Transcript Kist_vanHolthe J et al_Nieuwe adviezen voor preventie

© Nationale Beeldbank
7%4%.3#(!0
18
4V6s+./6
7%4%.3#(!0
.IEUWEADVIEZENVOORPREVENTIEVAN
VOEDSELOVERGEVOELIGHEID
*EUGDGEZONDHEIDSZORGRICHTLIJN6OEDSELOVERGEVOELIGHEID
Joana Kist-van Holthe, Anneke Bulk-Bunschoten, Carry Wensing-Souren, Berber Vlieg-Boerstra, Frank Kneepkens,
Ton Kuijpers, Marlou de Kroon, Aline Sprikkelman, Remy HiraSing
Inleiding
kinderartsen, diëtist, epidemioloog) ontwikkelde de
Voedselovergevoeligheid kan berusten op voedselallergie,
richtlijn volgens de systematiek van evidence-based
bijvoorbeeld koemelkallergie, en op niet-allergische
richtlijnontwikkeling (EBRO) van het Centraal Begeleidings
voedselintolerantie, zoals coeliakie en lactose-intolerantie.
Orgaan voor de intercollegiale toetsing (CBO). De
Koemelkallergie komt voor bij 1 tot 3% van alle zuigelingen
aanbevelingen over diagnostiek van koemelkallergie in de
en is de meest frequente oorzaak van voedselovergevoe-
nieuwe JGZ-richtlijn zijn onderdeel van de richtlijn
ligheid [1]. Over het algemeen is koemelkallergie van
Diagnostiek van koemelkallergie bij kinderen in Nederland
voorbijgaande aard; op de leeftijd van drie jaar heeft 90%
(2012) van de Nederlandse Vereniging voor Kinder-
van de kinderen geen klachten meer [2, 3].
geneeskunde (www.nvk.nl/Kwaliteit/Richtlijnenen-
Overgevoeligheid voor gluten (coeliakie) is een multi-
indicatoren/Richtlijnen.aspx) [7].
systemische inflammatoire (auto-) immuunziekte die kan
optreden bij erfelijk gepredisponeerde mensen na ingestie
Voedselallergie
van gluten. Hoewel coeliakie bij 1 op de 200 individuen
Preventie van voedselallergie
voorkomt, is de incidentie van gediagnosticeerde
Algemeen wordt aangenomen dat borstvoeding de beste
coeliakie bij kinderen tussen 1 en 2 per 1000 [4, 5]. Klinisch
voeding is voor kinderen. Borstvoeding kan voedselallergie
uit de aandoening zich zeer variabel, van (vrijwel)
echter niet geheel voorkomen [8]. Er is geen preventief
symptoomloos tot ernstige dystrofie waarbij het individu
effect aangetoond van het volgen van een eliminatiedieet
onvoldoende groeit ten gevolgen van malabsorptie.
door de moeder tijdens de zwangerschap of de borstvoedingsperiode [8]. Hydrolysaten (hypoallergene kunst-
De jeugdgezondheidszorg (JGZ-)richtlijn Voedselover-
voeding) ter preventie van koemelkallergie en ter vervanging
gevoeligheid (www.ncj.nl/bibliotheek/richtlijnen) geeft
van borstvoeding worden niet meer aanbevolen [8]. Op
evidence-based aanbevelingen voor preventie, signaleren,
basis van de huidige kennis wordt gesteld dat bij intro-
diagnosticeren en behandelen van koemelkallergie en
ductie van voedingsmiddelen op de leeftijd van vier tot
daarbij ook adviezen over preventie en signaleren van
zes maanden de kans op tolerantie optimaal is [9-11].
coeliakie en lactose-intolerantie. De richtlijn vervangt de
Introductie van vast voedsel voor de leeftijd van vier
Landelijke Standaard Voedselallergie bij Zuigelingen uit
maanden en na de leeftijd van zes maanden kan juist
2005 [6]. Een multidisciplinaire werkgroep (jeugdartsen,
leiden tot een grotere kans op voedselallergie [12-15].
dr. J.E. Kist-van Holthe, kinderarts-onderzoeker; dr.A.M.W.
