Transcript Centrale sensitisatie en veranderde Centrale

PIJN
Ortho-Rheumato | VOL 12 | Nr 3 | 2014
Centrale sensitisatie
en veranderde centrale
pijnverwerking bij
patiënten met lagerugpijn
Nathalie Roussel1,2,3, Barbara Cagnie4, Mieke Dolphens4, Filip Struyf1,2,3,
Lieven Danneels4, Jo Nijs2,3,5, Rob Oostendorp6,7, Mira Meeus1,2,4
1. Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie, Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Universiteit Antwerpen
2. Onderzoeksgroep ‘Pain in motion’ (www.paininmotion.be)
3. Kinesitherapie en Menselijke Fysiologie, Faculteit Lichamelijke Opvoeding en Kinesitherapie, Vrije Universiteit Brussel
4. Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie, Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Universiteit Gent
5. Fysische Geneeskunde en Revalidatie, Universitair Ziekenhuis Brussel
6. Scientific Institute for Quality of Healthcare, Radboud Universitair Medisch Centrum Nijmegen
7. Manuele Therapie, Faculteit Geneeskunde en Farmacie, Vrije Universiteit Brussel
OR0889N
De laatste jaren is de kennis en het inzicht in de neurofysiologie van pijn enorm
toegenomen. Bij diverse patiëntgroepen met ‘onverklaarde’ en ‘onverklaarbare’ klachten
werden disfuncties van het centraal zenuwstelsel vastgesteld die de klachten gedeeltelijk
kunnen verklaren. Er zijn aanwijzingen dat ook een deel van de patiënten met lagerugpijn
tekenen van centrale sensitisatie en stoornissen in de centrale pijnverwerking vertoont.
Het doel van dit overzichtsartikel is de huidige evidentie weer te geven van onderzoeken die centrale sensitisatie en veranderde centrale pijnverwerking onderzocht hebben
bij patiënten met lagerugpijn. Als eerste worden de klinische tekenen van sensitisatie
weergegeven. Vervolgens worden de bevindingen van onderzoeken besproken waarbij
enerzijds disfuncties van nociceptieve transmissie in het ruggenmerg en van opstijgende
secundaire neuronen (bottom-up nociceptieve transmissie) en anderzijds disfuncties van
centraal afdalende nociceptieve controlesystemen (top-down pijnmodulatie) geëvalueerd
werden. Ook de recentere onderzoeken worden kort toegelicht, waarbij stoornissen in de
nociceptieve informatieverwerking in de hersenen of waarbij cognitief emotionele factoren
bestudeerd werden in relatie tot pijnmodulatie. Tot slot worden de bevindingen bediscussieerd en enkele klinische implicaties weergegeven.
29
30
Ortho-Rheumato | VOL 12 | Nr 3 | 2014
Tabel 1: Schatting van medische kosten voor de diagnostiek en de behandeling van patiënten met lagerugpijn in 2004 in België.
Estimatie kosten in €
Consultatie huisarts
11 518 771
Medische beeldvorming
36 971 205
Pijnmedicatie
4 652 396
Chirurgie en minimale invasieve pijnbehandeling
81 675 161
Spinal cord stimulation
3 301 278
Kinesitherapie
19 312 615
Revalidatie
6 754 355
Ongeveer driekwart van de bevolking ervaart op een bepaald moment in zijn leven lagerugpijn. Het recidiverende
karakter van deze klachten leidt in de eerste plaats tot een
verminderde levenskwaliteit en tot hinder bij het dagelijkse
functioneren van de patiënt, maar heeft ook belangrijke
socio-economische implicaties. Op basis van het rapport van
het Federaal Kenniscentrum over lagerugpijn (1) kunnen
enkele kosten in België geraamd worden (Tabel 1).
Lange tijd heeft de diagnostiek van lagerugpijn zich gericht
op een pathoanatomische oorzaak van de klachten. Het
merendeel van de patiënten vertoont ‘aspecifieke’ lagerugpijn, wat betekent dat de pijn niet kan worden toegeschreven aan stoornissen van de anatomische structuren van de
lumbale en bekkenregio (2). De observatie dat 25% van de
variantie in pijnintensiteit verklaard kan worden door de
gezamenlijke bijdrage van fysieke en psychosociale factoren (3), bevestigt de noodzaak van verder onderzoek naar
de onderliggende mechanismen voor het ontstaan en voor­
al het voortbestaan van lagerugpijn.
