Transcript casus psychose - AMC Psychiatrie

Stagering Profilering
Casus
Psychose
Lieuwe de Haan,
Zorglijn Vroege Psychose
Disclosure belangen Lieuwe de Haan
(potentiële)
belangenverstrengeling
Voor bijeenkomst mogelijk
relevante relaties met bedrijven
 Onderzoeksgeld
 Honorarium voor presentaties
Bedrijfsnamen
E. Lilly, Jansen Cilag
E. Lilly, Jansen Cilag, BMS,
Astra Zeneca
Patrick
McGorry
2007
Stadia:
Klinische relevantie
Prognostiche validiteit
Therapeutische validiteit
Biologische validteit
Waarom
aandacht voor
adolescenten
en psychose
Adolescentie: onset stoornissen
1. Dopamine
2. Psychose ~ dopamine
3. Model
Epidemiologie
Van [sub] klinische
psychose
psychose:
zeldzaam en welomschreven?
Een
Psychose niet zeldzaam
Bevolking
Nierop et al, 2011
Psychose ooit in het leven
3.0%
3.3%
0.7%
Psychotisch symptoom
adolescentie
Epidemiology of [sub]clinical psychosis
1000.000 adolescenten in Nederland in 2014
Schizophrenia [7000]
Psychosis [20.000]
ARMS
PLE with distress,
help-seeking, co-morbidity,
decline in functioning [40.000]
PLE
Non persistent distress [60.000]
PLE, no distress,
no help-seeking, no decline
in functioning [200.000]
no psychotic-like experience [PLE] [700.000]
Yung, 2006
From 2013-2020: 50.000 adolescents more
Zijn stadia klinisch
relevant
Stadia [globaal]
Geschiedenis
A.
e
1
psychose
B. Prepsychose
C. Chronische
aandoening
e
A.1
psychose
Is het stadium:
e
1 psychose
klinisch
relevant
At face validity klinische relevantie
1e psychose:
1. Psychose is nieuw voor patient, familie, omgeving
2. Adolescentie heeft eigen dynamiek
3. Kritieke fase: voorkomen [verdere]
verslechtering
sociaal functioneren is urgent
4. Variatie in ernst en beloop is groot
5. Vroege drop-out uit reguliere behandeling is 50%
Antipsychotica respons
1e psychose
versus
respons 2e psychose
80
70
60
50
40
Response 1e
epsiode
30
20
10
0
Response 2e
epsiode
Variatie:
Niet alle patienten met een 1e psychose
hebben baat bij onderhoudsbehandeling met antipsychotica
Vraag:
verschil herstelpercentage
7 jaar na deelname RCT: indien remissie:
dosisreductie/ discontinuatie conditie [DR]
versus
onderhoudsbehandeling [OB]?
Wunderink e.a. 2013
Gemiddelde dosering AP in mg. hal. Equiv.
Wunderink e.a. 2013
Antipsychoticagebruik
Aantal patienten met geen of zeer lage dosis AP per maand
Gedurende de laatste 2 jaar gebruikten
42% in de DR conditie geen of minder dan 1 mg haleq per dag
24% in de OB conditie geen of minder dan 1 mg haleq per dag
Wunderink e.a. 2013
Tijd tot psychotisch recidief
Wunderink e.a. 2013
Dose Reduction compared to
Maintenance Therapy
46%
40%
18%
20%
Wunderink e.a. 2013
Waarom vroeg
beginnen met
behandelen
Duur onbehandelde psychose
Effect van DOP op
ernst symptomen tijdens 1e
behandelcontact
Effect van DOP
behandelrespons
Globaal
Positief
Negatief
Functioneren
Korte DOP gunstig
Korte DOP gunstig
Perkins e.a. 2005
Samenhang tussen DOP en uitkomst
Maanden
0
6
12
24
Korte DOP gunstig
Copyright restrictions may apply.
