Transcript Workshop: EMDR bij psychotische symptomen

Workshop: EMDR bij
psychotische symptomen
Paul de Bont │ Berber van der Vleugel │David van den Berg
Programma
• Inleiding
• CGT-modellen (van psychose)
• Inzetten EMDR voor psychose
– First method
– Second method
– Een ‘Third method’ (?)
– Oefening
• Obstakels en therapie-aanpassingen
Inleiding
•
•
•
•
•
Wie deed de basiscursus?
De vervolgcursus?
Practitioners?
Supervisoren?
Zijn er nu al vragen/wensen/kwesties om
aandacht aan te schenken?
Inleidende opmerkingen
• CGT bij psychose richtlijn;
– Veel evidence, modellen,
meetinstrumenten, technieken,
tips & tricks
• EMDR bij psychose: verkenningen
– TTIP: EMDR voor PTSS succesvol toegepast bij mensen met
psychose
– EMDR succesvol bij diverse psychische klachten en
stoornissen, die gerelateerd zijn aan (onverwerkte)
negatieve levenservaringen
Een kort experiment:
• uit de CGT-doos:
• 'Ik laat u zo een afbeelding zien. In het midden
staan vier stippen. Staar naar de stippen. We
gaan dit één minuut lang doen; ik houd de tijd
voor u bij.'
• “Kijk nu naar dit witte vlak en knipper een
beetje met uw ogen. Wat ziet u?”
Algemeen CGT-model
A cognitive model of paranoia
Freeman et al. (2002)
Cognitief model van achterdocht
Gebeurtenis /
intrusie
Selectieve aandacht/
Confirmatietendens:
dogmatisme, ‘t altijd zo
draaien dat je
overtuiging klopt
Gevaar/appraisal
Negatieve automatische
gedachten
Dysregulatie van
dopamine-afgifte
(‘markeerstift’)
Dataverzamelingstendens:
overhaast conclusies
trekken/
Covariatendens: niks is
toeval, alles hangt samen
Voorwaardelijke gedachten
Kerngedachten
Bad me/Poor me
veiligheidsgedrag
Poor me
angst
Bad me
piekeren
depressie
HEARING VOICES:
THE COMPLIANCE
BEHAVIOUR CYCLE
A: Voice
Activity
B: Power Beliefs
Identity “The Voice is ………….. “ (%) Evidence …..
Control “I cannot control my voices…” (%) Evidence …..
Compliance “If I don’t do what my voices say…”(%),
“If I don’t listen to my voices…..” Evidence …..
Meaning & Purpose “My voices intention is to ……..” (%)
Evidence …..
B: Core Beliefs:
“I am …………” ”Others are ……….” (%) Evidence …..
Safety Behaviors
Appeasement
Compliance
Emotional
Consequences
Fear, Anxiety, Depression
De negatieve
betekenisgeving
is het probleem!
EMDR
CONCEPTUALISATIE - Two Method Approach
De Jongh, Ten Broeke,
& Meijer (2010)
Indicaties voor EMDR bij psychose
Doel
Target
Conceptualisatie methode
Reductie van co-morbide
PTSS symptomen
Trauma’s die regelmatig
herbeleefd worden
EMDR standaardprotocol
Reductie van psychotische Successievelijke negatieve
levenservaringen die op
symptomen
directe wijze gerelateerd zijn
aan de psychose
EMDR via de ‘linksom methode’
Negatieve levenservaringen
EMDR via de ‘rechtsom methode’
die op indirecte wijze – dat wil
zeggen via disfunctionele
opvattingen - gerelateerd zijn
aan de psychose
Relevante aan psychose
gerelateerde imagery
EMDR standaardprotocol gericht
op indringende aan de psychose
gerelateerde mentale beelden
(dysfunctionele negatieve of
positieve imagery)
Linksom
Selecteer symptoom
"Dit alles overziende, welke van dit rijtje klachten zou naar jouw idee het eerst uit
je leven moeten verdwijnen, zodat het beter met je gaat?“
- bv geloven dat de buurman mij achtervolgt
Identificeer relevante levensgebeurtenissen
“Wat we dus nu moeten uitzoeken is welke herinneringen cruciaal zijn om jouw
klachten te begrijpen, in termen van hoe ze zijn ontstaan en hoe ze zijn verergerd.
In de eerste plaats […]. nieuw zelfvertrouwen op te bouwen. Om de juiste
herinneringen te vinden moeten we nu eerst zoeken - in de tijd - wanneer jouw
klachten precies zijn ontstaan”.
