Transcript 18-) Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı

Kronik Venöz Yetmezlik ve
Safen Çapı
Dr. ÖCAL BERKAN
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp
Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi
Powerpoint Templates
Page 1
Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı
Kronik Venöz Yetmezlik
Alt ekstremite kanının dönüşündeki
yetersizlik sonucunda ortaya çıkan klinik
bir tablodur.
Powerpoint Templates
Page 2
Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı
Kronik Venöz Yetmezlik
 Prevalansı yüksek,
 Tanı ve tedavi maliyetinin yüksek
 Belirgin iş gücü kaybı
 Hastanın yaşam kalitesi üzerinde olumsuz etkileri
Epidemiyolojik ve sosyoekonomik açıdan
önemli
bir sağlık sorunudur.
Powerpoint Templates
Page 3
Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı
Yüzeyel Venler
Powerpoint Templates
Page 4
Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı
Derin Venler
Powerpoint Templates
Page 5
Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı
Perforan Venler
Powerpoint Templates
Page 6
Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı
Normal
venöz
dönüşün
sağlanması, venlerdeki kapaklara
ve venöz kas pompalarına
bağlıdır.
Powerpoint Templates
Page 7
Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı
Venöz-Kas Pompası
Baldır kasları başta olmak
üzere, uyluk ve ayak
kasları da venöz dönüşte
rol oynarlar.
Powerpoint Templates
Page 8
Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı
Venöz-Kas Pompası
• Venöz kanın ejeksiyonunu sağlamak
• Valv sistemine yardımcı olmak
Ayak
Baldır
Uyluk
Powerpoint Templates
Page 9
Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı
Venöz
Kapaklar
Venöz
Kapaklar
Alt
ekstremite
boyunca
vardır
Sıklığı proksimalden distale
doğru artar
Venlerin birleşme yerlerinde
vardır.
Powerpoint Templates
Page 10
Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı
Venöz Kapaklar
Venöz sistemde biküspid
kapakların görevleri, kan akımını
sefalik yönde sağlamak ve geri
dönüşü (reflü) önlemektir.
Powerpoint Templates
Page 11
Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı
Kas pompası ve tek yönlü
akıma izin veren kapaklar
yardımı ile kan akımı
distalden
kranial
yöne
yerçekime
karşı
ve
yüzeyden derine doğru
seyreder.
Powerpoint Templates
Page 12
Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı
Kapak yada lümendeki anormallikler pompa
fonksiyonunu negatif olarak etkiler.
Powerpoint Templates
Page 13
Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı
Yüzeyel Venlerin yetmezliği
Derin Venlerin Yetmezliği
Perforan Venlerin Yetmezliği
Yüzeyel Ven
Yetmezliği
Posttrombotik Venöz
Yetmezlik
VenözGeriAkım-Venöz Tıkanıklık
Venöz Hipertansiyon
Perforan Ven
Yetmezliği
Venöz Yetmezlik
Powerpoint Templates
Page 14
Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı
Powerpoint Templates
Page 15
Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı
VENÖZ VALV YETERSİZLİĞİ
(ortak patoloji)
• Artmış venöz kan basıncı
• Bozulmuş türbülan akım alanları
• Venöz distansiyon
• Serbest radikal oluşumu ve
inflamasyon
Powerpoint Templates
Page 16
Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı
Kronik Venöz Yetmezlik oluşumundaki en önemli
mekanizma VENÖZ BASINCIN ARTMASIDIR .
Venöz Obstrüksiyon %10
Valvüler Yetmezlik %90
Kombine bozukluk
Powerpoint Templates
Page 17
Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı
• Venöz
segmentlerde,
yerçekimi etkisiyle ortaya
çıkan geri akım Venöz
Hipertansiyona yol açar.
• Kanın ağırlığı ile oluşan
hidrostatik basınç venöz
kapaklar ile dengelenir ve
geri kaçış olmaz.
• Kapak fonksiyonlarındaki
bozukluklar,
var
olan
hidrostatik basıncın venöz
segmentlere direkt olarak
yansımasına ve geri kaçışa
neden olur.