Verschillende onderzoeken, uitgevoerd bij andere patiëntengroepen met idiopathische of onverklaarde en
onverklaarbare musculoskeletale klachten, toonden veranderingen aan in de functies van het centraal zenuwstelsel
(4). Langdurige activering van de dorsalehoornneuronen, bijvoorbeeld ten gevolge van herhaaldelijke en aanhoudende (perifere) (dreigende) weefselbeschadiging met
noxische intensiteit, kan leiden tot een verhoogde gevoeligheid voor perifere prikkels van nociceptieve zenuwvezels
(perifere sensitisatie of primaire hyperalgesie) en tot een
toegenomen neuronale reactie in het centraal zenuwstelsel, ook wel centrale sensitisatie genoemd. Centrale sensitisatie wordt gedefinieerd als een toegenomen reactie
(hyperexciteerbaarheid) van het centraal zenuwstelsel op
aanhoudende stimuli die noxisch zijn of als noxisch worden geïnterpreteerd. Kenmerken van centrale sensitisatie
zijn onder meer secundaire hyperalgesie (een toegenomen
reactie op een sensorische prikkel buiten de primaire bron
van de nociceptie), allodynie (een prikkel die normaal
gezien niet als nociceptief wordt ervaren, wordt plots wel
als pijnlijk ervaren) en gegeneraliseerde gerefereerde pijn
(pijn die men ervaart op een andere plaats dan de primaire
bron van nociceptie) (4).
Deze sensorische stoornissen op basis van een versterkte
prikkel-responsrelatie vormen de basis van het ontstaan
en het voortbestaan van centrale sensitisatie bij patiënten met chronische pijn. Decennialang werden de hersenen van patiënten met chronische pijn beschouwd als een
black box, waardoor nauwelijks aandacht werd besteed
aan de verwerking van nociceptieve informatie in de hersenen. De opmerkelijke vooruitgang in technieken voor medische beeldvorming van de hersenen heeft geleid tot een
indrukwekkende toename aan onderzoeken. De volgende
mechanismen werden onder andere bestudeerd bij ver­
schillende patiëntenpopulaties: 1) corticale reorganisatie
en maladaptieve neuroplasticiteit, 2) toegenomen activiteit
van hersengebieden die betrokken zijn bij de verwerking
van nociceptieve stimuli, 3) structurele veranderingen van
de hersenen en 4) veranderingen in neurochemische processen (5). Een schematisch overzicht van de kerngebieden van het centraal zenuwstelsel die betrokken zijn bij de
nociceptief informatieverwerkende systemen wordt weergegeven in figuur 1 (Figuur 1).
Achtereenvolgens worden in dit overzichtsartikel besproken: 1) klinische tekens van sensitisatie, 2) disfunctie van
nociceptieve transmissie in het ruggenmerg en van op­
stijgende secundaire neuronen, 3) disfunctie van centraal
afdalende nociceptieve controlesystemen, 4) stoornissen
in de nociceptieve informatieverwerking in de hersenen
en 5) cognitief-emotionele factoren in relatie tot pijnmodulatie. Tot slot worden de bevindingen bediscussieerd en
enkele klinische implicaties gegeven.
Ortho-Rheumato | VOL 12 | Nr 3 | 2014
Figuur 1: Schematisch overzicht van de kerngebieden van het centraal zenuwstelsel die betrokken zijn bij de nociceptief informatieverwerkende
systemen. Gemodificeerd overgenomen uit Jänig 1990.
Legende:
Hypoth = Hypothalamus,
DLF = dorsolaterale longitudinale fasciculus
COGNITIEVE DIMENSIE
Frontale cortex
Associatieve cortex
Periventriculaire
grijze stof
Limbisch
telencephalon
Periaquaductale
grijze stof
Somatosensorische
cortex
SENSORISCH
DISCRIMINATIEVE DIMENSIE
Raphe nucleus
MOTIVATIONELE
AFFECTIEVE
DIMENSIE
Mediale
thalamus
Hypoth
Sensorische
thalamus
DLF
Limbische
mesencefale
area
Autonoom motorisch
Ruggenmerg
Reflexen
AUTONOME
MOTORISCHE
COMPONENT
Nociceptoren
Klinische tekenen van perifere en
centrale sensitisatie
Zowel thermische, elektrische als mechanische stimuli
worden gebruikt om primaire en secundaire hyperalgesie
te onderzoeken bij patiënten met lagerugpijn. De term
‘widespread’ of veralgemeende hyperalgesie wordt gebruikt als verlaagde pijndrempels worden vastgesteld in
asymptomatische regio’s (zoals bijvoorbeeld de vinger of
het voorhoofd bij patiënten met lagerugpijn).