Marshall e.a.2005
Duur onbehandelde psychose
% verandering Negatieve symptomen
gedurende behandeling
Boonstra et al, 2012
Dus spoedige
interventie
gunstig
Waar zit het
voornaamste
uitstel van
behandeling
GGZ
30%
10%
Huisarts
Patient
60%
Boonstra en Sterk et al, 2012
Waarom vroeg
beginnen met
intensieve
behandeling
DOP,
maar vooral uitstel van
intensieve interventie
geassocieerd met ernst
negatieve symptomen
Schizophrenia Bulletin 2003
Evidentie uit 3 onderzoeken:
Vroege Intensieve Interventie
LEO OPUS VIP
LEO
Intensieve behandeling (n=71)
Standaard behandeling (n=73)
ACT, familie, werk, opleiding, CBT Community Mental Health
Caseload= ongeveer 10
Psychopathologie, opname, contact
%
Craig e.a. BMJ, 2004
Huisvesting, activteiten, relaties
% met volledig herstel
Garety
e.a. BJP, 2006
Garety e.a. BJP, 2006
OPUS
OPUS Intensieve behandeling
(n=275)
ACT, familie, sociale
vaardigheden
Caseload=10,
Standaard behandeling (n=272)
Community health care, soms
thuis
Caseload=25
Psychopathologie
Gemiddeld verschil ten gunste van intensieve behandeling
Petersen e.a. BMJ, 2005
Comorbiditeit, sociale uitkomst
Odds ratio ten gunste van intensieve behandeling
Petersen e.a. BMJ, 2005
Tussentijdse Evaluatie VIP
Amsterdam
Kenmerken patientenVIP
VIP vergeleken met LEO en OPUS
90
80
70
60
VIP
LEO
OPUS
50
40
30
20
10
0
leeftijd
% man
% allochtonen
% drugs
Uitkomst na 3 jaar VIP
Drop out
Drop-out
Remissie
% patienten niet in remissie
80
70
60
50
Voor VIP
40
Na VIP
30
20
10
0
Woonomstandigheden
Aantal patienten dakloos
10
Voor VIP
5
0
Na VIP
Onderwijs, vrije tijd, beroep
Onderwijs, vrije tijd, beroep
2
Voor VIP
1
0
Na VIP
Dus:
VIP verbetert
psychopathologie
en sociaal functioneren
Taken together:
1e psychose
is een klinisch
relevant stadium
B.Prepsychose
Geen genoegen met snel blussen:
Preventie van psychose
Waarom proberen
het ontstaan van
psychose te
voorkomen
Preventie Psychose:
Preventie van:
Sociale schade
Psychologische schade
Biologische schade [?]
Is algemene
preventie een
optie
stress tijdens zwangerschap
overlijden partner
oorlog
ongewenstheid
depressie moeder
Oude vader bij conceptie
Odds ratio
3-4
obstetrische complicaties
Odds ratio: 2
Opgroeien in de grote stad
2,5
2
1,5
ODDs
1
0,5
0
grote stad
stad
platteland
Migratie
ODDs
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
2e generatie
1e generatie
autochtoon
Trauma
ODDs
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
sexueel trauma
pesten
geen trauma
Cannabis
ODDs
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
Cannabis 15 e jaar
Cannabis 18 e jaar
Geen
Dus:
Alleen preventie
van vroege start
cannabis gebruik
mogelijk
Is identificeren
van groepen
met verhoogd
risico
mogelijk
Kenmerken die duiden op
kwetsbaarheid in de
premorbide fase
Criteria UHR
• Jongeren van 14 tot 30 jaar die hulp zoeken voor
psychische problemen en voldoen aan één van de
volgende criteria:
• subklinische psychotische verschijnselen : intensiteit
en/of frequentie niet over de grens van een psychose,
of
• Kortdurende psychotische symptomen (binnen een
week spontaan in remissie), of
• een schizotypische persoonlijkheidsstoornis of een
eerstegraads familielid met een psychose + een
achteruitgang in functioneren in het afgelopen jaar.