Powerpoint Templates
Page 18
Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı
Kapiler Basınç
Ayakta kalma gibi alt
extremitedeki venöz basıncı
artıran olaylar ve ven kapak
yetmezliği ilgili kapillerde
basınç
artışına,
neden
olurlar.
Powerpoint Templates
Page 19
Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı
Kapillerdeki
basınç
artışı, cilt ve cilt altı dokuda
karakteristik değişikliklere yol
açar.
1994 yılındaki Amerikan Venöz
Forum’da
Kronik
Venöz
Yetmezliğin
değerlendirilmesi ve sınıflandırılmasını ortak
bir dilde konuşmak için uluslararası panel
düzenlenip,
CEAP
sınıflaması
kabul
edilmiştir.
Powerpoint Templates
Page 20
Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı
CEAP
Anatomi
Etyoloji
Klinik
Fizyopatoloji
Powerpoint Templates
Page 21
Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı
?
Yeniden
Dolma
Zamanı
Venöz
Volüm
Venöz Klinik Şiddet
Anbulatuvar
Venöz
Basınç
C
E
A
P Templates
Powerpoint
Venöz
Dönüş
İndeksi
Page 22
Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı
The relation among the diameter of the great saphenous vein,
clinical state and haemodynamic pattern of the saphenofemoral
junction in chronic superficial venous insufficiency. Mdez-Herrero A,
1.
Gutiérrez J, Camblor L, Carreño J. Phlebology. 2007;22(5):207-13.
Clinical and hemodynamic significance of the greater saphenous
vein diameter in chronic venous insufficiency. Navarro TP, Delis
KT, Ribeiro AP. Arch Surg. 2002 Nov;137(11):1233-7.
Correlation between the intensity of venous reflux in the
saphenofemoral junction and morphological changes of the great
saphenous vein by duplex scanning in patients with primary
varicosis. Morbio AP, Sobreira ML, Rollo HA. Int Angiol. 2010
Aug;29(4):323-30.
Quantification of venous reflux by means of some duplex scanner and light
reflection rheography parameters and its correlation with chronic venous
insufficiency symptoms. Mosti G, Iabichella ML, Picerni P, De Marco G.
Minerva Cardioangiol. 2000 Nov;48(11):331-9.
Hemodynamics of the sapheno-femoral complex: an operational diagnosis of
proximal femoral valve function. Cappelli M, Molino Lova R Int Angiol. 2006
Dec;25(4):356-60
Powerpoint Templates
Page 23
Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı
Büyük Safen
Ven Çapı
Yeniden
Dolma
Zamanı
Venöz
Volüm
Venöz Klinik Şiddet
Anbulatuvar
Venöz
Basınç
C
E
A
P Templates
Powerpoint
Venöz
Dönüş
İndeksi
Page 24
Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı
Venöz Klinik Şiddet Seviye Skoru
Powerpoint Templates
Page 25
Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı
Hemodinamik Parametreler
Refilling Time (RT):
• Yeniden Dolma Zamanı.
• Baldır kas pompasının değerlendirmesini sağlar.
• Egzersizden sonra boşalan kapillerin kan ile dolma
süresi, reflü zamanı olarak kabul edilir.
• 20 sn < normal
• 15 sn > venöz yetmezlik
Fotopletismografi ile ölçülür
Powerpoint Templates
Page 26
Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı
Hemodinamik Parametreler
Venous filling index (VFI) :
• Venöz Dönüş İndeksi
•Yaklaşık reflü miktarını verir
• Venöz volümdeki maksimum artışın % 90’ının
süreye bölünmesiyle, belirlenir.
• Bu değer, normal bacakta 3 ml/sn dir.
• VFI >10 ml/sn olan hastaların çoğunda, venöz
staza ait değişiklikler veya ülserler vardır.
Hava Pletismografisi ile ölçülür
Powerpoint Templates
Page 27
Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı
Hemodinamik Parametreler
Venous volume (VV):
• Venöz Hacim
• Venöz kapasiteyi ölçer
• Venöz yetmezliği ve alt ekstremite kas
pompasının etkinliğini hakkında bilgi verir.