Uit de verschillende onderzoeken blijkt dat er geen con­
sensus bestaat over de aanwezigheid van veralgemeende
hyperalgesie bij patiënten met lagerugpijn. Sommige
onderzoeken rapporteren ‘widespread’ hyperalgesie op
locaties die geen relatie vertonen met de lage rug (6-10),
andere onderzoeken vinden geen verschil in pijndrempels
tussen patiënten met lagerugpijn en gezonde controle­
personen (11-13).
Allodynie werd voornamelijk onderzocht aan de hand van
dierenexperimenten, maar echter weinig tot niet bij patiënten met lagerugpijn.
Uit één onderzoek blijkt dat de regio’s van gerefereerde
pijn, ten gevolge van injectie van een hypertone zout­
oplossing in de m. infraspinatus en m. tibialis anterior,
bij patiënten met lagerugpijn driemaal zo groot zijn in ver­
gelijking met de regio’s bij gezonde proefpersonen (14).
Samenvattend kunnen we stellen dat de onderzoeken
betreffende de klinische manifestaties van perifere en
centrale sensitisatie uiteenlopende resultaten vertonen.
De resultaten hangen in sterke mate af van de gebruikte
methodologie en de heterogeniteit in de onderzochte groep
van patiënten met lagerugpijn.
Disfunctie van nociceptieve transmissie
in het ruggenmerg en van opstijgende
secundaire neuronen
In verschillende onderzoeken wordt temporele summatie of ‘wind-up’ onderzocht als onderdeel van bottom-up
nociceptieve transmissie. Hierbij wordt eenzelfde perifere
stimulus herhaaldelijk of continu toegediend, waardoor de
reactie van de neuronen in de dorsale hoorn progressief
31
32
Ortho-Rheumato | VOL 12 | Nr 3 | 2014
toeneemt. Verschillende onderzoeken tonen aan dat de
pijndrempel bij patiënten met lagerugpijn daalt na intensieve stimulatie, terwijl deze gelijk blijft of zelfs stijgt bij
gezonde controlepersonen (11, 13, 15, 16).
Conclusie: Er is een stoornis in de informatieverwerking
via de primaire en secundaire nociceptieve neuronen in
de achterhoorn van het ruggenmerg bij een subgroep van
patiënten met lagerugpijn, wat blijkt uit de onderzoeken
met betrekking tot temporele summatie.
Disfunctie van centraal afdalende
nociceptieve controlesystemen
Activering van het lichaamseigen endogeen nociceptieve
controlesysteem of het top-down pijndempend systeem
vanuit onder meer kerngebieden in het verlengde merg
op de nociceptieve schakeling in de achterhoorn van het
ruggenmerg wordt slechts in een beperkt aantal onder­
zoeken bestudeerd bij patiënten met lagerugpijn. In twee
onderzoeken wordt dit pijndempend systeem specifiek
tijdens inspanning geëvalueerd (12, 17). Bij gezonde
proefpersonen leidt inspanning tot een activering van
dit pijndempend systeem, waardoor de pijndrempel na
inspanning toeneemt. Dit wordt toegeschreven aan onder
andere het vrijzetten van endogene opioïden, groei­
factoren (18) en andere inhiberende mechanismen, ge­
reguleerd vanuit het centraal zenuw­stelsel (19). Uit beide
onderzoeken, uitgevoerd bij patiënten met lagerugpijn,
blijkt het endogeen pijndempend systeem normaal te
functioneren, in tegenstelling tot het functioneren van dit
systeem bij patiënten met het chronischevermoeidheidssyndroom (12).
We mogen op basis van de huidige evidentie beschouwen
dat het endogeen pijndempend systeem tijdens inspanning normaal functioneert bij patiënten met lagerugpijn.