Zijn de UHR criteria
valide
Prognostische
validiteit
Non-transitie percentage is hoog
en stijgt
Simon, Velthorst e.a., 2011
Verbetering klinische voorspellers transitie
subjecten met hoog risico +
ernstige sociale disfunctie
Velthorst e.a. BJP, 2011
Risk Classes
Transitie
Class I:
4%
Class II:
25%
Class III:
74%
Transitie?
Discontinu?
1
psychotische decompensatie
0,9
volkomen herstel
persisterende milde verschijnselen
0,8
transitiedrempel
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
0
3
6
9
12
15
18
Niet helder vanaf de start
Variatie
Pluripotent
Dus UHR:
a. 20-30% transitie
b. pluripotent
Zijn stadia
Neurobiologisch
Valide
Casus UHR
Ontwikkeling
Ontwikkeling van “schizofrenie”
DNA Gen expressie
Perinatale
invloeden
Geboorte
complicaties
First Hit
Verstoorde ontwikkeling
Verstoorde connectiviteit
Second Hit
Gen X stress
Degeneratie
Acute psychose
Third Hit
neurotoxisch
Chroniciteit
Negatieve symptomen
Ontwikkeling
Ontwikkeling van “schizofrenie”
Perinatale
invloeden
DNA Gen expressie
Geboorte
complicaties
First Hit
Verstoorde ontwikkeling
Verstoorde connectiviteit
Pre Psychose
Second Hit
Gen X stress
Degeneratie
Acute psychose
Third Hit
neurotoxisch
Chroniciteit
Negatieve symptomen
Ontwikkeling
Ontwikkeling van “schizofrenie”
Perinatale
invloeden
DNA Gen expressie
Geboorte
complicaties
First Hit
Verstoorde ontwikkeling
Verstoorde connectiviteit
Second Hit
Gen X stress
Degeneratie
Acute psychose
1e
Psychose
Chroniciteit
Negatieve symptomen
Third Hit
neurotoxisch
cerebrale ontwikkeling
ontwikkeling cortex ~ stagering
ontwikkeling cortex ~ stagering
ontwikkeling cortex ~ stagering
ontwikkeling cortex ~ stagering
Basale Ganglia
Gas geven
Meer/persiterend
Dopamine release
Howes, O. D. et al. Arch Gen Psychiatry 2009;66:13-20.
Dopamine = Attentie/motivationele
importantie
Striatale dopamine afgifte in UHR
FEP
Howes et al, Arch Gen Psych (2009)
Baseline dopamine afgifte ~ transitie
p=0.02
UHRTransition
UHR –
No trans
Controls
Howes et al (2011)
Longitudinale toename dopamine release
samenhangend met onset of psychosis
0.021
0.02
0.019
0.018
0.017
0.016
0.015
0.014
0.013
0.012
Scan 1 Scan 2
Howes et al, Molecular Psychiatry (2011)
Problemen
Met remmen
Longitudinale afname glutamaat ~ psychose
Egerton, et al (2011)
Striatale dopamine afgifte ~
hippocampaal glutamaat in UHR
Stone et al, Biological Psychiatry (2010)
Verminderde parahippocampaal volume ~
transitie naar psychose
Mechelli et al, Arch Gen Psych (2011)
Minder grijze stof in UHR subjecten
die transitie doormaken
Sun et al. Schizophrenia Research (2009)
Dus: UHR ~
*dopaminerge
*glutaminerge
*structurele
afwijkingen
*samenhang transitie
Zijn stadia
Therapeutisch
Valide
Casus UHR
1. Preventieve interventie met
antipsychotica :
- Een eventueel gunstig preventief effect van
antipsychotica is bij follow-up na 3 jaar verdwenen
- Bijwerkingen zijn niet mild
- Hoe lang behandelen is onduidelijk
Antipsychotica ter preventie van psychotische
aandoening:
niet doen!