Bulk-Bunschoten, arts Maatschappij & Gezondheid; drs.C.L.
Wensing-Souren, arts Maatschappij & Gezondheid, Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland; dr. B.J. Vlieg-Boerstra, diëtist en postdoctoraal onderzoeker, Emma Kinderziekenhuis AMC, Amsterdam
.IEUWEADVIEZENVOORPREVENTIE
VANKOEMELKALLERGIEENANDERE
VOEDSELALLERGIEÑN
en Nederlandse Vereniging van Diëtisten; dr. C.M.F. Kneepkens,
kinderarts maag-darm-leverziekten VUmc/EMGO+-Instituut, Am-
s0ARTIEELGEHYDROLYSEERDEKUNSTVOEDINGWORDT
sterdam; dr. T. Kuijpers, epidemioloog, NHG, Utrecht; dr. M.L.A. de
niet (meer) aanbevolen omdat er onvoldoende
Kroon, arts Maatschappij & Gezondheid en epidemioloog; dr. A.B.
bewijs is dat dat effectief is voor de preventie van
Sprikkelman, kinderarts-pulmonoloog, Emma Kinderziekenhuis
AMC, Amsterdam; prof. dr. R.A. HiraSing, hoogleraar Jeugdgezondheidszorg
koemelkallergie
s6OORPREVENTIEVANVOEDSELALLERGIEBIJVOEDING
starten vanaf 4 maanden
Correspondentie: [email protected]
4V6s+./6
19
7%4%.3#(!0
Het advies is daarom om bijvoeding te starten vanaf vier
Bij vermoeden van koemelkallergie wordt een koemelkvrij
maanden, ook voor de hoogrisicogroep met een positieve
dieet gestart. De standaardkunstvoeding (op basis van
gezinsanamnese voor atopie. Dit advies lijkt in tegenspraak
koemelk) wordt vervangen door intensief gehydrolyseerde
met het advies van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO)
kunstvoeding op basis van wei-eiwit of caseïne [18]. Partieel
om zes maanden exclusieve borstvoeding te geven
[16]
. De
gehydrolyseerde kunstvoedingen zijn niet geschikt voor
WHO geeft dit advies echter met het oog op het risico op
de diagnostiek en behandeling van koemelkallergie.
ondervoeding en infecties bij jonge kinderen in ontwik-
Voeding op sojabasis wordt niet aanbevolen onder de
kelingslanden en niet ter preventie van voedselallergie.
leeftijd van zes maanden [18, 19]. Bij jonge zuigelingen is het
Het starten met bijvoeding kan met groente en fruit. Om
risico op soja-allergie relatief groot en soja heeft mogelijk
het continueren van de borstvoeding te waarborgen, is
nadelen op de lange termijn vanwege de gehalten aan
het van belang dat bijvoeding in kleine hoeveelheden
fytaat, aluminium en fyto-oestrogenen.
wordt gegeven. Bijvoeding mag op deze leeftijd geen
Adviseer de moeder van een zuigeling die exclusieve
vervanging van borstvoeding (of kunstvoeding) zijn.
borstvoeding krijgt, over te gaan op een koemelkvrij dieet.
De moeder kan zuivelproducten vervangen door calcium-
Signaleren van koemelkallergie
verrijkte rijstemelk, maar niet door sojaproducten tijdens
Risicofactoren voor het ontstaan van voedselallergie zijn
de (vier weken) durende diagnostische fase. Deze kunnen
atopische ziekten (voedselallergie, constitutioneel
in een latere fase wel worden geïntroduceerd in het dieet
eczeem, hooikoorts en astma) bij ouders, broertjes en
van de moeder. Andere allergene voedingsmiddelen zoals
zusjes. Kinderen met koemelkallergie hebben een breed
kippenei, pinda’s, vis, schaal- en schelpdieren worden niet
scala aan klachten, vaak van meerdere orgaansystemen.
geëlimineerd.