- Bv 1. pestervaring (aanleiding tot eerste achterdocht/oplettendheid) 2. in elkaar
geslagen worden + 3. ruzie met met buurman over geluidsoverlast (versterkend tot
paranoïdie)
Zet uit op een tijdlijn:
Tijdlijn Linksom
Ernst vh
psychosesymptoom
PSYCHOSE
- Achtervolgd
worden door
buurman
- Geloven dat de
stem mij kan
vermoorden
TIME
Gebeurtenis die de start van
de (secundaire) waan of
stem inluidde
Bevestigende/
versterkende
gebeurtenis
Linksom
• Pas het basisprotocol toe op de
gebeurtenissen op de tijdlijn.
Rechtsom
Trauma
&
Negatieve
levensgebeurtenis
•
•
•
•
Negatieve/dysfunctionele
kernopvattingen en
intermediaire assumpties:
Zelf
Anderen
Wereld
Als…dan…..
“Welke ervaringen bewijzen gevoelsmatig op dit
moment (nog) dat (bijv.) mensen je zullen
afwijzen als ze je beter leren kennen... of (bijv.)....dat jij
waardeloos bent…?”.
Of: “Wat heb jij meegemaakt dat jou nog steeds het
onwrikbare idee geeft dat je .....”
Alternatieve vragen bij kernopvattingen:
• "Waardoor ben je (begonnen te) gaan geloven dat je
(een) ... [kernopvatting] bent?"
•
•
•
Activerende
gebeurtenis
▼
Dysfunctionele
interpretatie
▼
Gedachten
Gevoel
Gedrag
Rechtsom
• Pas het basisprotocol toe op de
gebeurtenissen die gevoelsmatig bewijs zijn
voor de negatieve dysfunctionele
kernopvatting (kern-NC) door de
respectievelijke dysfunctionele situatie-NC’s te
veranderen in functionele/wenselijke PC’s.
Bv rechtsom bij stem horen
Stem: “Je moet dood””>
Kernopvatting (kern-NC) “ik ben zwak”
> Stem tevreden stellen dmv automutilatie
Gevoelde bewijzen voor kern-NC
Incest-ervaring 1
Incest-ervaring 2
NC1 = ik ben slecht
NC2= ik ben machteloos
Gepest worden met
lichamelijk gebrek
(oogafwijking)
NC3 ik ben machteloos
Imagery – Een ‘third method’?
• Imagery is een belangrijk aspect in psychosen (75%
rapporteert imagery). Lockett et al. (2012); Morrison et al. (2002); Schulze, Freeman,
Green, & Kuipers (2013)
– Rampen (geheel denkbeeldig negatief image, of een zeer
negatief/onwaarschijnlijk image over een denkbeeldige
situatie) bij paranoia > third method
– Beelden van inhoud of vorm van stemmen > third method
– Traumatische herinneringen > basisprotocol
• EMDR kan de levendigheid en emotionaliteit
van negatieve voorstellingen verminderen.
• Engelhard, Van den Hout, Janssen and van der
Beek (2010); Engelhard et al. (2011).
• Daar valt Imagery ook onder.
Imagery: flash forward
• Procedure:
– Selecteer geen herinnering, maar een beangstigend beeld
van een toekomstige ramp
– Volg het basisprotocol:
• Een beeld met patient er in (“ik steek mijn moeder dood”)
• NC: altijd in het domein van machteloosheid/controleverlies (nl
tov het intrusieve beeld)
• PC is ‘Ik kan het aan’+ VOC;
• Emotie, SUD, lichaamssensaties.
– Verder basisprotocol vervolgen
Imagery: beelden bij stemmen
• Procedure:
– Selecteer geen herinnering, maar een beangstigend beeld
dat hoort bij de stem (“Je moeder is een hoer. Je moet
haar kapotmaken”. )
– Volg het basisprotocol:
• Een beeld met patient er in (bv het beeld: ik steek mijn moeder
dood, we zitten helemaal onder het bloed)
• NC: kan in elk domein zijn
• PC+ VOC
• Emotie, SUD, lichaamssensaties.
– Verder basisprotocol vervolgen
aandachtspunt
• Enig ziektebesef is een voorwaarde om met imageryEMDR te gaan werken: de persoon moet ervoor open
staan dat de gevreesde catastrofe wellicht niet
realistisch is of dat het intrusieve beeld niet alle
aandacht hoeft te krijgen.
• Start pas met EMDR voor imagery als de persoon
tenminste enige twijfel heeft aan de waan (en dus
aan de betekenis van het image).
• Laat op de (succesvolle) EMDR verdere CGT volgen,
bv gedragsexperimenten.
Oefeningcasusconceptualisatie:
PTSS basisprotocol, linksom, rechtsom of third method?
- Albert, 36 jaar
- Eerste psychose 10 jaar geleden
- Stemmen zijn met medicatie en CGT sterk naar de achtergrond
gegaan
- Hij heeft voorlichting gehad over dopamine, selectieve aandacht en
over denkfouten (mn maakt hij de vergissing om overhaast
conclusies te trekken en om te denken dat niets toevallig is) en hij
heeft in G-training geleerd zijn denkwijze te betwijfelen.
