Transcript Download PDF

‘Pigtail’-stent voor inwendige galblaasdrainage
L.S.F. (Noor) Boogerd, Lars E. Perk en Gijs J.D. van Acker
Endoscopische transpapillaire galblaasdrainage is een nieuwe, relatief non-invasieve behandeling
voor patiënten met symptomatisch galsteenlijden en een verhoogd operatierisico. Het plaatsen van
een inwendige ‘pigtail’-stent is een alternatief voor percutane galblaasdrainage. De procedure kan
zowel worden uitgevoerd bij patiënten met een tijdelijke contra-indicatie – in aanloop naar een cholecystectomie – als bij patiënten met een permanente contra-indicatie, bij wie de pigtailstent langere
tijd in situ kan blijven. Deze techniek wordt als een effectieve en veilige behandeling beschouwd bij
patiënten met acute cholecystitis of symptomatisch galsteenlijden en een hoog operatierisico.
Welke techniek?
Endoscopische transpapillaire galblaasdrainage is een
nieuwe, relatief non-invasieve behandeling voor patiënten met symptomatisch galsteenlijden of acute cholecystitis en een verhoogd operatierisico. De galblaasdrainage vindt plaats door endoscopisch een ‘pigtail’-stent
vanaf de papilla duodeni major (papil van Vater) tot in
de galblaas te plaatsen, zodat galdrainage via de anatomische route kan worden gewaarborgd (figuur 1).
Pa­
tiënten ondergaan een endoscopische retrograde
cholangiografie (ERC) waarna over een voerdraad een
dubbele pigtailstent (met een diameter van 7 French
(circa 2 mm)) wordt opgevoerd. Bij het terugtrekken van
de voerdraad worden de krullen aan de uiteindes van de
pigtailstent in respectievelijk de galblaas en het duodenum ontplooid. Vervolgens wordt de ligging met doorlichting geëvalueerd (figuur 2). Een papillotomie wordt
aangeraden, indien de stolling dit toelaat, om het risico
op een post-ERCP-pancreatitis zo klein mogelijk te houden.
Waarom is er behoefte aan een nieuwe techniek?
Medisch Centrum Haaglanden, Den Haag.
Afd. Heelkunde: drs. L.S.F. Boogerd, coassistent heelkunde
(thans: arts-onderzoeker LUMC, afd. Heelkunde);
dr. G.J.D. van Acker, chirurg.
Afd. Maag-Darm-Leverziekten: drs. L.E. Perk, mdl-arts.
Contactpersoon: drs. L.S.F. Boogerd ([email protected]).
De gouden standaard in de behandeling voor acute cholecystitis en symptomatisch galsteenlijden is nog altijd
een (laparoscopische) cholecystectomie, maar bij oudere
patiënten of patiënten met ernstige comorbiditeit zoals
levercirrose of cardiopulmonale ziekte loopt de post­
operatieve mortaliteit op tot 14-30%.1 Een alternatieve
behandeling voor patiënten met een acute cholecystitis
is percutane transhepatische of transperitoneale galblaasdrainage ter decompressie van de galblaas. Na deze
behandeling is het risico op een recidief van cholecystitis echter hoog, tot 33%.2 Bij patiënten met coagulopathie of trombocytopenie is externe drainage te riskant
vanwege een verhoogd bloedingsrisico door het percutaan aanprikken van de galblaas. Andere nadelen van
percutane drainage zijn het risico op draindislocatie,
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7518
1
KLINISCHE PR AKTIJK
Nieuwe technieken
KLINISCHE PR AKTIJK
nen hierdoor niet de galblaas afsluiten, waardoor een
cholecystitis voorkomen wordt. Daarnaast blijkt dat de
ductus cysticus door de stent als het ware wordt rechtgetrokken waardoor deze niet meer afknikt wat eveneens
ontwikkeling van een cholecystitis voorkomt. Een ander
voordeel voor patiënten met een hoge ASA-classificatie is
dat zij niet onder algehele narcose hoeven, waardoor
deze procedure relatief weinig belastend is.
Wat is er bekend over de effectiviteit?
FIGUUR 1 Schematische weergave van de positie van de ‘pigtail’-stent waarvan
de krullende uiteindes in de galblaas en het duodenum zijn ontplooid.
gallekkage en de duur dat de drain in situ moet blijven
voor rijping van het fisteltraject, minimaal 3 weken, wat
gepaard gaat met een lagere kwaliteit van leven bij deze
patiënten. Daarom lijkt het gewenst dat er nog een alternatief komt voor patiënten die een hoog operatierisico
hebben en klachten van acute cholecystitis of symptomatisch galsteenlijden.
Welke indicaties?
Als indicaties voor transpapillaire plaatsing van een
pigtailstent worden zowel acalculeuze als calculeuze
cholecystitis, als symptomatisch galsteenlijden beschreven bij patiënten met een hoog operatierisico.3 Een
pa­tiënt heeft een hoog operatierisico bij een hoge ASAclassificatie (klasse 3-4), een scoresysteem dat het algehele operatierisico weergeeft van de patiënt aan de hand
van verschillende patiëntkenmerken. Patiënten kunnen
echter ook tijdelijk een verhoogd operatierisico hebben,
maar een relatief lage ASA-klasse, bijvoorbeeld als zij
antistollingsmiddelen gebruiken na een recent myocardinfarct of een longembolie. Plaatsing van een pigtailstent kan dan tijdelijk galdrainage waarborgen tot
het moment van een cholecystectomie in een later stadium. De dag voor de operatie kan de stent verwijderd
worden met ERC.
Welk probleem wordt hiermee opgelost?