Geen enkel symptoom is echter specifiek voor de
diagnose koemelkallergie. Meestal zijn het maag-darm-
Diagnostiek en behandeling van koemelkallergie
kanaal, de huid (urticaria) of de luchtwegen betrokken [17].
De diagnose koemelkallergie wordt gesteld met een
Opzichzelfstaande luchtwegklachten, excessief huilen en
dubbelblinde placebogecontroleerde voedselprovocatie [7].
constitutioneel eczeem die goed reageren op adequate
Een koemelkprovocatietest moet gedurende tenminste
behandeling zijn meestal niet veroorzaakt door koemelk-
vier weken worden voorafgegaan door een koemelkvrij
allergie. Omdat geen enkel symptoom specifiek is voor
dieet, waarbij sterke afname van de symptomen moet
optreden. Bij de behandeling van koemelkallergie wordt
$ENKVOORALAANKOEMELK
ALLERGIEBIJ
sSYMPTOMENDIEDIRECTNAINNAMEVANKOEMELK
ontstaan
dezelfde voeding gegeven als de voeding die is gebruikt
tijdens de diagnostische fase. Aan kinderen boven de zes
maanden met koemelkallergie kunnen sojaproducten in
beperkte mate (bijvoorbeeld een sojatoetje) worden
voorgeschreven als aanvulling op borstvoeding of
intensief gehydrolyseerde kunstvoeding. De introductie
sREPRODUCEERBARESYMPTOMENDIEBIJHERHALING
optreden na inname van koemelk
van bijvoeding vanaf vier maanden wordt ook bij kinderen
met koemelkallergie aanbevolen omdat dat de kans op
sONTSTAANVANALLERGISCHESYMPTOMENBIJDEOVERgang van borstvoeding naar kunstvoeding
sPERSISTERENDEKLACHTENWAARBIJTWEEOFMEER
allergie voor andere voedingsmiddelen (zoals kippenei en
pinda) en die op andere uitingen van allergie (zoals astma)
niet vergroot en mogelijk zelfs verkleint [11, 12, 14, 15]. Kleine
orgaansystemen (bv. huid en maag-darmen) zijn
hoeveelheden zuivel verwerkt in producten worden soms
betrokken; met name erytheem, urticaria, spugen
goed verdragen. Als er geen klachten zijn is het niet
en buikkrampen
nodig deze uit het dieet te elimineren. Als er wel klachten
sPOSITIEVEGEZINSANAMNESEVOORATOPIEEENOUDER
zijn, moeten ook deze kleine hoeveelheden weggelaten
broer of zus heeft voedselallergie, constitutioneel
worden, waarbij inschakelen van een diëtist (met ervaring
eczeem, hooikoorts en/of astma
in voedselallergie) gewenst is.
Coeliakie
koemelkallergie, moet in de differentiaal diagnose
Er zijn duidelijke aanwijzingen dat het risico op coeliakie
allereerst gedacht worden aan andere oorzaken voor de
lager is bij kinderen die nog borstvoeding krijgen op het
klachten, zoals voedingsfouten (fouten in het bereiden of
moment dat gluten wordt geïntroduceerd [20]. Vroege
geven van voeding) en virale infecties
[17]
.
(tussen vier en zes maanden) introductie van gluten lijkt
een gunstig effect te hebben op het voorkomen van
coeliakie. Geadviseerd wordt glutenbevattende bijvoeding
20
4V6s+./6
7%4%.3#(!0
in kleine hoeveelheden (bijvoorbeeld kleine stukjes
Financiële ondersteuning: voor de ontwikkeling van
beschuit in een fruithapje) vanaf de leeftijd van vier
de richtlijn werd subsidie verstrekt door ZonMw
maanden te geven. Dit is nieuw.