2. Preventie met CGT
Kenmerken CGT
Idee: Ervaringen worden vanzelf minder
indrukwekkend als emotionele arousal gering is
Dus als je iets raars ervaart:
– Niet over piekeren
– Niet op reageren
– Gewoon doorgaan met je leven
Buitengewone ervaringen komen vaak voor
worden veroorzaakt door dopaminerge
overgevoeligheid
113
verdwijnen
meestal in de loop van de tijd
Raak niet in een isolement
- Iedereen heeft feedback nodig
– Denk altijd aan meedere verklaringen
– Bespreek je gedachten met anderen
– Wees voorzichtig met het ondernemen van actie
114
3. Preventie met visolie
Er is 1 studie gedaan naar de effecten van 12 weken
behandeling met visolie.
De uitkomst was indrukwekkend [Bijna te mooi om waar te zijn]
In de interventieconditie in 1 jaar 4,9% psychose
In de placebo conditie bij 27,5 % psychose
Momenteel multicentrische replicatie studie
Amminger et al., 2010
C. Chronische
aandoening
Zijn stadia
neurobiologisch,
valide
Casus chroniciteit
Bij patienten met therapie resistentie
normale presynaptische striatale dopamine release
Demjaha e.a. AJP 2012
Bij patienten met therapieresisitentie
Verhoogde glutamaat concentratie in ACC
20
15
10
Gezonden
Antipsychotica responders
5
-Antipsychotica non
responders
Demjaha e.a. AJP 2012
Patienten met schizofrenie verliezen meer cortex dan
gezonden in 5 jaar
Patienten met slechte uitkomst [GAF=40] verliezen meer
cortex dan patienten met goede uitkomst [GAF=70]
Van Haren et al. (2011)
Indeling in prepsychose/
1e psychose/chronisch is grof.
Kan het
fijnmaziger?
0
St
a
di
u
m
Prepsychose
Potentiële interventie
0
Verhoogd risico
geen symptomen:
1e graad jongvolwassen
broers en zussen
Voorlichting, ontraden van
drugsgebruik
1a Verhoogd risico:
Als bij stadium 0, steunende
gesprekken, behandeling
drugsgebruik
1
1bb Ultra hoog risico
Als bij stadium 1a, CGT,
neuroprotectieve middelen
1
a
Milde symptomen,
Milde cognitieve
functiestoornissen,
Milde achteruitgang
functioneren
symptomen
matige symptomen
niet psychotisch
Matige cognitieve
functiestoornissen
GAF<70
2
1
b
Recent ontstane
psychose
Potentiële interventie
Eerste psychotische
episode, cognitieve
functiestoornissen en
achteruitgang
functioneren
Als bij stadium 1b,
lage dosering antipsychotica,
IPS gericht op werk of opleiding
2
2
3
a
3a Incomplete remissie
3
b
3b
Als bij stadium 2, nadruk op
biologische en psychosociale
interventies om remissie te
bereiken. Overweeg clozapine.
Als bij stadium 3a, met nadruk op
Recidief psychose;
symptomen, cognitieve en strategieën om recidief te
voorkomen, FACT
sociale functie beneden
het niveau van remissie na
eerste psychotische
episode
3
a
3
b
3
c
3c
Chronische
aandoening
Potentiële interventie
Meerdere recidieven,
Als bij stadium 3b, met nadruk op
duidelijke achteruitgang in strategieën om tot stabiliteit op
functioneren
de lange termijn te komen. FACT
4
4
Ernstige, aanhoudende
ziekte; cognitieve en
functionele handicap
Als bij stadium 3c, met nadruk op
behandeling met clozapine en
toegevoegde strategieën, [F]ACT
Profiel
Welke profielen zijn
mogelijk
valide
10 Relevante profielen
1. Premorbide
functioneren
2. leeftijd van ontstaan
3. wijze van ontstaan
4. gender
5. cognitie
6. symptoomdimensies
Relevante profielen [cont]
7.“comorbide
stoornissen”
cannabis
angst / depressie
metabole stoornis
8. Persoonlijkheidstrekken
9. geneigdheid tot het aangaan van behandeling
10. biologische markers: genetica /imaging/
proteomics?
