Transcript Wijzigingsformulier bij overlijden

Wijzigingsformulier (bij overlijden)
Invullen in blokletters
Met dit wijzigingsformulier kunt u het contract opzeggen van de overledene. Ook is het mogelijk om met dit formulier het contract op naam van
een familielid te laten zetten. Dit formulier graag volledig ondertekend, met een kopie van de overlijdensakte, retour sturen naar:
UPC Nederland, Postbus 320, 8200 AH Lelystad.
Abonneegegevens van de overledene (altijd invullen)
Klantnummer
Voorletters
Achternaam
StraatnaamHuisnummer
PostcodeWoonplaats
Telefoonnummer vast
Telefoonnummer mobiel
GeboortedatumE-mailadres
M
V
Opzeggen contract
Ondergetekende zegt hierbij het contract van de overledene op per:
VoorlettersAchternaam
StraatnaamHuisnummer
PostcodeWoonplaats
Telefoonnummer vast
Telefoonnummer mobiel
Indien er een positief saldo is welke op een ander rekeningnummer gestort moet worden, voeg dan ook een kopie bij van uw bankafschrift of internetbankieren met daarop uw naam-, adres- en woonplaatsgegevens.
Overnemen Contract
Ondergetekende verklaart hierbij het contract van de overledene te willen overnemen, dit formulier naar waarheid te hebben
ingevuld en akkoord te gaan met de voorwaarden.
Voorletters
Achternaam
StraatnaamHuisnummer
PostcodeWoonplaats
Telefoonnummer vast
Telefoonnummer mobiel
GeboortedatumE-mailadres
M
V
B
estaand e-mailadres van de overledene behouden (u ontvangt geen nieuw e-mailadres, oude e-mails worden automatisch verwijderd)
Een kopie van een geldig legitimatiebewijs van de nieuwe contractant bijsluiten.
Ik wil betalen per: (kruis de gewenste optie aan)
Automatische incasso met de factuur via Mijn UPC
Acceptgiro met papieren factuur (€ 1,- per factuur)
Automatische incasso met papieren factuur (€ 1,- per factuur)
Online accorderen van de factuur via Mijn UPC
Rekeningnummer (IBAN)
T.n.v.
Woonplaats
Handtekening DatumPlaats
Voorwaarden contractovername bij overlijden
1. U
heeft een wijziging op het formulier aangegeven. Door ondertekening van dit formulier gaat u akkoord met deze wijziging. Na ontvangst van het formulier wijst UPC Nederland uw verzoek
toe of keurt het af. In beide gevallen ontvangt u een schriftelijke bevestiging. De nieuwe contractant gaat er dan ook mee akkoord dat eventuele openstaande bedragen voor zijn/haar
rekening komen. De eventueel betaalde borg betalen wij aan de nieuwe contractant terug. Dit doen wij na opzegging van het abonnement.
2. U moet een kopie van de overlijdensakte en een kopie van een geldig legitimatiebewijs van de nieuwe contractant meesturen.
3. B ij contractovername wijzigen wij het hoofd e-mailaccount naar een nieuw e-mailaccount. Dit is volgens de UPC-voorwaarden. Hiermee raakt u oude e-mails kwijt en ook eventuele alias
e-mailaccounts gekoppeld aan het oude hoofd e-mailaccount. Eventueel aangemaakte extra e-mailaccounts blijven behouden.
4. O p alle diensten zijn de desbetreffende Algemene en Specifieke voorwaarden van toepassing. Als u het formulier ondertekent gaat u akkoord met deze Algemene en Specifieke voorwaarden.
Op upc.nl/voorwaarden vindt u deze voorwaarden. De nieuwe contractant neemt het bestaande contract over. U komt daarom niet in aanmerking voor marketingacties die betrekking
hebben op nieuw afgesloten contracten.
Voorwaarden automatische incasso van uw factuur via Mijn UPC
1.Deze service van UPC Nederland stelt u in staat uw facturen in te zien via Mijn UPC. Telkens als er een nieuwe factuur beschikbaar komt via Mijn UPC verneemt u dit per e-mail.
UPC incasseert het factuurbedrag binnen de termijn die is aangekondigd op de factuur.
2. O ndergetekende verleent hierbij tot schriftelijke wederopzegging machtiging aan UPC Nederland om van zijn/haar genoemde bankrekening bedragen af te schrijven wegens “Levering van
diensten op basis van uw UPC abonnement.”
3. D e machtiging heeft betrekking op al uw UPC-diensten. Het betreft een machtiging waarbij u 56 dagen de tijd heeft het bedrag terug te boeken (mocht u het niet eens zijn met de
afschrijving). De opdracht hiertoe dient u aan uw eigen bank te verstrekken. Het factuurbedrag blijft u wel verschuldigd.
A/WFOV/CO/1401071 - 496
Voorwaarden online accorderen van uw factuur via Mijn UPC
1. Deze service van UPC Nederland stelt u in staat uw facturen in te zien en te betalen via Mijn UPC. Telkens als er een nieuwe factuur beschikbaar komt via Mijn UPC verneemt u dit per
e-mail. Bij online accorderen machtigt u UPC voor iedere factuur apart om het factuurbedrag van uw rekening af te schrijven. U accordeert uw factuur via Mijn UPC.
2. O ndergetekende verleent hierbij tot schriftelijke wederopzegging machtiging aan UPC Nederland om van zijn/haar genoemde bankrekening bedragen
af te schrijven wegens “Levering van diensten op basis van uw UPC abonnement.”
3. D e machtiging heeft betrekking op al uw UPC-diensten. Het betreft een machtiging waarbij u 56 dagen de tijd heeft het bedrag terug te boeken
(mocht u het niet eens zijn met de afschrijving). De opdracht hiertoe dient u aan uw eigen bank te verstrekken. Het factuurbedrag blijft u wel verschuldigd.
Maak voor uw eigen administratie een kopie van dit formulier.
UPC Nederland B.V., statutair gevestigd te Amsterdam, KvK Amsterdam 33303479. Op al onze aanbiedingen en overeenkomsten zijn de desbetreffende Algemene Voorwaarden, gedeponeerd bij de KvK,
van toepassing. Heeft u nog vragen? Kijk voor meer informatie op upc.nl/klantenservice. Of bel 0900 15 80 (gebruikelijke belkosten) of gratis 1200 met een vaste UPC-lijn. Bereikbaar op werkdagen van
08.00 tot 21.00 uur en op zaterdag van 09.30 tot 18.00 uur.