(projectnummer 15600.0016). Q
.IEUWADVIESVOORPREVENTIE
VANCOELIAKIE
Referenties
+NEEPKENS#--EIJER9#LINICALPRACTICE$IAGNOSISANDTREATMENTOFCOWSMILK
ALLERGY%UR*0EDIATR
4OIT'DU-EYER23HAH.(EINE2'4HOMSON-!,ACK'&OX!4)DENTIFYINGAND
MANAGINGCOWSMILKPROTEINALLERGY!RCH$IS#HILD%DUC0RACT%D
Introductie van gluten bevattende bijvoeding in
7OOD2!4HENATURALHISTORYOFFOODALLERGY0EDIATRICS0T
kleine hoeveelheden (bijvoorbeeld kleine stukjes
#SIZMADIA#'-EARIN-,"LOMBERG"-VON"RAND26ERLOOVE6ANHORICK30!N
beschuit in een fruithapje) vanaf de leeftijd van
vier maanden, bij voorkeur tijdens borstvoeding.
ICEBERGOFCHILDHOODCOELIACDISEASEINTHE.ETHERLANDS,ANCET
3TEENS2&#SIZMADIA#''EORGE%+.INABER-+(IRA3ING2!-EARIN-,!NATIO
NALPROSPECTIVESTUDYONCHILDHOODCELIACDISEASEINTHE.ETHERLANDSAN
INCREASINGRECOGNITIONANDACHANGINGCLINICALPICTURE*0EDIATR
+NEEPKENS#-&$RONGELEN+)VAN!ARSEN#*%,ANDELIJKESTANDAARDVOEDSELALLERGIE
Conclusie
Er is geen indicatie (meer) voor gehydrolyseerde kunst-
BIJZUIGELINGENSTANDAARDVOORDEDIAGNOSEBEHANDELINGENPREVENTIEVANVOEDSELAL
LERGIEBIJZUIGELINGENOPHETCONSULTATIEBUREAU6IJFDEHERZIENEDRUK
6LIEG"OERSTRA"3PRIKKELMAN!+NEEPKENS#,UNING--EYER93YLVIUS!6RIES
voeding ter preventie van koemelkallergie. Het nieuwe
%DE7ENSING#$IAGNOSTIEKVAN+OEMELKALLERGIEBIJKINDERENIN.EDERLAND
advies ter preventie van voedselallergie is om tussen vier
5TRECHT.EDERLANDSE6ERENIGINGVOOR+INDERGENEESKUNDE
en zes maanden te starten met kleine hoeveelheden
bijvoeding, te beginnen met groente en fruit en daarna
#HAFEN**.EWBERRY3*2IEDL-!"RAVATA$--AGLIONE-3UTTORP-*0REVALENCE
.ATURAL(ISTORY$IAGNOSISAND4REATMENTOF&OOD!LLERGY!3YSTEMATIC2EVIEWOFTHE
%VIDENCE0REPAREDFORTHENATIONALINSTITUTEOFALLERGYANDINFECTIOUSDISEASES7ORKING
uitbreiden met producten als; ei, tarwe, vis en pinda. Ook
PAPER72
is nieuw dat ter preventie van coeliakie vanaf de leeftijd
.WARU")%RKKOLA-!HONEN3+AILA-(AAPALA!-+RONBERG+IPPILA#3ALMELIN
van vier maanden wordt gestart met kleine hoeveelheden
26EIJOLA2)LONEN*3IMELL/+NIP-6IRTANEN3-!GEATTHEINTRODUCTIONOFSOLIDFOODS
DURINGTHElRSTYEARANDALLERGICSENSITIZATIONATAGEYEARS0EDIATRICS
gluten, bij voorkeur terwijl de moeder nog borstvoeding
3NIJDERS"%4HIJS#2EE2VAN"RANDT0!VANDEN!GEATlRSTINTRODUCTIONOFCOW
geeft.