Stoornissen in de nociceptieve
informatieverwerking in de hersenen
Corticale reorganisatie werd bijna 20 jaar geleden voor het
eerst vastgesteld bij patiënten met chronische ‘onverklaarbare’ pijnklachten aan de hand van magneto-encefalografie (20). Bij deze techniek wordt de hersenactiviteit in kaart
gebracht door het registreren van de magnetische velden,
veroorzaakt door een natuurlijke elektrische stroom. De
locatie van de maximale activiteit in de primair somato­
sensorische cortex, opgewekt tijdens nociceptieve stimulatie ter hoogte van de lage rug, bleek mediaal verschoven te zijn bij patiënten met chronische lagerugpijn (20).
Naast de reorganisatie van sensorische cortex, zijn er ook
onderzoeken voorhanden die een reorganisatie van de
motorische cortex vaststelden bij patiënten met recurrente
lagerugpijn (21).
Daarnaast zijn er verschillende onderzoeken die wijzen
op overactiviteit van diverse hersengebieden die betrokken zijn bij de nociceptieve informatieverwerking, zoals
onder andere de primaire en secundaire somatosensorische cortex (sensorisch-discriminatieve aspect van pijn),
anterieure cingulaire cortex en de insula (affectief-motivationeel aspect van pijn) en de prefrontale corticale regio’s
(cognitieve aspect van pijn) (5). Dit wordt grafisch weergegeven in figuur 1. In de literatuur wordt dit beschreven als
een overactieve ‘pain neuromatrix’ (22, 23).
Zoals eerder aangehaald, ervaren sommige patiënten met
lagerugpijn mechanische druk ter hoogte van de vinger
sneller als pijn (veralgemeende hyperalgesie). In één onder­
zoek werd tijdens zo’n drukexperiment ook de hersenactiviteit gemeten met behulp van functionele magnetische
resonantie (fMRI). Bij patiënten met lagerugpijn werd een
toename van de activiteit van de somatosensorische cortex,
van een deel van de pariëtale kwabben (zintuiglijke informatie) en van het cerebellum aangetoond tijdens de druk­
stimulatie van de vinger, terwijl bij de gezonde controlepersonen enkel de contralaterale sensorische cortex actief
was (9). Ook tijdens een niet-pijnlijke taak van de romp
(het aanspannen van de m. transversus abdominis in
ruglig) werd echter met fMRI overactiviteit geobserveerd
van de anterieure cingulaire cortex, pariëtale cortex en
frontale cortex (24).
Naast stoornissen in de functies van de hersenen werden
er ook structurele (morfologische) veranderingen geobserveerd bij patiënten met lagerugpijn met behulp van
voxel-gebaseerde morfometrie. Uit twee onderzoeken
blijkt de afname in grijze stof in de dorsolaterale prefrontale cortex, de hersenstam en de somatosensorische cortex (25, 26). Dit verlies van grijze stof komt overeen met
de afname door 10-20 jaar veroudering. De vermindering
van grijze stof correleerde in één onderzoek met de duur
van de klachten (25). In het andere onderzoek werd een
sterk negatief verband gevonden tussen het onaangename
aspect van de pijn/pijnintensiteit en de hoeveelheid grijze
stof (26). De twee onderzoeken vonden echter tegenstrij­
dige bevindingen betreffende de thalamus (toename versus afname van grijze stof bij de patiënten met lagerugpijn)
(25, 26). Zeer recent werd echter een cohort van patiënten
met subacute rugpijn opgevolgd gedurende één jaar. Uit
dit onderzoek blijkt dat de afname van grijze stof vooral
voorkomt bij de patiënten die evolueren naar chronische
lagerugpijn (27). Bij de patiënten die herstelden van deze
lagerugpijn, werd significant minder afname van de grijze
stof geobserveerd (27).
Ortho-Rheumato | VOL 12 | Nr 3 | 2014
Tot slot werden er ook neurochemische veranderingen
vastgesteld met behulp van in vivo uitgevoerde singlevoxel proton-magnetische-resonantiespectroscopie, zoals
een afname van N-acetylaspartaat en glucose in de dorsolaterale prefrontale cortex (28). De afname van N-acetylaspartaat bleek sterk gecorreleerd te zijn met depressie (29).
