het het meest logisch om na te vragen van welke ervaring ze
‘s nachts het meest last heeft.
Beleid: Hiërarchisch te werk gaan met EMDR standaardprotocol
9
14-4-2014
PTSS na meerdere traumatische ervaringen: Is er sprake van een
inhoudelijk en/of logisch verband tussen de gebeurtenissen?
2. Enigszins
Voorbeeld: Een vrouw is door verschillende ex-partners ernstig
mishandeld en heeft hier nachtelijke herbelevingen over.
Heeft het zin om de verschillende ervaringen op een tijdlijn te zetten, is
de chronologie van belang?
Kan maar waarschijnlijk niet.
Van belang is om na te vragen van welke ervaring ze ‘s nachts het meest
last heeft.
Beleid: Hiërarchisch te werk gaan met EMDR standaardprotocol.
NB: de klacht ‘angst voor mannen/intimiteit’ wel met LO/RO aanpakken.
PTSS na meerdere traumatische ervaringen: Is er sprake van een
inhoudelijk en/of logisch verband tussen de gebeurtenissen?
3. Nee
Voorbeeld: Een vrouw heeft een ernstig auto-ongeluk gehad, een overval
in een bank meegemaakt en is verkracht op straat. Ze heeft hier
nachtelijke herbelevingen over.
Heeft het zin om de verschillende ervaringen op een tijdlijn te zetten, is
de chronologie van belang?
Totaal niet.
Ook hier is het belangrijker om na te vragen van welke ervaring ze ‘s
nachts het meest last heeft.
Beleid: Hiërarchisch te werk gaan met EMDR standaardprotocol
NB: resterende ervaringen waar ze nog last van heeft als ze er aan denkt
(geen herbelevingen), ‘archiveren’ en per archief opruimen
10
14-4-2014
En dan nog iets!
PTSS (of andere klachten) met een verlaat begin
Voorbeeld 1
Wat te doen bij PTSS met verlaat begin? Iemand heeft het nodige aan
schokkende gebeurtenissen meegemaakt. Hij is altijd gevlucht in zijn
werk. Na zijn pensionering krijgt hij last van herbelevingen over die
gebeurtenissen.
Met welke ervaring zou u beginnen?
Herbeleving
10
0
Trauma
1
Trauma
2
Trauma
3
(Leef)tijd
Pensionering
11
14-4-2014
PTSS (of andere klachten) met verlaat begin:
Voorbeeld 2: US inflatie
Een vrouw heeft op jonge leeftijd ‘vadertje en moedertje’ gespeeld met
haar buurjongetje. Ze hebben zich uitgekleed en elkaar aangeraakt.
Allemaal leuk en spannend.
25 Jaar later leest ze in de krant dat er in haar buurt een pedosexueel is
opgepakt. Dat blijkt de buurjongen van weleer te zijn. Sindsdien heeft ze
last van de herinneringen aan het ‘vadertje en moedertje’ spelen.
Herbeleving Wat ‘schrijft LO voor’ met betrekking tot de eerste
10
te behandelen ervaring?
Met welke ervaring zou u beginnen?
0
Vadertje & moedertje
(Leef)tijd
Bericht in krant
Tussentijdse conclusies m.b.t. ‘linksom’ en PTSS
• Kenmerkend voor PTSS zijn de herbelevingen van traumatische
ervaringen.
• Bij herbelevingen
- is de chronologie van de ervaringen niet van belang,
- heeft ‘linksom’ conceptualiseren geen zin,
- kan je beter op hiërarchische wijze (op grond van last van de
herbeleving) ‘Rechtstreeks’(RS) de ervaringen verwerken.
• NB: Als er geen herbelevingen meer zijn, is er formeel geen sprake meer
van PTSS!! Resterende (angst)klachten kunnen verder met LO/RO en
CGT worden aangepakt.
12
14-4-2014
Casusconceptualisatie: van veel voorkomende misverstanden
naar de ‘boel op een rijtje’
Nu Erik over ‘Rechtsom’ en ‘Rechtdoor’
Casusconceptualisatie: van veel voorkomende misverstanden naar
de ‘boel op een rijtje’: ‘rechtsom’
Een misverstand: ‘rechtsom’ gaat over ‘opvattingen’
 Indicaties voor ‘rechtsom’:
 Vooraf: RO is (ook) een zoekschema dat leidt tot de selectie van relevante
ervaringen/herinneringen
 Er zijn klachten(!)
 De klachten zijn niet overwegend situatie-specifiek en/of betreffen niet de
reactivering van traumatische ervaringen (herbelevingen e.d.)