• Yer çekiminin etkisi ile hacim, sağlam bacakta
100-150 ml, venöz yetmezlikte ise 100-350 ml
arasındadır.
Hava Pletismografisi ile ölçülür
Powerpoint Templates
Page 28
Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı
Hemodinamik Parametreler
Ambulatory Venous Pressure (AVP) :
• Ambulatuar Venöz Basınç
• Venöz hipertansiyonun direkt olarak ölçülmesidir.
•. Basınç kayıtları, ayakta dururken ve 10 baldır
kasılmasından sonra kaydedilir.
• Normal değeri, 15-30 mmHg dir.
İnvaziv; ayak üstü venlere, iğneyle girilir
Powerpoint Templates
Page 29
Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı
Hemodinamik Parametreler
Residual Volume Fraction (RVF) :
• Rezidual Hacim Fraksiyonu
• Değeri % olarak ölçülür.
• Noninvaziv olarak AVP ölçümlerinin
eşdeğerini iyi doğrulanmış bir şekilde verir.
Hava Pletismografisi ile ölçülür
Powerpoint Templates
Page 30
Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı
Venöz hemodinamik bozulmalar
Kronik Venöz Yetmezliği olan hastalardaki
kliniğin şiddet ile paralellik gösterir.
Bu
Ambulatuar Venöz Basınç,
Duppleks USG ve Pletismografik çalışmalar
ile kanıtlanmıştır
Powerpoint Templates
Page 31
Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı
Kompetan bir veno-motor pompa ve baldır kaslarının da etkisiyle ayak
bileğinde 20-30 mm Hg civarında bir venöz basınç mevcuttur.Venöz
basınç ayakta durulduğunda artmaktadır. Egzersiz ile AVB azalır.
Powerpoint Templates
Page 32
Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı
•Solunumla fazik olan venöz sistem, abdominal ve
toraks basınçları ile ilişkilidir.
• AVB (ayakta 90 mmHg), egzersiz ile ortalama %80
azalır
•Egzersiz sonrası ortalama 15-25 sn. de normal değere
ulaşır. Bu derin venlerin tekrar dolması için gereken
süredir (Venöz Recovery Time, VRT).
Powerpoint Templates
Page 33
Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı
Venöz (kas) pompa fonksiyonunun etkisi değerlendirilerek
ayak dorsalindeki venlerden AVB ölçümü yapıldığında;
Normal ekstremitede egzersizle basınç belirgin şekilde
düşerken, Venöz Yetmezlikte egzersiz süresince AVB da
düşüş olmaz ve VTR zamanı kısalır.
Powerpoint Templates
Page 34
Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı
Çalışmaların Sonuçları
venöz yetmezliği olan
hastalarda, Büyük Safen Ven çapı, ambulatuar
venöz basınçların doğru tahmin edilmesini
sağlar, görüşü birçok çalışmada ileri sürüldü.
Süperfisiyal
Powerpoint Templates
Page 35
Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı
Çalışmaların Dayandıkları Hipotez
Aynı yerçekimi ve shear stresin etkisi altında
altında, büyük safen vende
ortaya çıkan
hemodinamik değişiklikler ve duvar gerilimi, AVB ile
koelasyon gösterir ve tüm bu etkiler Büyük Safen Ven
çapına orantılı olarak yansır.
Powerpoint Templates
Page 36
Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı
Çalışmaların Sonuçları
CEAP gibi sınıflandırmaların kullanıldığı
çalışmalarda, venöz reflünü miktarının kronik venöz
yetmezliğin klinik şiddetini anlamlı olarak artırdığı
gösterilmiştir
AVB da KVY'in şiddetiyle paralel olarak artar.
AVB ve reflü miktarının artması durumunda,
Büyük Safen Ven duvarının bu duruma uyum
göstererek progresif dilatasyonla cevap vermesi
beklenir.
Powerpoint Templates
Page 37
Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı
Çalışmaların Sonuçları
Büyük Safen Vendeki elastik dokunun
bozulması sonucunda ven duvarında oluşan
zayıflamaların, KVY’in klinik şiddeti ile progresyon
gösterdiğini söyleyen çalışmalar var.