Verder bewijs voor veranderde neurochemische activiteit
bij patiënten met lagerugpijn werd geleverd door Siddal et
al. (30). In dit onderzoek was het mogelijk om patiënten en
gezonde proefpersonen te onderscheiden door middel van
een patroonherkenningsmethode op basis van bevindingen van beeldvormend onderzoek (neurochemische veranderingen) in de prefrontale cortex, anterieure cingulaire
cortex en de thalamus (30).
(de groepen werden onderscheiden op basis van ‘cognitiefemotionele factoren’ die in meer of mindere mate aanwezig waren) (33), wat het belang van het differentiëren van
patiënten met lagerugpijn verder onderstreept.
Samenvattend kunnen we stellen dat er groeiende evidentie is dat patiënten met lagerugpijn zowel structurele
stoornissen als stoornissen in functies vertonen in delen
van de hersenen.
In tegenstelling tot andere patiëntenpopulaties, zoals
patiënten met whiplash, fibromyalgie en het chronischevermoeidheidssyndroom, vertoont slechts een deel van
patiënten met lagerugpijn klinische tekenen van centrale
sensitisatie. Bij hen blijkt het endogeen pijndempend
systeem tijdens inspanning normaal te functioneren. Er
is daarentegen meer en meer evidentie dat er een disfunctie kan zijn in de nociceptieve transmissie in het
ruggenmerg en dat er aanwezigheid is van opstijgende
secundaire neuronen, alsook dat er stoornissen aanwezig
zijn in de anatomische structuren en in de functies van
de hersenen bij minstens een deel van de patiënten met
lagerugpijn (zie 34 voor een uitgebreidere bespreking van
de onderzoeken).
Cognitief-emotionele sensitisatie
Centraal pijnmodulerende systemen kunnen zowel een
inhiberende als faciliterende invloed hebben op de nociceptieve informatieverwerking. De kernen in het rostroventrale gedeelte van het verlengde merg (raphekernen)
en de periaquaductale en periventriculaire grijze materie
fungeren als belangrijke kernen voor de afdalende remmende vezelbanen die eindigen in de achterhoornen van
het ruggenmerg op dezelfde plaatsen (laminae I, II en V)
als waar de perifere nociceptieve zenuwvezels een synaps
maken met de secundaire nociceptieve neuronen (5).
Aangezien deze kernen input krijgen van de prefrontale
en cingulaire cortices, amygdala en hypothalamus (31),
lijkt het logisch dat de verwerking van de nociceptieve informatie erg verschillend kan zijn in functie van affectieve
en cognitieve processen. Het is reeds verschillende jaren
geweten dat de prognose voor herstel van patiënten met
lagerugpijn, bij wie cognitief-emotionele factoren (cf. gele
vlaggen) een negatieve rol spelen, opmerkelijk slechter is.
De faciliterende invloed van deze factoren, door de rostroventrale medulla en het periaquaductale grijs geprojecteerd op de dorsale hoornen van het ruggenmerg, kan
de inhibitie van de centraal pijnmodulerende systemen
verminderen en bijgevolg centrale sensitisatie in de hand
werken. Om die reden wordt dit ‘cognitief-emotionele
sensitisatie’ genoemd (32).
Er zijn slechts enkele onderzoeken waarbij de rol van
cognitief-emotionele factoren op de pijnmodulatie bestudeerd werd bij patiënten met lagerugpijn. Er werden
bijvoorbeeld significante verschillen gevonden in de hersen­
activiteit tussen twee groepen patiënten met lagerugpijn
Hoewel het al lang geweten is dat cognitief-emotionele
factoren een belangrijke rol spelen bij patiënten met (dreigende) chronische lagerugpijn, is er beperkte evidentie
om te stellen dat deze factoren ook gerelateerd zijn aan de
functie van het centraal afdalende nociceptief remmende
controlesysteem.
