Transcript Presentatie Paul van Wilgen

 Chronische pijn; fysiotherapeut kijk over je (beroeps-­‐)grenzen! Prof. Dr. C. Paul van Wilgen Fysiotherapeut, Gezondheidspsycholoog, Epidemioloog Inzichten in Pijn Chronische pijn •  88% langer dan 2 jaar! •  78% (nl) en 66 % (bel) is ontevreden over de aangeboden zorg •  Jaarlijkse kosten: 20 miljard euro (nl) 11,6 miljard (bel) Dualisme van Descartes Pijn typen! •  NocicepReve pijn (acute pijn) •  NeuropaRsche pijn •  Chronische pijn NocicepReve pijn Neuropathische pijn Chronische pijn? Wat is pijn?
functie
•  Pijn is ons waarschuwingssignaal
•  Herstel
•  Pijn is van levensbelang
Pijn systeem NocicepRe: Aδ-­‐fibres: snelle gemyeliniseerde vezels (warm/kou, druk, pijn) C-­‐ fibers: langzame ongemyeliniseerde vezels (pijn) Pain receptors
Pijn Nociceptive neurons &
Wide-Dynamic Range
(WDR) neurons in dorsal
horn
Thalamus
Cortical
regions
14
Pijn in het brein
InhibiRe (-­‐) of FacilitaRe (+) Centrale sensiRsaRe mechanismen! Gate control theory Melzack & Wall, Science, 1965. Illustratie: Lannoo Campus®
Pijn in het brein
FacilitaRe (+) -­‐PlasRciteit -­‐SensiRsaRe Centrale sensiRsaRe mechanismen! Sensitisatie
•  Hoe kan je pijn hebben zonder dat er iets
lichamelijk mis is!
•  Perifere sensitisatie
•  Centrale sensitisatie
Perifere Sensitisatie
§  Bij nociceptie
§  Primaire hyperalgesie
§  Na+ / Ca+ ionen kanalen perifeer
§  Wind up
§  Perifere zenuwen modeleren
Centrale sensitisatie
§  Versterking van neurologische signalen binnen het centrale
zenuwstelsel die pijngevoeligheid uitlokt (bv aanraking,
beweging)
§  Uitbreiding receptieve velden op de achterhoorn
§ 
§ 
§ 
§ 
Algemene hyperalgesie
Allodynie
Referred pain
Chronische pijn
1.  OveracRef bo\om-­‐up systeem (nocicepReve transmissie) -­‐wind-­‐up 2. Verminderde pijn-­‐inhibiRe -­‐Uitbreiding van recepReve velden (achterhoorn) -­‐Snellere wind-­‐up § Mechanische allodynia § Pressure allodynia SENSITISATIE Criterium 1: DisproporRonele pijn? •  Ernst van pijn en gerelateerd dysfuncRoneren (intoleranRe voor dagelijkse acRviteiten) disproporRoneel tot de hoeveelheid en/of ernst van weefselschade Criterium 2: Niet-­‐neuroanatomische pijnverdeling? •  Bilaterale pijn / mirror pain •  Pijn variërend in (anatomische) locaRe •  Groot pijngebied met niet-­‐segmentale verdeling •  Allodynie buiten segmentaal gebied primaire nocicepRe Criterium 3: HypersensiRviteit allerlei prikkels? – 
– 
– 
– 
– 
– 
– 
Reuk Smaak Licht Geluid Tast MedicaRe Koude/warmte SensiRsaRe D. Keizer, C. Feij, M. van Wijhe; 2005 From: Moseley GL, 2007 Rugpijn de paRent? From: Moseley GL, 2007 Rugpijn de behandelaar? From: Moseley GL, 2007 l  Chronische pijn Nociceptie,
Fysiek
Gedachte
(cognities) PIJN Gedrag Gevoelens
(emotie) Sociale omgeving
PIJN
Sensitisatie AANDACHT! ANGST (fobie) -­‐bewegingsangst -­‐sociale angst -­‐gegeneraliseerd angst DEPRESSIE CATASTROFEREN / NEGATIEVE ZIEKTEPERCEPTIES -­‐nocebo STRESS -­‐PTSS Acute pijn is een symptoom COMPLEXE
Chronische pijn is een aandoening Zelfmanagement vaardigheden Onderhoudende factoren STAP 1: DIAGNOSTIEK (PIJN MODEL)
A
A
Mono-causaliteit
(oorzaak-gevolg)
Pijn
Multi-causaliteit
(onderhouden,
gevolgen)
Pijn
D
C
E
PercepRe •  PaRënt met zijn specifieke problemaRek en onderhoudende factoren centraal! CogniRe / PercepRe PercepRes van paRënt en de hulpverlener! Wat zijn ziektepercepRes •  PaRënt profielen –  FM:hoge ziekte-­‐idenRteit, chronisch, verwacht weinig van behandeling, snapt aandoening niet, geen controle, emoRonele representaRe. •  Specifieke percepRes – 
– 
– 
– 
– 