 De klachten doen zich (dus) voor in verschillende situaties
 In die situaties wordt kennelijk (betrekkelijk globale) ‘kennis’ geactiveerd
 De desbetreffende kennis is de resultante van leerervaringen (in interactie met
aanleg)
 Die geactiveerde kennis manifesteert zich in problematische emoties (incl.
gedrag): teveel van een begrijpelijke reactie en/of een niet ‘gepaste’
reactie/emotie
13
14-4-2014
Casusconceptualisatie: van veel voorkomende misverstanden
naar de ‘boel op een rijtje’: ‘rechtsom’
 Indicaties voor ‘rechtsom’:
 Naar die (geactiveerde) kennis kan via taal worden verwezen in termen van
‘opvattingen’:
 Kernopvattingen:
 Wereldbeeld: ‘de wereld is gevaarlijk’
 Mensbeeld: ‘blanken zijn moordzuchtig’
 Zelfbeeld: ‘ik ben niets waard’
 Zogenaamde ‘intermediaire opvattingen’:
 Als……dan……….voorspelling: ‘als ik mezelf laat zien, dan zal ik worden
verlaten’
 Als……dan………..evaluaties: ‘als ik verdriet voel, dan ben ik een watje’
Casusconceptualisatie: van veel voorkomende misverstanden
naar de ‘boel op een rijtje’: ‘rechtsom’
Indicaties voor ‘rechtsom’:
 Alle opvattingen hebben een leergeschiedenis!
 Bij de ‘rechtsom’ strategie wordt die leergeschiedenis in kaart gebracht en
geordend
 We gaan op zoek naar (leer)ervaringen die als het ware ‘bewijsmateriaal’
vormen voor de desbetreffende opvattingen
 Succesvolle RO schept met name ruimte voor het profiteren van
corrigerende ervaringen en ‘overschaduwde’ postieve herinneringen en….
 …..leidt dus niet zomaar tot de vorming van alternatieve opvattingen
14
14-4-2014
Casusconceptualisatie: van veel voorkomende misverstanden
naar de ‘boel op een rijtje’: ‘rechtsom’
 Patiënten rapporteren jammer genoeg zelden zelf hun opvattingen!
 Bij ‘rechtsom’ is de uitdaging vast te stellen welke kennis, welke
opvatting(en) worden geactiveerd in welke situatie
 Begin bij de situaties waarin de klachten (angst, wanhoop, verdriet,
woede, schaamte…) zich voordoen, zoals:







Informele contacten
Taaksituaties
Alleen thuis zijn
Kritiek krijgen
Een fout maken
Conflicten
Complimenten
Casusconceptualisatie: van veel voorkomende misverstanden
naar de ‘boel op een rijtje’: ‘rechtsom’
 Begin bij de situaties waarin de klachten (angst, wanhoop, verdriet,
woede, schaamte…) zich voordoen, zoals:







Informele contacten
Taaksituaties
Alleen thuis zijn
Kritiek krijgen
Een fout maken
Conflicten
Complimenten
 Stel een hypothese op m.b.t. het antwoord op de vraag welke kennis wordt
geactiveerd in deze situaties
15
14-4-2014
Casusconceptualisatie: van veel voorkomende misverstanden
naar de ‘boel op een rijtje’: voorbeeld van ‘rechtsom’
Archief/
archieven
Informele
contacten
‘Niemand is
te
vertrouwen’
Specifieke
herinnering
concreet
“bewijs” 1.
Specifieke
herinnering
concreet
“bewijs” 2.
SP
SP
gespannen
Een ander misverstand: meervoudig trauma
bijv. ‘misbruik’ vraagt altijd om ‘Rechtsom’…
Hoe manifesteert het verleden zich in het heden?
Klachten: herbelevingen
‘top 3 naarste herinneringen (‘SUD-selectie’)
Klachten: onzekerheid in sociale contacten door
overtuiging: ‘niemand is te vertrouwen’
3 krachtigste bewijzen: ‘Rechtsom’
16
14-4-2014
‘Metafoor bij ‘Rechtsom’: Archieven en hangmappen’
Uitgangspunten:
Het geheugen is een groot archief
Dat grote archief is onder te verdelen in sub-archieven
Een (sub)-archief bevat hangmappen: herinneringen
Om iets (lees: relevante herinneringen) terug te vinden in een archief is
een zoekstrategie nodig
 Optie: zoektermen  opvattingen
De aldus naar voren gekomen herinneringen zien we als ‘bewijsmateriaal’
voor de desbetreffende opvattingen
‘Archieven en hangmappen’
Hoe orden je ‘bewijsmateriaal’?
Bewijskracht
Volgorde van werken?