Discussie en klinische implicaties
Uit de onderzoeken met betrekking tot temporele summatie is gebleken dat een stoornis in de informatieverwerking, via de nociceptieve neuronen in de achterhoorn van
het ruggenmerg, belangrijke klinische implicaties heeft
wat betreft de dosisintensiteit van bijvoorbeeld perifere
mechanische stimuli waarvan onder meer de manuele therapie gebruik maakt. Bij patiënten met lagerugpijn waarbij
tekenen van perifere en centrale sensitisatie aanwezig zijn,
dient de behandelende persoon uiterst voorzichtig om te
springen met de dosisintensiteit van de manueel therapeutische technieken. Het centraal zenuwstelsel interpreteert
immers de therapeutisch bedoelde dosisintensiteit als een
nieuwe bron van nociceptie waardoor de mate van perifere
en centrale sensitisatie kan toenemen.
Bij patiënten met lagerugpijn blijkt het pijndempend
systeem tijdens inspanning efficiënt te functioneren, in
tegenstelling tot patiënten met idiopathische klachten
zoals chronischevermoeidheidssyndroom, fibromyalgie
of met chronische whiplash geassocieerde aandoeningen, die typisch veel klachten ervaren na het uitvoeren
van fysieke inspanningen (‘post-exertional malaise’). Bij
patiënten met lagerugpijn is de efficiënte werking van het
pijndempende systeem tijdens inspanning een belangrijke
33
34
Ortho-Rheumato | VOL 12 | Nr 3 | 2014
bevinding. In alle richtlijnen over de diagnostiek en de behandeling van patiënten met lagerugpijn wordt de weten­
schappelijk onderbouwde aanbeveling geformuleerd dat
actief bewegen onder begeleiding en actieve participatie
centraal staan in het revalidatieproces.
De afname van grijze stof is intrigerend. De kerngebieden in de hersenstam worden in verband gebracht met
centraal inhiberende nociceptieve controlemechanismen.
Verlies van grijze stof in deze kerngebieden kan leiden tot
een minder efficiënt functionerend nociceptief inhiberend
controlemechanisme en tot sensitisatie van onder meer de
achterhoornen van het ruggenmerg. De patiënt ervaart de
nociceptieve informatie als méér pijn (26). De sterke negatieve correlatie tussen de hoeveelheid grijze stof in de hersenstam en de pijnintensiteit ondersteunt deze hypothese
(26). Opmerkelijk is dat de veranderingen van de dorsolaterale prefrontale cortex in heel wat onderzoeken terug­
komt. De dorsolaterale prefrontale cortex is eveneens betrokken bij het inhiberende nociceptieve controlesysteem
en wordt tevens in verband gebracht met de aandacht voor
pijn (35). Bij gezonde proefpersonen werd een negatieve
relatie geobserveerd tussen de activiteit in de dorsolaterale
prefrontale cortex en catastroferende gedachten over pijn
(36). Bij patiënten met lagerugpijn werd de afname van Nacetylaspartaat in de dorsolaterale prefrontale cortex gecorreleerd met depressie (29). Het emotionele brein blijkt
een belangrijke rol te spelen bij patiënten met lagerugpijn
en verdient het om deze reden verdere aandacht te krijgen
bij de diagnostiek en behandeling van deze patiënten.
Uit een beperkt aantal onderzoeken waarbij het effect van
de behandeling werd onderzocht, blijkt dat minstens een
deel van de stoornissen in het centraal zenuwstelsel reversibel blijkt te zijn. Zo werd bij patiënten met lagerugpijn
bijna tien jaar geleden aangetoond dat het geven van een
interventie waarbij de neurofysiologie van de pijn in detail
werd toegelicht, leidde tot een significante afname van de
overactiviteit van de pijn-neuromatrix (24). Na deze interventie bleek enkel de primaire sensorische cortex actief
Referenties
1. Nielens H, Van Zundert J, Mairiaux P, et al. Chronische lage rugpijn. KCE reports 2006;48A.
F.K.v.d.g.C.f.d.e.d.s.d. santé, ed. (Brussel).
2. van Tulder M, Becker A, Bekkering T, et al. Chapter 3. European guidelines for the
management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J 2006;15
Suppl 2:S169-91.
3. Peters ML, Vlaeyen JW, Weber WE. The joint contribution of physical pathology, painrelated fear and catastrophizing to chronic back pain disability. Pain 2005;113:45-50.
4. Woolf CJ. Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain
2011;152:S2-15.
5. Seifert F, Maihofner C. Central mechanisms of experimental and chronic neuropathic
pain: findings from functional imaging studies. Cell Mol Life Sci 2009;66:375-90.