Aanwezigheid van een transpapillaire galblaasstent
voorkomt galsteenmigratie vanuit de galblaas naar de
ductus cysticus en ductus choledochus. Galstenen kun2
De effectiviteit, beschreven als het klinische succes, is
hoog. Een recent verschenen onderzoek bij patiënten > 65
jaar met acute cholecystitis (n = 46) beschrijft een technisch succes van 77,5% en een klinisch succes van 96,7%.1
Overige onderzoeken tonen eveneens hoge klinische succespercentages. Bij een technisch succesvolle plaatsing
van een pigtailstent ontwikkelt dus slechts een klein
aantal van de patiënten opnieuw klachten. Tot nog toe
zijn echter alleen kleine, retrospectieve studies verricht
bij patiënten bij wie percutane drainage niet mogelijk is,
met name bij patiënten met leverfalen in een eindstadium. Het technische succes blijkt afhankelijk van het
tijdstip van stentplaatsing; als dit gebeurt in een acute
setting kan canulatie van de ductus cysticus bemoeilijkt
worden door aanwezigheid van galsediment (‘sludge’),
knikken (‘kinking’) en stricturen van de galwegen. Wanneer echter een eerdere primaire behandeling heeft
plaatsgevonden, zoals percutane drainage, worden hoge
technische succespercentages behaald die oplopen tot
100%.1-4
Als mogelijke complicaties van pigtailstentplaatsing
worden stentmigratie, stentocclusie en het ontwikkelen
van een post-ERC-pancreatitis beschreven. Ter preventie
wordt een papillotomie aangeraden als de stolling dit
toelaat.1 Er blijft echter een risico op post-ERC-pancreatitis bestaan met een kans van 3% per verrichte ERC. De
stent occludeert vrij snel, maar dit is niet klinisch relevant omdat de gal als het ware langs de stent blijft stromen – al dan niet via de capillaire werking – en de stent
vooral voorkómt dat er stenen migreren naar de ductus
cysticus. Follow-upstudies die patiënten volgden van
1 tot maximaal 5 jaar, vonden een recidiefvrij beloop bij
respectievelijk 80% (16/20) en 96,7% (30/31) van de
pa­tiënten. 1,4 Omdat vervanging van de pigtailstent
opnieuw een risico kan geven op complicaties (zoals een
post-ERC-pancreatitis), is een afwachtend beleid ten
aanzien van stentvervanging voldoende.
Hoe moeilijk is de techniek te leren?
Als de galblaas niet ontstoken is, zoals bij symptomatisch
galsteenlijden zonder acute cholecystitis of na een eerder
ondergane percutane galblaasdrainage, is de techniek
voor een ervaren mdl-arts goed uitvoerbaar. Canulatie
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7518
a
KLINISCHE PR AKTIJK
galblaas
scoop
b
voerdraad
pigtail stent
c
d
percutane galblaasdrain
FIGUUR 2 Procedure van de plaatsing van een ‘pigtail’-stent bij een patiënt met een percutane galblaasdrain in situ. (a) ERC met afgebeelde ductus choledochus;
(b) de voerdraad wordt opgevoerd door de ductus cysticus; een groot concrement is zichtbaar in de galblaas; (c) over de voerdraad wordt de dubbele pigtailstent
ontplooid; de percutane galblaasdrain is nog in situ; (d) overzicht van de transpapillair geplaatste pigtails; de percutane galblaasdrain is verwijderd.
van de ductus cysticus kan echter technisch lastig zijn bij
een acute cholecystitis of bij aanwezigheid van vastzittende galstenen. Dit leidt tot lagere technische succespercentages. De leercurve van de techniek is echter steil,
zo meldt de literatuur.2,3Toch is vooralsnog het advies om
de galblaasdrainage uit te laten voeren door ervaren mdlendoscopisten.
Bijdragen in de rubriek Nieuwe technieken gaan over technische
mogelijkheden binnen de geneeskunde die nieuw zijn, zodat er nog niet
veel bewijs is, maar waarbij de beschikbare feiten toch zo interessant
zijn, dat lezers de informatie nuttig zullen vinden. Of de beschreven
technieken na verder onderzoek uiteindelijk tot de gangbare medische
praktijk zullen gaan behoren, zal moeten blijken.
Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.
Toekomstverwachting?
Om bij patiënten met een te hoog operatierisico een
goede vergelijking te maken tussen deze nieuwe techniek
en de nu gebruikte behandeling, namelijk percutane galblaasdrainage of conservatieve therapie, is een prospectieve gerandomiseerde multicentrische trial nodig.
Aanvaard op 28 mei 2014
Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:A7518
> Kijk ook op www.ntvg.nl/A7518
●
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7518
3
KLINISCHE PR AKTIJK
Literatuur
1
Maekawa S, Nomura R, Murase T, Ann Y, Oeholm M, Harada M.
3
Revision Committee. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013;20:81-8.
study of 46 elderly patients aged 65 years or older. BMC Gastroenterol.
4
2013;13:65.
2
4
Tsuyuguchi T, Itoi T, Takada T, et al. TG13 indications and techniques for
gallbladder drainage in acute cholecystitis (with videos). Tokyo Guideline
Endoscopic gallbladder stenting for acute cholecystitis: a retrospective
Lee TH, Park DH, Lee SS, et al. Outcomes of endoscopic transpapillary
Itoi T, Coelho-Prabhu N, Baron TH. Endoscopic gallbladder drainage for
gallbladder stenting for symptomatic gallbladder diseases: a multicenter
management of acute cholecystitis. Gastrointest Endosc. 2010;71:1038-45.
prospective follow-up study. Endoscopy. 2011;43:702-8.
NED TIJDSCHR GENEESKD. 2014;158: A7518