Powerpoint Templates
Page 38
Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı
Çalışmaların Sonuçları
Büyük Safen Venin çapı, venöz basıncın 20
mm Hg nın üstüne çıkması ile doğrusal bir şekilde
artış gösterir.
Bu bilgiye dayanarak, süperfisiyel venöz
yetmezliği olan ekstremitelerde non invaziv USG
ve AVP ölçümlerine dayanan metotlar geliştirildi.
Non invaziv AVB ölçümleri ile invaziv AVB
ölçümleri ile elde edilen veriler arasında anlamlı bir
korelasyon 0.73 (p<0.01) olduğunu gösterdi.
Powerpoint Templates
Page 39
Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı
Çalışmaların Sonuçları
Bu çalışmalarda, Büyük Safen Venin Çapı, ile
venöz reflü miktarı, Venöz Kapasite, RVT ve Kronik
Venöz Yetmezliğin klinik şiddeti arasında anlamlı bir
korelasyon olduğu gösterildi.
Bu kasıktan distal baldıra kadar olan Büyük
Safen Venin gövdesindeki yetmezliklerde ve SFJ da
yetmezliği olan hastalarda geçerlidir.
Powerpoint Templates
Page 40
Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı
Çalışmaların Sonuçları
Kronik Venöz Yetmezliğin erken evrelerinde
(CEAP1) Büyük Safen Venin Çapında, Reflü
miktarında ve RVF de artış görülmemektedir.
Buna karşın venöz kapasitede önemli artış
görülmektedir.
Venöz Volümü de yansıtan bu durum KVY’in
erken dönemlerinde hemodinamik bozuklukların
ortaya çıkma ihtimalinin bir göstergesidir.
Powerpoint Templates
Page 41
Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı
Çalışmaların Sonuçları
Reflü miktarı ve AVB artması ven lümeninde de
progresif bir dilatasyona ve venöz kapasitede de artışa yol
açar.
Bu artış, AVB'ın non invaziv göstergesi olan RVF
de orantısal bir artışa yol açar, bu ise KVY'in klinik
şiddetindeki bozulma ile ilişkilidir.
Powerpoint Templates
Page 42
Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı
Çalışmaların Sonuçları
Reflü varlığında, BSV’ de dilatasyon yoksa
bu reflü oluşturan kan volümünün perforan venlere
doğru içe yönelmesine bağlı olabileceğini düşündürür.
Burada VV artmıştır ve CEAP1 olarak
derecelendirilir.
Reflü varlığında, BSV nin çapının
genişlemesi dekompanze venöz reflünün
göstergesidir. Kanın akümülasyonuna ve sonuçta
Venöz Kapasitenin artmasına yol açar (CEAP2-6).
Powerpoint Templates
Page 43
Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı
Çalışmaların Sonuçları
Alt ekstremitedeki venlerin ölçüleri hastanın
pozisyonuna ve respiratuar siklusa bağıdır. Gebelik
ve outflow obstriksiyon bunu daha da artırır.
Powerpoint Templates
Page 44
Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı
Çalışmaların Sonuçları
Başlangıç durumlarda (CEAP0-1), ayakta
dururken inkompetan BSV’in uyluk orta çapı 4.6 mm
ölçülmüştür. CEAP2-3 olanlarda 5.7 mm (%24 fazla),
Deri değişiklikleri ve ülser olanlarda (CEAP4-6) 7.8 mm
(%70 fazla) ölçülmüştür.
KVY’in klinik şiddetiyle uyluk ve dizdeki BSV
çapı arasında lineer bir korelasyon olduğu, baldırda
ise bunun daha az oranda olduğunu gösterildi.
Powerpoint Templates
Page 45
Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı
Çalışmaların Sonuçları
SFJ ve BSV’deki yetmezliklerde,
ortostatik venöz basınçta yüklenmesi ve
posteromedial ve anterolateral yönlerdeki reflü
miktarının yaygınlaşması sonucunda, BSV baldır
dallarında (anterior ve posterior ark) ve safenosafenz dallar da sıklıkla yetmezlik görülür.