6. Clauw DJ, Williams D, Lauerman W, et al. Pain sensitivity as a correlate of clinical status in
individuals with chronic low back pain. Spine 1999;24:2035-41.
7. Derbyshire SW, Jones AK, Creed F, et al. Cerebral responses to noxious thermal
stimulation in chronic low back pain patients and normal controls. Neuroimage
2002;16:158-68.
te zijn tijdens het uitvoeren van een niet-pijnlijke taak,
terwijl voor de interventie een groot deel van de pijnneuromatrix activiteit vertoonde (24). Dezelfde onderzoeksgroep toonde aan dat het geven van pijneducatie niet enkel
leidde tot afname van het catastroferen over pijn, maar ook
tot een verbetering van fysieke mogelijkheden (bijvoorbeeld het voorwaarts buigen). De veranderingen in cognitieve factoren verklaarden 60-77% van de veranderingen in
de fysieke factoren (37). Tot slot werd onlangs aangetoond
dat patiënten met lagerugpijn die positief reageerden op
een operatieve of conservatieve behandeling, een significante toename vertoonden in de corticale dikte van de dorsolaterale prefrontale cortex (38). Ook hier correleerde de
toename van de corticale dikte met de afname van pijn en
fysieke beperkingen (38). Deze onderzoekers onderlijnen
dan ook de reversibiliteit van stoornissen in de anatomische
structuren van het centraal zenuwstelsel.
Hoewel een deel van de mechanismen die bijdragen aan
het ontstaan en vooral het voortbestaan van lagerugpijn ontrafeld zijn, blijkt er nog heel wat werk te zijn om
patiënten met lagerugpijn te kunnen differentiëren. Het
probleem bij het onderscheiden van subgroepen van patiënten is lang niet opgelost. Wat betreft de behandeling: er
zijn nu voldoende aanwijzingen dat een begrijpelijke uitleg
over de neurofysiologie van de pijn (waaronder centrale
sensitisatie) in de vorm van pijneducatie, gecombineerd
met een actieve participatie in het revalidatieproces een
belangrijke stap voorwaarts betekent. In functie van de
bevindingen van de patiënt kan een optimale behandelstrategie uitgewerkt worden, waarin het activeren van
de patiënt – met behulp van cognitief-gedragsmatige en
fysiek gerichte revalidatie – centraal staat. Deze gecombineerde aanpak wordt momenteel onderzocht bij patiënten met chronische lagerugpijn in een grootschalig
onderzoek, uitgevoerd door collega’s van verschillende
Vlaamse Universiteiten*. Wordt vervolgd!
Nota
*Artsen of patiënten die meer informatie wensen over deze studie
kunnen deze opvragen via [email protected]
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Giesbrecht RJ, Battie MC. A comparison of pressure pain detection thresholds in people
with chronic low back pain and volunteers without pain. Phys Ther 2005;85:1085-92.
Giesecke T, Gracely RH, Grant MA, et al. Evidence of augmented central pain processing in
idiopathic chronic low back pain. Arthritis Rheum 2004;50:613-23.
Laursen BS, Bajaj P, Olesen AS, et al. Health related quality of life and quantitative pain
measurement in females with chronic non-malignant pain. Eur J Pain 2005;9:267-75.
Diers M, Koeppe C, Diesch E, et al. Central processing of acute muscle pain in chronic low
back pain patients: an EEG mapping study. J Clin Neurophysiol 2007;24:76-83.
Meeus M, Roussel NA, Truijen S, et al. Reduced pressure pain thresholds in response to
exercise in chronic fatigue syndrome but not in chronic low back pain: an experimental
study. J Rehabil Med 2010;42:884-90.
Peters ML, Schmidt AJ, Van den Hout MA. Chronic low back pain and the reaction to
repeated acute pain stimulation. Pain 1989;39:69-76.
O Neill S, Manniche C, Graven-Nielsen T, et al. Generalized deep-tissue hyperalgesia in
patients with chronic low-back pain. Eur J Pain 2007;11:415-20.
Arntz A, Merckelbach H, Peters ML, et al. Chronic low back pain, response specificity and
habituation to painful stimuli. Journal of Psychophysiology 1991;5:177-88.