- Zijn paranoide denken is enigszins verminderd, maar grotendeels
intact.
- Hij wil verdere therapie voor zijn achterdocht.
- De therapeut denkt erover om EMDR te gebruiken…
Oefening in drie -tallen
• Ga na: biedt deze casus naar jullie inzicht de
beste aanknopingspunten voor
• EMDR voor PTTS
• Linksom-EMDR voor paranoidie
• Rechtsom-EMDR voor zelfbeeld >paranoidie
• ‘Third method’-EMDR voor Imagery
?
• Plenaire bespreking
Obstakels en byzonderheden in de uitvoering
van EMDR bij psychose
Jullie bevindingen?
Problemen in de uitvoering van EMDR
•
•
•
•
•
Draai u om in 2-tallen
Verdeel rol TH en CL
Instructie:
TH begint aan set armbewegingen
CL volgt niet of veel te traag met de
oogbewegingen.
• Verzin goede reactie therapeut
Obstakel =
2) Moeite met oogbewegingen
maken(saccadisch)
To do:
- Herhaal instructie
- Pas tempo aan met optimaal behoud van
werkgeheugenbelasting
- Kies andere vorm
Problemen in de uitvoering van EMDR
• Vorm 2-tallen
• TH legt de fotoboekmetafoor uit
•
•
•
•
•
•
“Stel dat er een fotoboek bestaat in je hoofd, waarin foto’s staan waarop te zien is hoe jij
je deze gebeurtenis momenteel nog herinnert; het kan zijn dat er foto’s in dat fotoboek
staan waarop dingen zijn te zien die niet feitelijk zijn gebeurd, maar pas later in het
fotoboek zijn terechtgekomen. Het zijn vooral foto’s waarop jijzelf te zien
bent............Welke foto is dan op dit moment het naarste om naar te
kijken?”.................”Wat zie jij op die foto?”……………
• CL zegt:
•
“Foto’s? Ik heb geen foto’s. Had ik die mee moeten nemen?”
• Verzin een goede reactie voor de TH
Obstakel =
1) Cognitieve tekorten (concentratie, begrip,
overconcreet, e.d.)
To do:
Herhaal instructie, wees directief
Maak een tekening van het target
Houd sessies kort
Obstakel
3) Sommige antipsychotica en andere
medicijnen blokkeren leerprocessen en
informatieverwerking
Elofsson, von Schèele, Theorell, & Söndergaard, 2008
Solutions:
- Stop tijdelijk biperidon and benzodiazepinen
1. Eloffson ea, J Anxiety Dis, 22, 2010, 622-634.
Problemen in de uitvoering van EMDR
• Tweetallen
• TH vraagt:
•
•
"Als je kijkt naar het beeld en je zegt tegen jezelf ‘Ik ben een slecht mens’, hoe naar voelt dat
dan, (of: hoeveel spanning voel je dan), geschat op een schaal lopend van 0, helemaal niet
naar, tot en met 10, zo naar als maar kan?“
• CL antwoordt :
“een tien” MAAR: client zit er volkomen onbewogen, ongeemotioneerd en vlak bij.
Verzin een passende TH-reactie
Obstakel =
4) Verminderde affectieve expressie (de persoon ziet
er helemaal niet gespannen uit; maar is het wel!)
To do:
- Benoem het en vraag het na (check)
Obstakel =
6) Verslechtering van klachten
Stressgevoeligheid/hoge angst; meer stemmen;
dissociatie in de sessie.
To do:
– Vooraf al aangeven dat dit kan optreden
– Normaliseren in framework EMDR: het zijn associatieve
reacties en horen er bij om verwerkt te worden
– Medicatie
– Dissociatie is vermijding: persoon in eigen tempo laten
terugkomen, niet alleen laten, beroep doen op ervaring
met ‘terugkomen’.
Obstakel =
Obstakel =
6) Patient komt niet (meer)
- Drop out, wil stoppen, is afspraak vergeten, zich
verslapen, e.d.
To do:
– Navragen wat reden is: geen motivatie meer,
dagritmestoornis, cognitieve stoornis (bv vergeten), etc?
– Calculeer mislukte behandelingen in. Om raak te schieten
moet er ook best vaak gemist worden. Dat is een
statistisch gegeven!
Obstakel =
Het werkt niet.
Patient stopt ermee, behandeling helpt niet, etc
To do:
– Denk aan Needed Numbers to Treat (NNT).
– Effect sizes van psychologische behandelingen bij
psychosen zijn matig groot.
– Beschouw uzelf als onderhevig aan een statistische
wetmatigheid: u moet zoveel keer missen om één keer te
kunnen raken.
Vragen?
Bedankt voor de aandacht
Paul de Bont | Berber van der Vleugel | David van den Berg
[email protected]