MILKPRODUCTSANDOTHERFOODPRODUCTSINRELATIONTOINFANTATOPICMANIFESTATIONSINTHE
lRSTYEARSOFLIFETHE+/!,!"IRTH#OHORT3TUDY0EDIATRICSEE
:UTAVERN!-UTIUS%VON(ARRIS*-ILLS0-OFFATT37HITE##ULLINAN04HEINTRO
DUCTIONOFSOLIDSINRELATIONTOASTHMAANDECZEMA!RCH$IS#HILD
3AUSENTHALER3(EINRICH*+OLETZKO3%ARLYDIETANDTHERISKOFALLERGYWHATCAN
WELEARNFROMTHEPROSPECTIVEBIRTHCOHORTSTUDIES').)PLUSAND,)3!PLUS!M*#LIN
.UTR3UPPL33
4ROMP))+IEFTEDE*ONG*#,EBON!2ENDERS#-*ADDOE67(OFMAN!DE*ONG
STE*#-OLL(!4HEINTRODUCTIONOFALLERGENICFOODSANDTHEDEVELOPMENTOFREPORTED
WHEEZINGANDECZEMAINCHILDHOODTHE'ENERATION2STUDY!RCH0EDIATR!DOLESC-ED
:UTAVERN!"ROCKOW)3CHAAF""OLTE'"ERG!VON$IEZ5"ORTE-(ERBARTH
/7ICHMANN(%(EINRICH*4IMINGOFSOLIDFOODINTRODUCTIONINRELATIONTOATOPICDER
MATITISANDATOPICSENSITIZATIONRESULTSFROMAPROSPECTIVEBIRTHCOHORTSTUDY0EDIATRICS
:UTAVERN!"ROCKOW)3CHAAF""ERG!VON$IEZ5"ORTE-+RAEMER5(ERBARTH
/"EHRENDT(7ICHMANN(%(EINRICH*4IMINGOFSOLIDFOODINTRODUCTIONINRELATIONTO
ECZEMAASTHMAALLERGICRHINITISANDFOODANDINHALANTSENSITIZATIONATTHEAGEOFYEARS
RESULTSFROMTHEPROSPECTIVEBIRTHCOHORTSTUDY,)3!0EDIATRICSEE
7ORLD(EALTH/RGANIZATION$EPARTMENTOF.UTRITIONFOR(EALTHAND$EVELOPMENT
.($0ROMOTINGPROPERFEEDINGFORINFANTSANDYOUNGCHILDREN
.ATIONAL)NSTITUTEFOR(EALTHAND#LINICAL%XCELLENCE.)#%CLINICALGUIDELINE
n&OODALLERGYINCHILDRENANDYOUNGPEOPLE.ATIONAL)NSTITUTEFOR(EALTHAND#LINICAL
%XCELLENCE$IAGNOSISANDASSESSMENTOFFOODALLERGYINCHILDRENANDYOUNG
PEOPLEINPRIMARYCAREANDCOMMUNITYSETTINGS,ONDON
&IOCCHI!"ROZEK*3CHUNEMANN("AHNA3,"EYER+"OZZOLA-"RADSHER*
#OMPALATI%%BISAWA-'UZMAN-!,I((EINE2'+EITH0,ACK',ANDI--ARTELLI
!2ANCE&3AMPSON(3TEIN!4ERRACCIANO,6IETHS37ORLD!LLERGY/RGANIZATION
7!/$IAGNOSISAND2ATIONALEFOR!CTIONAGAINST#OWS-ILK!LLERGY$2!#-!
'UIDELINES0EDIATR!LLERGY)MMUNOL3UPPL
© Nationale Beeldbank
!GOSTONI#!GOSTONI#!XELSSON)'OULET/+OLETZKO"-ICHAELSEN+&0UNTIS
*2IEU$2IGO*3HAMIR23ZAJEWSKA(4URCK$3OYPROTEININFANTFORMULAEAND
FOLLOWONFORMULAE!COMMENTARYBYTHE%30'(!.#OMMITTEEON.UTRITION*OURNAL
OF0EDIATRIC'ASTROENTEROLOGYAND.UTRITION
!KOBENG!+2AMANAN!6"UCHAN)(ELLER2&%FFECTOFBREASTFEEDINGONRISKOF
COELIACDISEASEASYSTEMATICREVIEWANDMETAANALYSISOFOBSERVATIONALSTUDIES!RCH
$IS#HILD
4V6s+./6
21