Ortho-Rheumato | VOL 12 | Nr 3 | 2014
16. Kleinbohl D, Holzl R, Moltner A, et al. Psychophysical measures of sensitization to tonic
heat discriminate chronic pain patients. Pain 1999;81:35-43.
17. Hoffman MD, Shepanski MA, Mackenzie SP, et al. Experimentally induced pain perception
is acutely reduced by aerobic exercise in people with chronic low back pain. J Rehabil Res
Dev 2005;42:183-90.
18. Koltyn KF, Arbogast RW. Perception of pain after resistance exercise. Br J Sports Med
1998;32:20-4.
19. Millan MJ. Descending control of pain. Prog Neurobiol 2002;66:355-474.
20. Flor H, Braun C, Elbert T, et al. Extensive reorganization of primary somatosensory cortex
in chronic back pain patients. Neurosci Lett 1997;224:5-8.
21. Tsao H, Danneels LA, Hodges PW. ISSLS prize winner: Smudging the motor brain in young
adults with recurrent low back pain. Spine (Phila Pa 1976) 2011;36:1721-7.
22. Melzack R. From the gate to the neuromatrix. Pain Suppl 1999;6:S121-26.
23. Moseley GL. A pain neuromatrix approach to patients with chronic pain. Man Ther
2003;8:130-40.
24. Moseley GL. Widespread brain activity during an abdominal task markedly reduced after
pain physiology education: fMRI evaluation of a single patient with chronic low back
pain. Aust J Physiother 2005;51:49-52.
25. Apkarian AV, Sosa Y, Sonty S, et al. Chronic back pain is associated with decreased
prefrontal and thalamic gray matter density. J Neurosci 2004;24:10410-15.
26. Schmidt-Wilcke T, Leinisch E, Ganssbauer S, et al. Affective components and intensity of
pain correlate with structural differences in gray matter in chronic back pain patients.
Pain 2006;125:89-97.
27. Baliki MN, Petre B, Torbey S, et al. Corticostriatal functional connectivity predicts
transition to chronic back pain. Nat Neurosci 2012;15:1117-9.
28. Grachev ID, Fredrickson BE, Apkarian AV. Abnormal brain chemistry in chronic back pain:
an in vivo proton magnetic resonance spectroscopy study. Pain 2000;89:7-18.
29. Grachev ID, Ramachandran TS, Thomas PS, et al. Association between dorsolateral
prefrontal N-acetyl aspartate and depression in chronic back pain: an in vivo proton
magnetic resonance spectroscopy study. J Neural Transm 2003;110:287-312.
30. Siddall PJ, Stanwell P, Woodhouse A, et al. Magnetic resonance spectroscopy detects
biochemical changes in the brain associated with chronic low back pain: a preliminary
report. Anesth Analg 2006;102:1164-8.
31. Tracey I, Mantyh PW. The cerebral signature for pain perception and its modulation.
Neuron 2007;55:377-91.
32. Brosschot JF. Cognitive-emotional sensitization and somatic health complaints. Scand J
Psychol 2002;43:113-21.
33. Lloyd D, Findlay G, Roberts N, et al. Differences in low back pain behavior are reflected
in the cerebral response to tactile stimulation of the lower back. Spine (Phila Pa 1976)
2008;33:1372-7.
34. Roussel NA, Nijs J, Meeus M, et al. Central sensitization and altered central pain
processing in chronic low back pain: fact or myth? Clin J Pain 2013;29:625-38.
35. Lorenz J, Minoshima S, Casey KL. Keeping pain out of mind: the role of the dorsolateral
prefrontal cortex in pain modulation. Brain 2003;126:1079-91.
36. Seminowicz DA, Davis KD. Cortical responses to pain in healthy individuals depends on
pain catastrophizing. Pain 2006;120:297-306.
37. Moseley GL. Evidence for a direct relationship between cognitive and physical change
during an education intervention in people with chronic low back pain. Eur J Pain
2004;8:39-45.
38. Seminowicz DA, Wideman TH, Naso L, et al. Effective treatment of chronic low back pain
in humans reverses abnormal brain anatomy and function. J Neurosci 2011;31:7540-50.
39. Jänig W. The sympathetic nervous system in pain: physiology and pathophysiology. In:
Pain and the sympathetic nervous system (ed. By Michael Stanton – Hicks), Boston,
Kluwer Academic Publishers, 1990.
35