Artrose: belasten is slecht Chronische pijn: er moet iets lichamelijks mis zijn ACL-­‐reconstrucRe: mijn kruisband is kwetsbaar Werk: dit werk is te zwaar Van kou krijg ik last van mijn rug PercepRes van paRënten met rugpijn Iets fysieks mis! Oorzaak Ontkennen van EmoRonele psychologische representaRe factoren Oppassen voor onverwachte ConsequenRes bewegingen, rusRg aan doen Begrijpen Duur Duur langer Symptomen CT Controle / of behandeling Röntgen foto ZiektepercepRes uitvragen: IPQ-­‐K DiagnosRek DiagnosRek •  Zeer medisch-­‐somaRsch georiënteerd •  PercepRes over oorzaken worden nauwelijks specifiek uitgevraagd •  ConsequenRes mn ten aanzien van bewegen •  VerwachRngen worden niet uitgevraagd •  Weinig interacRe (doorvragen) veelal vraag-­‐antwoord •  Ingaan op emoRes? •  Niet ‘paRent-­‐centered’ maar ‘PT-­‐centered’ 44 Fasen van gedragsverandering t.o.v. behandeldoel Prochaska en DiClemente Stages of change DiagnosRek PaRënten communicaRe Coping Omgeving -­‐Kennis, -­‐Ervaring -­‐Vaardig heden Fysiotherapeut A-­‐specifieke factoren PaRënt DiagnosRek van chronische pijn In de biomedische gezondheidszorg •  (medisch-­‐) onverklaarbaar, ‘tussen de oren’, …. •  Syndromen aan de hand van classificaRes; niet op basis van pathogenese – 
– 
– 
– 
– 
– 
– 
– 
Fibromyalgie / CVS Whiplash / nekklachten RSI / KANS / Tendinopathieën Prikkelbaredarmsyndroom CRPS I Lage rugklachten (lumbago, spit, ischialgie) Dyspareunie, vaginiRs Hoofdpijn SensiRsaRe! Chronische pijn Klinische diagnosRek voor sensiRsaRe onderbouwen: •  Wanneer is er sprake van sensiRsaRe? –  Neurofysiologie (centraal en perifeer) Klinische diagnosRek voor sensiRsaRe onderbouwen: •  Wanneer is er sprake van sensiRsaRe? –  Klinische kenmerken: QST SensiRsaRe: klinisch hanteerbaar logaritme •  Welke klinische symptomen zijn belangrijk? –  Klinisch onderzoek bij paRënten met sensiRsaRe –  Duur, locaRe, type pijn, aan/uit, optreden, beschrijving, andere klachten, niet succesvolle behandelingen. Applying modern pain neuroscience in clinical prac>ce: a diagnos>c algorithm for central sensi>za>on in pa>ents with chronic pain Jo Nijs, Rafael Torres, Keith Smart, Enrique Luch, C. Paul van Wilgen, Jessica Van Oosterwijck, and Mira Meeus SensiRsaRe: klinisch hanteerbaar logaritme •  Vragenlijsten –  Central SensiRzaRon Inventory (CSI) •  Klinische uiRngsvormen van sensiRsaRe •  Andere symptomen –  Fysieke symptomen –  Stressfactoren –  Hoofdpijn/kaakklachten –  Urogenitale problemen PAIN Does the paRent present with disproporRonate pain? YES NO Does the paRent present with a diffuse pain distribuRon? NO YES Central SensiRzaRon no Central SensiRzaRon Is the total score on the Central SensiRzaRon Inventory ≥ 40 ? YES Central SensiRzaRon NO no Central SensiRzaRon Chronische pijn / sensitisatie
pijn •  Pijn zonder lichamelijke beschadiging
•  Pijn/herstel dat langer duurt dan verwacht
•  Verloop
duur Chronische pijn
Chronische pijn / sensitisatie
•  Overgevoelig voor licht, geluid, huidaandoeningen,
concentratieproblemen, vermoeidheid
•  Ander type pijn
•  Wisselend
•  Moeilijk aan te geven
•  Niet reagerend op pijnstillers / behandelingen
•  Andere omschrijvingen
:
Omschrijving van de pijn, huidige
klachten, ontstaansmoment,
Onderhoudende medisch-somatische
factoren
Kracht, conditie, medicatie, andere
pathologie, eerdere en huidige medische
behandelingen, sensitisatie,
Onderhoudende
gedragsfactoren
Copingstijl, fysiek gedrag, disuse/
nonuse, activiteiten,
vermijdingsgedrag
Kernprobleem
Onderhoudende
psychologische factoren
Persoonlijkheid, psychopathologie,
emoties gekoppeld aan pijn,
Onderhoudende sociale
factoren
Werk, gezinsituatie,
arbeidsconflicten, opvoeding,