Powerpoint Templates
Page 46
Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı
Çalışmaların Sonuçları
Uyluktaki BSV çapı valsavla manevrası
yapılan sağlıklı kişilerde 4.3 mm olarak ölçüldü,
Buna karşın VV ve VFI de belirgin bozukluk
gösteren inkompetan BSV çaplarının anlamlı
derecede büyük (6.7) olduğu bildirilmiştir.
Bu sonuçlar, BSV’in çapının alt ekstremitedeki
venöz reflü miktarı ile paralellik gösterdiğini, ve bu
anlamda BSV çapının venöz reflünün şiddetini
gösteren bir belirteç olarak kullanılıyor olabileceğini
göstermektedir.
Powerpoint Templates
Page 47
Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı
Çalışmaların Sonuçları
Yapılan bir çalışmada, Ülser görülme insidansı
venöz obstrüksiyon olmayan ekstremitelerde venöz
inkompetans ne olursa olsun, VFI 5 ml den az iken
%0, VFI 5-ml iken %46, VFI 10ml nin üzerinde iken
%58 olacak şeklinde gösterildi.
Venöz ülser görülme insidansı VFI artması ile
artmaktadır.
VFI 7ml nin üzerinde olan kritik bir reflüde venöz ülserin
ortaya konmasında sensitivite %73, spesifite%100 ve pozitif
prediktivite değeri %100 dür.
Powerpoint Templates
Page 48
Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı
Çalışmaların Sonuçları
Başka bir çalışmada, 5.5mm ve altında olan uyluk
BSV çapında anormal bir reflünün olmadığının (VFI<2ml/s)
gösterilmesinin sensitivitesi %78, spesivitesi %87 ve pozitif ve
negatif prediktiv değerleri %78 ve kesinlik değeri % 82 dir.
BSV nin çapının 7.3 mm ve üstünde bulunanlarda VFI in
7 ml/s nin üzerinde olduğu ve sensitivitenin %80, spesifitenin
%85, pozitif prediktivitenin %44, negativ prediktivitenin %97 ve
kesinliğin %84 olduğu bulundu.
Tüm Bu çalışmalar, BSV nin temelinde kritik
reflünün varlığı araştırılması gerekliliğini ve aynı
zamanda da anormal bir reflünün olmadığın güvenle
ekarte edilmesinin önemini vurgulamaktadır.
Powerpoint Templates
Page 49
Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı
Çalışmaların Sonuçları
BSV’in inkompetans alt ektremite venöz
cerrahi endikasyonlarının çoğunu teşkil eder.
Sadece safen çapı temelinde, BSV’in çapı,
reflü miktarı ve RTV arasındaki lineer ilişki, hastada
BSV ve SFJ inkompetansının ve hemodinamik
bozukluk olanlarda safenektomi yapılması kararına
katkı sağlar.
Eğer BSV çapı küçük ve gövdedeki reflü de
az ise bu hemodinamik olarak önemsizdir.
Powerpoint Templates
Page 50
Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı
Çalışmaların Sonuçları
Uyluktaki BSV’in çapı 5.5 mm ve altında ise
cerrahiden kaçınılabilinir, Bu çap venöz reflünün az
olduğunun göstergesidir.
BSV çapı 7.3 mm ve üzerinde ise BSV içinde
önemli miktarda reflünün olduğunu gösterir. Bu
durumda hastanın fiziksel kriterleri de uygunsa
ameliyat endikasyonu vardır.
Powerpoint Templates
Page 51
Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı
Çalışmaların Sonuçları
Yapılan çalışmalar, reflünün ve bulunduğu
yerlerin daha fazla teyit edilmesini ve klinik
muayenede öncelikle reflünün ortaya konulmasını
önerilmektedir.
Powerpoint Templates
Page 52
Kronik Venöz Yetmezlik ve Safen Çapı
BSV ve SFJ reflüsü olan hastalarda USG
yapılarak ortaya konulan BSV çapı, daha fazla
fonksiyonel testlerin kullanılmasına gerek kalmadan,
hemodinamik bozukluğun miktarını güvenli bir şekilde
ortaya koymada kullanılan yaygınla bir yöntem
olabilir.
Powerpoint Templates
Page 53