Symptoom dimensies binnen psychosen
Psychose
Psychose
Negatieve symptomen
Manie
Cognitieve
Depressie
Negatieve symptomen
Manie
Cognitieve
stoornissen
Depressie
stoornissen
Psychose
Schizofrenie
Manie
Bipolaire stoornis
Negatieve symptomen
Schizoaffectieve stoornis
Depressie
Cognitieve
stoornissen
Stadium
Profiel
Factor tijd: dimensie en beloop
Beloop dimensies
35
1 psychose compleet herstel
30
sociaal disfunctioneren
desorganisatie
25
depressieve verschijnselen
20
manische verschijnselen
15
cognitieve stoornissen
negatieve symptomen
10
psychotische verschijnselen
5
0
intake
6
1 jaar
d
18
2 jaar
d
30
3 jaar
d
Beloop dimensies
2 psychosen, compleet herstel
35
30
25
sociaal functioneren
20
desorganisatie
depressie
15
manie
10
cognitief
negatief
5
psychose
0
intake
6
1 jaar
18
2 jaar
30
3 jaar
Beloop dimensies
Remissie psychose, blijvend dysfunctioneren i.s.m.
negatieve symptomen, cognitieve problemen en
desorganisatie
35
30
25
20
sociaal functioneren
desorganisatie
15
depressie
10
manie
cognitief
5
negatief
0
intake
6
1 jaar
18
2 jaar
30
3 jaar
psychose
Beloop dimensies
Blijvende psychose, dysfunctioneren, negatieve
symptomen,cognitieve problemen en
desorganisatie
35
30
25
sociaal functioneren
20
desorganisatie
depressie
15
manie
10
cognitief
5
0
intake
negatief
psychose
6
1 jaar
18
2 jaar
30
3 jaar
10. Take home
messages
A. 1e psychose
1.
Vroege intensieve interventie
verbetert de uitkomst
[kritieke fase].
B. Prepsychose
2. Milde psychotische
verschijnselen bij 33%
van de adolescenten
[psychose continuum].
3. Screenen in een hulpzoekende
populatie in de 2e lijn is zinvol.
B. Prepsychose
4. Vroege stadia met subklinische
psychotische symptomen
pluripotent:
* verschillende psychiatrische
stoornissen
* 20—30% transitie psychose
* restloos verdwijnen
B. Prepsychose
5. Biologische afwijkingen
[dopamine, glutamaat,
hippocampus] hangen samen
met transitie naar psychose.
6. Antipsychotica bij UHR: niet
doen; CGT effectief
C. Chroniciteit
7. Dopaminerge en glutaminerge
afwijkingen hangen samen met
therapierespons
8. Variatie beschrijven: profiel en
beloop in de tijd
D. Algemeen
9. Klinische stagering en profilering
van psychotische stoornissen is
mogelijk en waarschijnlijk
valide.
Onderzoek naar predictieve
factoren en effect van
stapsgewijze interventies is
nodig.
D. Algemeen
10. Aangezien psychotische
stoornissen zich meestal
rondom de adolescentie
ontwikkelen moet zorg en
onderzoek die periode
omvatten.
Belofte
Behandel studies vroege
psychosen
• Eerste Resultaten EDIE.NL
• Eerste Resultaten Melbourne Studies
Stepped care
Zorg
Step op maat
Personalized Psychiatry
Anyway: this is the way to go
Although there is a lot to do
ki
Bedankt voor uw aandacht!
[email protected]