relaties, kinderen, instanties
(UWV), schadeclaims,
Onderhoudende cognitieve factoren
Gedachten over oorzaak, aanleiding, consequenties,
verloop, behandeling, concentratie, aandacht voor
de pijn, catastroferen, vragen over medische
diagnostiek
PijneducaRe / behandeling Samenwerkingsverbanden: MulRdisciplinair model 1 + 1 + 1 = 3 Psycholoog PaRënt Fysiotherapeut Arts Team! Elissen AMJ,van Raak AJA, Paulus ATG. Can we make sense of mulRdisciplinary co-­‐operaRon in primary care by considering rouRnes and rules? Health and Social Care in the Community, 2011;19(1):33–42. Transdisciplinair model 1 + 1 + 1 = 4 Arts Psycholoog Patiënt met
chronische
pijn
Fysiotherapeut Transdisciplinair model 1 + 1 + 1 = 4 Specialisten Arts Psycholoog Patiënt met
chronische
pijn
Wetenschappers Partners Fysiotherapeut Wat doen we niet Transdisciplinair model (Transcare model) •  PaRënt centraal •  Discipline oversRjgende kennis (scholing) en werkwijze (over de beroepsgrenzen heen) •  Hulpverleners werken vanuit dezelfde visie! •  Kliniek en wetenschap nauw samenwerken in onderzoek en implementaRe •  Resultaat is meer dan het geheel der delen -Ruddy G, Rhee K-S. Transdisciplinary Teams in Primary Care for the Underserved:
A Literature Review. Journal of Health Care for the Poor and Underserved, 2005; 16: 248-256
-Choi BCK, Pak AWP. Multidisciplinarity, interdisciplinarity and transdisciplinarity in health research, services, education
and policy: 1. Definitions, objectives, and evidence of effectiveness. Clin Invest Med 2006;29:351-64.
PijneducaRe Overeenstemming
Hulpverlener
PercepRes over pijn PijneducaRe •  Stap 1: geen lichamelijke afwijkingen (geruststelling, slecht nieuws) •  Stap 2: zeggen wat het wel is (verschil acute / chronische pijn, pijn is niet direct beïnvloedbaar, verloop is onzeker) •  Stap 3: sensiRsaRe en gevolgenmodel koppelen (ontkrachten bestaande percepRes) •  Stap 4: inzichtgeven in eigen gedrag en denken (overeenstemming en moRvaRe) •  Stap 5: zelfmanagement SensiRzaRon model •  Oorzaak pijn niet gerelateerd aan beschadiging maar overgevoeligheid van het zenuwstelsel •  Gebruik een metafoor (brandalarm, inbraakalarm) •  CommunicaRe vaardigheden •  Kennis over pijn fysiologie van Wilgen, CP, J.Nijs. PaineducaRe BSL/Springer (Dutch) Nijs J, van Wilgen CP, Van Oosterwijck J, van I\ersum M, Meeus M. “How to explain central sensiRzaRon to paRents with ‘unexplained’ chronic musculoskeletal pain: PracRce guidelines Manual Therapy 2011;16:413-­‐418 van Wilgen CP, D. Keizer. The sensiRzaRon model to explain chronic pain without Rssue damage. Pain management Nursing, 2012 (Of het sensiRsaRemodel een methode om een paRent uit te leggen wat chronische pijn is, NTVG, 200;48:2535-­‐2538). Acute pijn Acute pijn Chronische pijn Schrizelijke uitleg •  Lees het thuis rusRg na •  Noteer vragen / onduidelijkheden en •  Stel die de volgende keer Stap 3: Ontkrachten van percepRes •  Uitleggen waarom bepaalde percepRes niet kloppen • 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Mijn bekken staat scheef Mijn rugspieren zijn te kort Mijn buikspieren zijn instabiel Als ik draai schuiven mijn wervels over elkaar heen Ik heb beenlengteverschil Mijn zithouding is niet goed Ik heb slijtage Stap 4: inzichtgeven in eigen gedrag en denken (overeenstemming en moRvaRe) • 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
AcRveren EMDR Ontspanning Graded acRvity / graded exposure Inzichtgevende gesprekken Time management PijneducaRe Life style •  Tijd conRngent handelen! Stap 5: zelfmanagement! Bedankt voor uw aandacht Vragen? www.transcare.nl/scholing