 Krachtigste bewijs eerst
Archief na Archief? of Gebeurtenis na Gebeurtenis?
Geen rigide regels!
Expliciteer wel altijd je werkwijze en blijf in de gaten houden wat je
waarom aan het doen bent!!
17
14-4-2014
De kwestie van ‘machteloosheid eerst’ Misverstand:
dus eerst ‘machteloosheids-targets aanpakken
Niet eerst de ‘machteloosheids-targets’ maar……
…altijd eerst de meest ontregelende symptomatologie: herbelevingen (in
allerlei gedaanten)
Als de symptomatologie goeddeels uit herbelevingen bestaat:
machteloosheid eerst en alleen
Als de symptomatologie complexer is (het verleden manifesteert zich ook
op andere manieren in het heden: machteloosheid eerst en daarna de
‘thema’s’
Kortom: behandel – indien aanwezig – in principe eerste de PTSSsymptomen, met name de herbelevingen
Casusconceptualisatie: van veel voorkomende
misverstanden naar de ‘boel op een rijtje’: ‘Rechtdoor’
‘Rechtdoor’ is ook een zoekschema
Direct verband tussen klacht en (een) ervaring (herinnering), maar er
moet wel naar gezocht worden!
Kan vooral worden toegepast bij overspoelende emoties als:
(Machteloze) woede
Schuld
Schaamte
18
14-4-2014
Casusconceptualisatie: van veel voorkomende
misverstanden naar de ‘boel op een rijtje’: ‘rechtdoor’
Gezocht wordt naar een herinnering die onmiddellijk in het hier en nu de
desbetreffende emotie oproept:
 Welke herinnering roept direct weer die woede op?
 Welke plaatje van die herinnering roept die woede dan nog met meeste op:
‘target’
Na toepassing van het EMDR protocol kan, als de emotie nog heftig is, de
zoektocht herhaald worden.
Doet denken aan Float-back-techniek (Shapiro 2002; beter bekend als
‘affect-bridge’) waarbij
eerst gezocht wordt naar de meest recente ervaring waarin iemand de
desbetreffende emotie had
vanuit de emotie gezocht wordt naar de eerste ervaring dat iemand
zich zo gevoeld heeft.
Casusconceptualisatie: van veel voorkomende
misverstanden naar de ‘boel op een rijtje’: ‘flash-forward’
Twee gelijkende maar toch zeer verschillende vragen:
“Wat had er kunnen gebeuren, in het ergste geval?”
 Relevant voor ‘target-selectie’ tijdens het standaard-protocol
“Wat zou er kunnen gebeuren, in het ergste geval?”
 Relevant voor het vaststellen van de representatie van de ‘flash-forward’
 (Bij ‘linksom’ werken: ‘Waar is die angst begonnen?’)
19
14-4-2014
Casusconceptualisatie: van veel voorkomende misverstanden naar de
‘boel op een rijtje’: ‘trauma en ‘flash-forward’
‘Wat zou er kunnen
gebeuren, als je gaat
autorijden?’
Bijna
ongeval
‘Wat had er kunnen
gebeuren in het ergste
gev al, destijds?’
Angst
voor
autorijden
Flashforward:
rampzalig
ongeval
‘Target’: Zichzelf zien
sterv en
Standaard
Protocol
NC’machteloos’
Casusconceptualisatie: van veel voorkomende misverstanden
naar de ‘boel op een rijtje’: beschouwing
 Het gaat dus altijd om klachten die in een conceptualisatie
moeten worden begrepen: vijf strategieën
 ‘Rechtstreeks’: klachten in de vorm van intrusieve herinneringen:
Archief met top drie naarste herinneringen: standaardprotocol
 ‘Linksom’: klachten die direct het gevolg zijn van beschadigende
gebeurtenissen:
tijdlijn: standaardprotocol
 ‘Flash-forward’: als er in het hoofd van de patiënt (nog) een angstige
verwachting bestaat:
rampfantasie: standaardprotocol
 ‘Rechtsom’: klachten worden aangestuurd door problematische
opvattingen: meest krachtige ‘bewijzen’: standaardprotocol
 ‘Rechtdoor’: aanmeldklachten betreffen dagelijkse heftige emoties,
die indirect het gevolg zijn van beschadigende gebeurtenissen:
 Schuldgevoel, Schaamte, Woede
Herinnering en target die de emotie aansturen: standaardprotocol direct
op target
20
14-4-2014
Let wel: de besproken zoekschema’s zijn geen wetten
of heilige huisjes maar hulpmiddelen
Het is nog steeds volstrekt
toegestaan om zelf
(beredeneerde) keuzes te
maken….. toch?
Tot
zover!
21